CHIRURGIE DE L AVANT BRAS ET DE LA MAIN CHOIX DE LA TECHNIQUE D ANESTHESIE ET D ANALGESIE DIU ALR 2009/10

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1 CHIRURGIE DE L AVANT BRAS ET DE LA MAIN CHOIX DE LA TECHNIQUE D ANESTHESIE ET D ANALGESIE Alphonse PULCINI CHU NICE

2 PLAN Eléments du choix - Urgence ou réglée (ambu) - Type de chirurgie - Garrot - Cathéter Synthèse -Les techniques Cas Cliniques Conclusions

3 Préalable Bras mobilisable Douleur URGENCE - examen neurologique - coagulation - douleur - garrot - impossible pas de bloc Axillaire/Huméral - possible toutes techniques - stimulation douce ou bloc radial premier - échographie Lésions complexes Lésion simple Anesthésiques locaux - cathéter d emblée - bloc tronculaire ou terminal - longue durée et adjuvants

4 ACTE REGLE Zone opératoire - De l avant bras jusqu aux doigts - Garrot Repérage Analgésie post op l Ambulatoire - Neurostimulation - Echographie - Bloc long avec adjuvant - Cathéter périnerveux - Blocs tronculaires - ALx de durée courte - Analgésie de sortie (bloc sensitif?) - Cathéter à domicile

5 ANATOMIE nerf interosseux postérieur (radial) ++ Innervation articulaire du poignet: Innervation dorsale de la main variable Branche palmaire du médian

6 ANATOMIE Moore Branche ulnaire dorsale Variétés d Innervation de la main

7 TYPE DE CHIRURGIE exemple bloc proximal bloc distal analgésie PO Tégumentaire tumeur/nerf Vasculaire FAV Osseuse fracture Articulaire rhizarthrose Complexe écrasement

8 INDICATION D UN GARROT Anesthésie des territoires concernés: Radial Musculocutané Garrot sans anesthésie? 5-10 minutes Garrot premier en urgence: bloc proximal infra claviculaire ou axillaire CATHETER Cathéter proximal - patient hyperalgique - urgence, écrasement avant bras et main - Analgésie post opératoire Cathéter distal - Chirurgie de la main Anesthésie par le cathéter

9 QUELLE TECHNIQUE Recherche de contre-indication ALR selon recommandations (VVP, monitorage..) Apport de l échographie Recherche de déficit et le consigner avant ALR Possibilité de rattrapage +++ Médian Radial MC Ulnaire CMB

10 EXCLUSIVEMENT SOUS CLAVICULAIRE 1- TRONCULAIRE QUELLE TECHNIQUE Bloc infra claviculaire (IC) et cathéter 2- BRANCHE TERMINALE DU PB Bloc axillaire (AX) et cathéter Bloc huméral (BH ) Blocs au coude ALRIV?? Bocs au poignet et/ou main si possible

11 CAS CLINIQUES PATHOLOGIE OSSEUSE (Tendineuse) Chirurgie du poignet, des os de l avant bras Fracture du scaphoïde, os du carpe Fracture du métacarpien, tendons, entorses PATHOLOGIE DES PARTIES MOLLES Traumatisme de l avant bras Tumeurs Chirurgie de lambeaux Ecrasement de la main Amputation de doigts ou de la main Panaris et phlegmon des gaines Canal carpien Dupuytren Sympathectomie et chirurgie vasculaire Chirurgie nerveuse

12 CHIRURGIE AVANT BRAS Exemple : «bras portière» Impératifs opératoires Patient non à jeun Acte de 60 à 180 min. Toujours sous garrot Impératifs anesthésiques Territoire Médian, Radial, Ulnaire MCutané et CM bras Prémédication IV Anesthésiques locaux d action longue Analgésie post opératoire Cathéter axillaire Infra Claviculaire (membre sup non mobilisable)

13 CHIRURGIE AVANT BRAS Procédure Cathéter Axillaire ou Infraclaviculaire (Médian) - Echographie Analgésie continue: 8 10 ml/h Naropeine 0,2% et bolus Bloc axillaire Infraclaviculaire-Huméral Stimulation Echographie Mélange AL longue durée CHOIX Cathéter AX puis BH avec Mépi/Naro et clonidine Pompe Naro 0,2% 8 ml/h et bolus 4 ml et AG confort?

