MEDICAL DEPARTEMENTAL DE L ISERE FONCTION PUBLIQUE TERRITORIALE

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1 MEDICAL DEPARTEMENTAL DE L ISERE FONCTION PUBLIQUE TERRITORIALE INFORMATIONS : Ce frmulaire cmprend 7 pages : Les pages 1, 2 et 6 cncernent tus les agents La page 3 les fnctinnaires affiliés au régime spécial (CNRACL) La page 4 les fnctinnaires affiliés au régime général (IRCANTEC) La page 5 les agents nn titulaires La page 7 cncerne les CLM d ffice et les reclassements

2 1 COMITE MEDICAL DEPARTEMENTAL DE L ISERE FONCTION PUBLIQUE TERRITORIALE Nm et prénm de l agent : Frmulaire de saisine IDENTIFICATION DE LA COLLECTIVITÉ Cllectivité : Adresse : Persnne chargée du suivi du dssier : Nm : Téléphne : Adresse mail : Nm du médecin de préventin chargé du suivi médical de l'agent cncerné : Nm du médecin traitant (si indiqué) : Fait le, A Signature de l'autrité territriale et cachet de la cllectivité u de l établissement PIÈCES À JOINDRE À LA DEMANDE Lettre de l'agent, précisant la nature du cngé demandé, adressée à l'autrité territriale. Certificat médical du médecin traitant spécifiant que l'agent est susceptible de bénéficier du cngé demandé. Résumé des bservatins du médecin traitant et les pièces justificatives adressés sus pli cnfidentiel fermé à la cllectivité (le cas échéant). Cpie de l attributin d une pensin d invalidité par la CPAM (agent affilié au régime général de sécurité sciale), le cas échéant. Fiche de pste de l'agent Avis du médecin de préventin (réintégratin à temps partiel et à temps plein, reclassement, aptitude u inaptitude physique)

3 I - IDENTIFICATION DE L'AGENT CONCERNÉ Madame Mnsieur 2 Nm : Prénm Nm patrnymique : Date et lieu de naissance : le à Adresse : Téléphne : II - SITUATION ADMINISTRATIVE Cllectivité : Grade : Affectatin : Fnctins actuelles exercées par l'agent : Stagiaire Titulaire CNRACL Titulaire IRCANTEC Nn titulaire (ccher la case crrespndante) Date d embauche : Date de titularisatin : Temps cmplet Temps nn cmplet heures minutes (empli créé pur une durée inférieure au temps cmplet) Temps partiel.% (empli créé à temps cmplet, l'agent a été autrisé à travailler à temps partiel) Autres emplyeurs : Nmbre d'heures : (y cmpris dans le privé). Fnctins : III - EXPOSÉ DES CIRCONSTANCES QUI CONDUISENT À LA SAISINE - QUESTIONS PRÉCISES SUR LESQUELLES LA COLLECTIVITÉ SOUHAITE OBTENIR UN AVIS :

4 IV - TYPE DE CONGÉ MALADIE DEMANDÉ 3 : LA DEMANDE DE RENOUVELLEMENT DOIT ÊTRE FAITE AU MOINS 2 MOIS AVANT L'EXPIRATION DU CONGÉ DÉJÀ ATTRIBUÉ POUR INFORMATION, LA DECISION DU COMITÉ MÉDICAL EST A TRANSMETTRE PAR LA COLLECTIVITE OU L'ETABLISSEMENT PUBLIC, A L'AGENT ET AU SECRETARIAT DU SERVICE DE MEDECINE PREVENTIVE. 1 FONCTIONNAIRES AFFILIES AU REGIME SPECIAL (CNRACL) A COMPTER DU Cngé de MALADIE ORDINAIRE...././. prlngatin au terme d une péride de 6 mis cnsécutifs (date d arrêt cntinu) Cngé de LONGUE MALADIE u Cngé de LONGUE DUREE sur demande de l agent u d ffice... ctri u renuvellement...././ Au terme de la première année de cngé de lngue maladie, et lrsque la pathlgie uvre drit au cngé de lngue durée, le cngé de lngue maladie est requalifié en cngé de lngue durée. Tutefis, sur demande (écrite) de l intéressé, le fnctinnaire peut être maintenu en cngé de lngue maladie. TEMPS PARTIEL THERAPEUTIQUE ctri././ renuvellement...././ DISPONIBILITE D OFFICE POUR MALADIE à l expiratin des drits statutaires à cngé de maladie ctri././ renuvellement...././ REINTEGRATION après 12 mis cnsécutifs de cngé de maladie rdinaire,...././ à l issue d un cngé de lngue maladie, lngue durée, grave maladie...././ RECLASSEMENT POUR INAPTITUDE PHYSIQUE...././ inaptitude aux fnctins... aptitude à d autres fnctins... (vir pièces page 7) APTITUDE OU INAPTITUDE PHYSIQUE TOTALE ET DEFINITIVE à l expiratin des drits statutaires à cngé de maladie aux fnctins de...././ à tutes fnctins...././ OBSERVATIONS :

