Plaies chroniques : Cas cliniques

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1 Plaies chroniques : Cas cliniques S. Robaday-Voisin (CH Dieppe) E. Fiaux (CHU Rouen) 5 ème Réunion régionale des référents en antibiothérapie des établissements de santé de Haute Normandie Le 19/06/2014

2 Mme A, 80 ans Antécédents HTA sous bithérapie Surcharge pondérale (95 kg) Diabète sous metformine Adressée aux urgences par son médecin traitant pour un ulcère du membre inferieur droit évoluant depuis plusieurs mois Depuis quelques jours, majoration de l écoulement, nauséabond Hospitalisation il y a 4 mois pour le même motif. Antibiothérapie par PRISTINAMYCINE Cliniquement Apyrétique Œdème du membre inferieur droit Dermite ocre Ulcère légèrement douloureux Pouls périphériques légèrement perçus Omedit 19 juin

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4 Mme A, 80 ans (2) Résultats biologiques aux urgences : Hb 10,2 g/l, VGM 87 Leuco 12 G/L, PNN 9 G/L Urée 6 mmol/l, créat 90 µmol/l Clairance de la créatinine MDRD 56 ml/min CRP 45mg/L Omedit 19 juin

5 Que faites vous aux urgences? A : je prélève la plaie à l aide d un écouvillon B : Je prélève 2 paires d hémocultures C : je l hospitalise en médecine ou en gériatrie D : je prévois un isolement «précaution standard» E : je prescrit son rappel antitétanique Omedit 19 juin

6 Que faites vous aux urgences? A : je prélève la plaie à l aide d un écouvillon B : Je prélève 2 paires d hémocultures C : je l hospitalise en médecine ou en gériatrie D : je prévois un isolement «précaution standard» E : je prescrit son rappel antitétanique Omedit 19 juin

7 Commentaires A : aucun intérêt aux prélèvements locaux B : aucune indication à réaliser des hémocultures car patiente apyrétique et pas de ttt ATB envisagé C et D: «extraction du milieu pathologique» FDR de SAMR plaie évoluant depuis plusieurs mois hospitalisation et ATB récents E : à vérifier mais sans urgence (rappel calendrier vaccinal 2014 DTP 25, 45, 65 puis tous les 10 ans ) Omedit 19 juin

8 Mme A, 80 ans (3) Culture de l écouvillon positive à : Staphylococcus aureus Streptocoque non groupable Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Antibiogramme en cours Omedit 19 juin

9 Comment la traitez vous? A : Amoxicilline 1gx3 IV comme une dermohypodermite aigüe B : Amox-acclavulanique2g x 3 IV car ulcère chronique et SA C : J élargie à Pipe-tazobactam(pour couvrir le pyo) D : j attends demain les résultats de l antibiogramme E : Fucidine pommade F: Soins locaux de détersion et réépidermisation Omedit 19 juin

10 Comment la traitez vous? A : Amoxicilline 1gx3 IV comme une dermohypodermite aigüe B : Amox-acclavulanique2g x 3 IV car ulcère chronique et SA C : J élargie à Pipe-tazobactam(pour couvrir le pyo) D : j attends demain les résultats de l antibiogramme E : Fucidine pommade F: Soins locaux de détersion et réépidermisation Omedit 19 juin

11 Commentaires Pas de traitement ATB Pas de signe d infection Les prélèvements ne guident pas les antibiothérapies Aucune indication à faire les prélèvements PEC multidisciplinaire : sociale, nutritionnelle, angiologique +/- vasculaire, diabétologique Soins locaux Bande de contention Omedit 19 juin

12 Mécanicien libéral ATCD : Mr B, 45ans HTA sous bithérapie Surcharge pondérale (1m80 pour 110kg; IMC 34) Diabétique type 2 sous Janumet Neuropathie et rétinopathie Suivi «aléatoire», refuse l insuline à cause de son activité professionnelle Plaie de la plante du pied évoluant depuis 6 mois Omedit 19 juin

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14 Que faites-vous? A : Prélèvement bactériologique à l écouvillon B : Prélèvement aspiration à l aiguille fine C : ATB amox-ac clavulanique D : j appelle mon chirurgien orthopédiste préféré E : je lui commande une Barrouk «super style» Omedit 19 juin

15 Que faites-vous? A : Prélèvement bactériologique à l écouvillon B : Prélèvement aspiration à l aiguille fine C : ATB amox-ac clavulanique D : j appelle mon chirurgien orthopédiste préféré E : je lui commande une Barrouk «super style» Omedit 19 juin

16 Commentaires Mal perforant plantaire sans contact osseux, sans inflammation, cellulite ou signes généraux CAT étiologique PAS de prélèvement bactériologique Radiographies standard Bilan vasculaire (IPS, EDAMI, TcPO2) Bilan podologique ++++ CAT thérapeutique Mise en décharge++++ Soins locaux Vérification VAT PEC diabète PAS DE TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE +++ Omedit 19 juin

17 Mr B, à 3 mois Non respect de la décharge Ecoulement de pus Lymphangite Fébricule 37 8C Omedit 19 juin

18 Que proposez vous? A : Hospitalisation en service de médecine B : Prélèvements C : Augmentin +/-aminosides D : Augmentin + ciflox E : Insuline rapide à la SAP Omedit 19 juin