14 CHIRURGIE DU POIGNET Fractures Arthroscopie Poignet rhumatoïde Transpositions tendineuses - Impératifs opératoires Patient souvent âgé Jeune? Acte de min. à 2 heures Souvent sous garrot Impératifs anesthésiques R M U Mc Cmab Région articulation de carrefour ( 5 nerfs) Neurostimulation parfois difficile douleur au poignet et plâtre techniques avec moins de stimulations Stimulations faibles (1 ma) Bloc sous échographie Prémédication ( Midazolam 5 mg p.o. ou 1à 2 mg IV ) Anesthésiques locaux d action rapide ++ et/ou de durée longue R Post.

15 CHIRURGIE DU POIGNET BLOC AXILLAIRE Stimulation 3 nerfs * Médian ( 15 ml) * Radial ( 15 ml ) * MCutané ( 6 ml ) Echographie * CM Bras si garrot ( 4 ml ) Injection radiale première Médian-Ulnaire Musculocutané BLOC HUMÉRAL Stimulation et/ou échographie * Médian, Radial, Ulnaire ( 10 ml) * MCutané ( 6 ml) * CM Bras infiltration ( 4 ml ) (complément coude) ANALGESIE PAR CATHETER AXILLAIRE Chirurgie du poignet rhumatoïde Procédure

16 CHIRURGIE DU POIGNET Procédure Recherche et blocage premier du radial si fracture confort de la poursuite de la technique CHOIX Bloc huméral à faible stimulation ( 0,9 ) Mépivacaïne / clonidine Bloc Axillaire sous échographie et stimulation ALRIV??

17 CHIRURGIE DU SCAPHOIDE Analgésie post opératoire Cathéter axillaire Cathéter radial au coude Impératifs opératoires Patient jeune à jeun Acte de 30 à 90 min. Toujours sous garrot Impératifs anesthésiques Territoire Médian, Radial et MCutané Ulnaire ( moteur pouce ) Neurostimulation avec faible amplitude Echographie Prémédication Anesthésiques locaux d action longue

18 1- Cathéter CHIRURGIE DU SCAPHOIDE Procédure Axillaire sur le Radial ou Radial au coude 2- Technique Bloc axillaire ou Bloc huméral Stimulations et/ou Echographie Anesthésiques locaux de longue durée avec adjuvant CHOIX Cathéter Axillaire puis Bloc huméral (Mépi/Rop / Clon.)

19 CHIRURGIE PALMAIRE METACARPES Canal carpien Dupuytren 5ème Ulnaire seul Impératifs opératoires Acte de 10 à 40 min. Toujours sous garrot Impératifs anesthésiques Territoires D1 - Radial, Médian et MCutané D2- D3 - D4 - Médian, Radial, Ulnaire D5 - Ulnaire seul Souvent plusieurs métacarpiens Prémédication Anesthésiques locaux d action courte ou moyenne

20 CHIRURGIE PALMAIRE ET DES METACARPES Procédure Bloc axillaire ou Bloc huméral Stimulations et/ou Echographie Si 5 doigt : Bloc ulnaire au coude 8 ml Canal carpien Bloc médian et ulnaire Au coude sous échographie CHOIX Bloc huméral ou axillaire Blocs au coude + CMB (D5 ) ALRIV??

