Les documents indispensables pour l examen du dossier

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1 ASSISTANCE PUBLIQUE HÔPITAUX DE PARIS CENTRE REFERENT TROUBLES DU LANGAGE ET DES APPRENTISSAGES Service de Psychiatrie de l Enfant et de l Adolescent Professeur David COHEN G.H. PITIE-SALPETRIERE 47-83, Bd de l Hôpital PARIS CEDEX 13 RECUEIL D INFORMATIONS Les documents indispensables pour l examen du dossier Pour que le dossier soit examiné, il est indispensable de nous retourner ce Recueil d Informations accompagnés des documents suivants, par courrier simple (pas de lettre recommandée) : - un compte rendu médical du pédospychiatre ou neuropédiatre qui suit votre enfant dans le cadre de ses difficultés d apprentissage/langage, précisant le diagnostic posé, les prises en charge déjà mises en place, les difficultés rencontrées et les questions qui persistent. - Un courrier du médecin scolaire + équipe éducative spécifiant les difficultés scolaires persistantes malgré les aménagements mis en place (PAI PPS et autres) motivant la demande pour le Centre Référent. - un bilan orthophonique Langage Oral/Langage Ecrit récent (daté de moins d un an) standardisé, analysé comprenant différents tests comme : o pour la maternelle : NEEL, EVALO o pour la primaire : L2MA, L2MA2 o pour le collège/lycée : TLOCC/ VOL DU PC/ CHRONODICTEE - un bilan psychométrique (datant de 1 à 2 ans relatif à la demande) : o WPPSI o WISC IV (niveau primaire ou niveau collège) = Bilan à demander à la Psychologue Scolaire ou à la Conseillère d Orientation psychologue du collège. - Les bilans réalisés dans le cadre des difficultés d apprentissage de votre enfant (bilan psychomoteur, bilan ergothérapie, bilan orthoptique, audiogramme, électroencéphalogramme, imagerie ). - Bulletins scolaires (trois derniers). Le Recueil d Informations doit nous être retourné accompagnés des différents documents demandés, par courrier simple (pas de lettre recommandée). Celui-ci sera étudié dans un délai plus ou moins long en fonction de la liste d attente.

2 Votre enfant PHOTO Nom : Prénom : Date de naissance : Père Nom : Prénom : Profession : Adresse : Mère Nom : Prénom : Profession : Adresse : en journée : portable : en journée : portable: Quelles sont les principales difficultés présentées par votre enfant et les attentes relatives à votre démarche dans notre Centre?

3 Les différents acteurs impliqués (partie à remplir impérativement) Orthophonie Date(s) Date et nature du dernier bilan : Pédopsychiatre (en ville, CMP, CMPP) Psychologie Bilan(s) réalisé(s) : - WIPPSI : oui non Date : - WISC IV : oui non Date : Psychomotricité

4 Scolarité Parcours scolaire : - classe actuelle : - classe maintenue : - Aménagements scolaires mis en place : Nom/adresse/ tel. établissement scolaire actuel : oui non depuis quand : PAI Aide Personnalisée en classe (aide pédagogique, comportement d élève, psychologue scolaire) Aide personnalisée par le RASED Aide extérieures/soutien scolaire Nom de l interlocuteur : (direction médecin scolaire psychologue scolaire) - Saisie de la MDPH : oui non depuis quand : Quelle est l aide ou l accompagnement associé au PPS : Orthoptie O.R.L. Consultation Neuropédiatrique Date(s) et nature du (des) bilan(s) réalisé(s) :

5 AUTOQUESTIONNAIRE FAMILIAL POUR LE LANGAGE ET LES APPRENTISSAGES SCOLAIRES «La caractéristique clinique au niveau familial des troubles apprentissages» D abord merci pour votre collaboration. Actuellement dans le Service de Psychiatrie de l Enfant et de l Adolescent Pr. D. COHEN, une étude sur les troubles du langage oral et du langage écrit est en cours. Dans ce contexte de recherche, nous vous proposons de répondre au questionnaire suivant. 1 Votre langue maternelle Autres langues parlées couramment (entourez la réponse) : Français / Anglais / Espagnol / Portugais / Italien / Allemand / Arabe Autres : 2 Dans votre enfance, avez-vous passé une évaluation du langage? 3 Dans votre enfance, avez-vous été suivi en orthophonie? 4 Dans votre enfance, vos parents ou vos enseignants ont-ils fait par de difficultés à prononcer des mots/des phrases de façon intelligible? 5 Dans votre enfance, vos parents ou vos enseignants ont-ils remarqué ou vous ont-ils fait part de difficultés à exprimer verbalement vos besoins ou vos désirs? 6 Dans votre enfance, vos parents ou vos enseignants ont-ils indiqué que vous aviez du mal à produire des phrases correctes? 7 Dans votre enfance, vos parents ou vos enseignants ont-ils remarqué chez vous des difficultés à comprendre des consignes simples à la maison ou à l école (par ex. «ferme la porte», «ouvre la bouche»? 8 Dans votre enfance, vos parents ou vos enseignants ont-ils remarqué chez vous des difficultés à comprendre des consignes complexes à la maison ou à l école (par ex. les instructions d un jeu)? 9 A l école primaire, vos enseignants ont-ils fait part de difficultés de lecture? Quel type de difficultés? - Trop lent(e) : - Beaucoup d erreurs : - Difficultés à comprendre le texte lu : 10 A l école primaire, vos enseignants ont-ils fait par de difficultés d écriture? Quel type de difficultés? - Beaucoup d erreurs d orthographe : - Beaucoup d erreurs dans la construction des phrases : - Des lettres mal formées : - Des mots non intelligibles (par ex. CRBO à la place de CORBEAU) : 11 A l école primaire, vos enseignants ont-ils fait par de difficultés à compter ou à calculer? 12 A l école primaire, vos enseignants ont-ils fait part de difficultés en géométrie?

6 13 Dans votre enfance, avez-vous présenté un retard dans l acquisition de la marche? 14 Dans votre enfance, avez-vous présenté des difficultés à faire du vélo? 15 Dans votre enfance, avez-vous présenté des difficultés à utiliser des ciseaux, les ustensiles de cuisine, à faire vos lacets? 16 Dans votre enfance, est-ce que vos parents ou vos enseignants ont part de difficultés de langage et de motricité (maladroit, pas sportif)? 17 La lecture fait-elle partie de vos hobbies? Dans votre famille 1 Parmi vos frères/sœurs, quelqu un a-t-il présenté dans son enfance : - des difficultés à parler? - Des difficultés à l école (lecture/écriture/mathématique)? - Des difficultés de motricité (faire du vélo, faire du sport)? 2 Parmi vos frères/sœurs, est-ce que quelqu un a bénéficié d un suivi pour ses difficultés? Lequel(s) :. 3 Est-ce que vos parents ont présenté dans leur enfance : - Des difficultés à parler? - Des difficultés à l école (lecture/écriture/mathématique)? - Des difficultés dans la motricité (faire du vélo, faire du sport)? 4 Parmi les cousins/cousines de votre enfant, est-ce que quelqu un présente ou a présenté : - Des difficultés à parler? - Des difficultés à l école (lecture/écriture/mathématique)? - Des difficultés dans la motricité (faire du vélo, faire du sport)? Si vous le souhaitez, pourriez-vous nous indiquer quel(s) membre(s) aurai(ent) présenté des difficultés dans le langage et/ou dans les acquisitions scolaires?

7 Pendant votre parcours scolaire, avez-vous eu le sentiment d avoir des difficultés d apprentissage? Quel type de difficultés?

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