5 2 FONCTIONNAIRES AFFILIES AU REGIME GENERAL (IRCANTEC) 4 A COMPTER DU Cngé de MALADIE ORDINAIRE... prlngatin au terme d une péride de 6 mis cnsécutifs././. (date d arrêt cntinu) Cngé de GRAVE MALADIE... d ffice...././ sur demande de l agent...././ ctri... renuvellement... TEMPS PARTIEL THERAPEUTIQUE ctri././ renuvellement...././ (jindre l accrd du médecin cnseil de la CPAM) DISPONIBILITE D OFFICE POUR MALADIE à l expiratin des drits statutaires à cngé de maladie ctri././ renuvellement...././ REINTEGRATION après 12 mis cnsécutifs de cngé de maladie rdinaire,...././ à l issue d un cngé de grave maladie...././ RECLASSEMENT POUR INAPTITUDE PHYSIQUE... inaptitude aux fnctins... aptitude à d autres fnctins... (vir pièces page 7)././ APTITUDE OU INAPTITUDE PHYSIQUE TOTALE ET DEFINITIVE aux fnctins de...././ à tutes fnctins...././ OBSERVATIONS :

6 5 3 AGENTS NON TITULAIRES A COMPTER DU Cngé de GRAVE MALADIE... ctri renuvellement...././. REINTEGRATION... à l issue d un cngé de grave maladie././ APTITUDE OU INAPTITUDE PHYSIQUE TOTALE ET DEFINITIVE... Le décret relatif aux nn titulaires n impse pas la saisine du cmité Médical. Dans ce cas, la cllectivité peut alrs demander sit l avis du cmité médical, sit du médecin agréé././

7 V RELEVE DES CONGES POUR RAISON DE SANTE DEJA OBTENUS 6 TYPE DE CONGES Cngés de MALADIE ORDINAIRE btenus Péride de référence des cngés de maladie rdinaire déjà btenus : cngé sur les duze derniers mis pur leur durée effective Cngés de LONGUE MALADIE btenus Cngés de LONGUE DUREE btenus TEMPS PARTIEL THERAPEUTIQUE btenu DISPONIBILITE D OFFICE POUR MALADIE btenue Cngés de GRAVE MALADIE btenus Dernier avis du cmité médical DATES

8 CAS PARTICULIERS CONGE DE LONGUE MALADIE D OFFICE u CONGE DE LONGUE DUREE D OFFICE Le cngé de lngue maladie u le cngé de lngue durée d ffice est attribué à l initiative de la cllectivité qui déclenche elle-même la prcédure. La mise en cngé d ffice est une mesure prise pur assurer le bn fnctinnement du service que le cmprtement d un fnctinnaire, en raisn de sn état de santé, peut cmprmettre. Elle dit dnc être limitée aux situatins d urgence et appliquée dans le respect des libertés individuelles et en tenant cmpte du danger que représente pur un malade le fait de prendre brutalement cnscience de la gravité de sn état. Dans ce cas, viennent s ajuter aux pièces demandées sur la première page du frmulaire de saisine, les dcuments suivants : Un rapprt du supérieur hiérarchique justifiant que l état de santé de l agent présente un danger pur le service. Un rapprt du médecin de préventin. RECLASSEMENT PROFESSIONNEL (aptitude à d autres fnctins) En plus des pièces demandées sur la première page du frmulaire, la cllectivité dit furnir : Un currier de l agent sllicitant sn reclassement prfessinnel. La fiche de pste avec le descriptif des tâches actuelles exercées par l agent. La fiche de pste prpsée pur le nuvel empli avec le descriptif des tâches envisagées. Le rapprt du médecin de préventin.