21 CHIRURGIE DES METACARPES BLOCS AU COUDE - Neurostimulation Procédure - Echographie Pour la chirurgie de la main Ulnaire Radial Médian - Simples et efficaces -6 à 8 ml par nerf Très bonne alternative +++

22 CHIRURGIE DES METACARPES BLOCS AU COUDE ECHOGRAPHIE Procédure 2-A. brachiale 3-V. brachiales 4-V. basilique 6-A.Ulnaire sup. Eisenberg 5- Médian 7- Ulnaire

23 CHIRURGIE DES METACARPES Bloc à l avant bras ECHOGRAPHIE Procédure

24 ECRASEMENT DE LA MAIN Impératifs opératoires Patient jeune non à jeun Acte de 60 à 240 min. Toujours sous garrot Impératifs anesthésiques Tous les territoires Prémédication IV Anesthésiques locaux d action longue AG de confort Analgésie post opératoire Cathéter axillaire ou Infra Claviculaire

25 ECRASEMENT DE LA MAIN Cathéter premier Infraclaviculaire sur Médian ou Radial Analgésie continue avec pompe: 8 10 ml/h Naropeine 0,2% et bolus 4 ml Bloc axillaire et Bloc Huméral à éviter ( mobilisation très douloureuse) Bloc infra claviculaire stimulations echographie injection postérieure Mélange AL longue durée CHOIX Cathéter et bloc IC- Mépi/Naro et clonidine Pompe Naro 0,2% 8 ml/h bolus 4 ml

26 CHIRURGIE DOIGTS/MAIN Impératifs opératoires Patient jeune non à jeun Acte de 120 à 300 min. Parfois garrot Temps de préparation du doigt amputé hors champ Impératifs anesthésiques EX: Réimplantation Tous les territoires Prémédication IV Anesthésiques locaux d action longue Eviter Adrénaline AG de confort? Analgésie post opératoire et vaso dilatation ++ Cathéter axillaire ou infraclaviculaire

27 CHIRURGIE DOIGTS/MAIN 2 Cathéter sur le median Axillaire ou infraclaviculaire Analgésie : 8 10 ml/h Naropeine 0,2% + bolus 4 ml Bloc axillaire infraclaviculaire- huméral Stimulation et/ou echographie Mélange anesthésiques locaux de longue durée ( Ropivacaïne + Clonidine ) CHOIX ALRIV?? Cathéter AX et BH - Mépi/Naro et clonidine Pompe Naro 0,2% 8 ml/h et bolus 4 ml

28 PANARIS PHLEGMON DES GAINES Impératifs opératoires Patient non à jeun Acte de 30 à 120 min. Toujours garrot Impératifs anesthésiques Tous les territoires Prémédication IV Anesthésiques locaux d action rapide et longue Diffusion et installation de l anesthésie «ralentie» Diabète fréquent Clonidine +++ Pas d indication de Cathéter +++

29 PANARIS PHLEGMON DES GAINES 2 Examen clinique en présence du chirurgien Bloc axillaire et Bloc Huméral contre indiqués si inflammation de la zone Bloc infra claviculaire stimulations parfois difficile échographie souhaitable Mélange AL d action rapide et de durée longue (Lidocaïne/ Ropivacaïne + Clonidine )

30 CHIRURGIE DISTALE DIGITALE Nerf collatéral Tendon Fracture phalange Tumeurs Chirurgie unguéale Toutes techniques avec garrot Acte à minima en ambulatoire Blocs au poignet Bloc digital ALRIV À éviter

31 CHIRURGIE DE L AVANT BRAS ET DE LA MAIN: CHOIX D UNE TECHNIQUE D ALR Astuces et recommandations : Choix du site : possibilité de complément Chirurgie avant bras: début musculocutané Chirurgie poignet: début radial Position garrot, atteinte coude : infiltration circonflexe,hyrtl Pathologie infectieuse = danger Traumatisme = si déficit : le consigner avant procédure

32 NON Bloc/KT Infraclaviculaire CONCLUSION BRAS Mobilisable OUI Bloc/KT axillaire - BH (KT coude) Complément coude Complément coude Complément poignet Complément poignet OPERABILITE BENEFICE/RISQUE