19 Que proposez vous? A : Hospitalisation en service de médecine B : Prélèvements C : Augmentin +/-aminosides D : Augmentin + ciflox E : Insuline rapide à la SAP Omedit 19 juin

20 IDSA Guidelines CID 2012 : 54(12): Omedit 19 juin

21 ATB=0 Prise en charge du pied diabétique infecté. MMI 37 (2007)

22 Prise en charge du pied diabétique infecté. MMI 37 (2007)

23 Quand débuter les ATBen urgence? Grade 2 si plaie infectée et ischémie vasculaire Guidé par les résultats des prélèvements Sévérité Grade 3 Grade 4 (sepsis) après les prélèvements probabiliste IV L ostéite n est pas une urgence si absence de signe de sévérité Omedit 19 juin

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25 Pathogénicitéde bactéries isolées dans les prélèvements? Omedit 19 juin

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27 Prise en charge du pied diabétique infecté. MMI Omedit 19 juin

28 Durée du traitement ATB? 5 jours 10 à 21 jours 1 mois 3 mois Jusqu à cicatrisation de la plaie? Omedit 19 juin

29 Durée du traitement ATB? 5 jours 10 à 21 jours comme pour une dermo-hypodermite aigüe 1 mois 3 mois Jusqu à cicatrisation de la plaie? Omedit 19 juin

30 Quand prélever? Si décision de traitement antibiotique Traitement probabiliste Réévaluation 48-72h Favorable Antibiothérapie initiale poursuivie Désescalade si molécule à large spectre si possible en fonction des pathogènes retrouvés Si défavorable Vérifier l adéquation entre prélèvements et antibiothérapie Omedit 19 juin

31 A l écouvillon : NON Rendement médiocre Fiabilité faible Comment prélever? Au cathlon souple ± instillation de NaCl Place discutée Après désinfection locale des berges et de la plaie En profondeur si possible Interprétation prudente des résultats IDSA Guidelines CID 2012 : 54(12): Omedit 19 juin

32 En pratique Ne traiter que les situations qui l imposent ATB Spectre étroit (pristinamycine, amox-ac clav) Préserver les FQ, ac fucidique, clindamycine et rifampicine pour plus tard. Posologies correctes Grade 3 et 4 avis vasculaire+++ Omedit 19 juin

33 Indication à une chirurgie urgente Gaz dans les tissus profonds Abcès Fasciite nécrosante Radiographies L ostéite et la nécrose tissulaire ne sont pas des urgences!!!! Omedit 19 juin

34 Mr B, PDVpendant 6 mois Omedit 19 juin

35 Que faites-vous? A: rien le cas est désespéré B : Vous faites un prélèvement en consultation à l aide d un cathlon C : Vous appelez votre chirurgien préféré pour faire des prélèvements osseux D : Vous appelez le chirurgien : tttradical par amputation Vous débutez rapidement une antibiothérapie large spectre IV Omedit 19 juin

36 Que faites-vous? A: rien le cas est désespéré B : Vous faites un prélèvement en consultation à l aide d un cathlon C : Vous appelez votre chirurgien préféré pour faire des prélèvements osseux D : Vous appelez le chirurgien : tttradical par amputation Vous débutez rapidement une antibiothérapie large spectre IV Omedit 19 juin

37 Modalité de prélèvements Biopsie osseuse transcutanée en passant en zone saine +++ Au moins 5 prélèvements 1 tube/prélèvement Après fenêtre thérapeutique : Rifampicine >14-21 j Autres ATB à pénétration osseuse en moyenne >14j Omedit 19 juin

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39 Corrélation prélèvement profond/superficiel % des cas où la(les) bactérie(s) des PP est(sont) identifiée(s) dans les PS D après Sapico 1984, Lavery 1995, Slater 2004, Kessler 2006, Senneville 2006 Omedit 19 juin

40 Biopsie osseuse Situations les + appropriées : Certitude diagnostique avant chirurgie d amputation Culture sur prélèvements superficiels retrouvant des pathogènes MR Evolution défavorable sous ATB empirique Implantation de matériel orthopédique envisagé IDSA Guidelines CID 2012 : 54(12): Omedit 19 juin

41 Antibiothérapie et ostéite Aucune urgence SAUF signe systémique Après prélèvements osseux ATB : Bonne pénétration osseuse Adaptée aux résultats microbiologiques et à l antibiogramme Relai rapide per os sauf si signes de sévérité L amputation d une infection contrôlée par ATBn est pas une urgence L antibiothérapie doit être associée à un traitement chirurgical de débridement de la plaie Omedit 19 juin

42 SAMS : IV :(Cl)oxacilline ±gentamicine PO : Rifampicine ± FQ/cotrimoxazole/clinda SAMR : IV : Vanco/Dapto Antibiothérapie PO : Idem/Linézolide Strepto: IV : Amoxicilline ±gentamicine PO : Amox+ rifampicine/idem SAMS Entérobactéries : IV : C3G PO : FQ monothérapie Omedit 19 juin

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44 TakeHome Messages Ne prélever que si on traite Ne prélever qu en zone saine Ne traiter que si signe d infection locale ou systémique PEC multidisciplinaire Omedit 19 juin