Demande d équipement de sport pour les jeunes athlètes

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1 Le fonds SportJeunesse Demande d équipement de sport pour les jeunes athlètes Administered by Corporate Sponsor

2 Demande d équipement du fonds SportJeunesse pour les jeunes athlètes Le fonds SportJeunesse est une œuvre de bienfaisance nationale qui a été créée afin d aider les jeunes venant d un milieu défavorisé à participer à des activités sportives où ils peuvent acquérir des aptitudes à la vie quotidienne telles que l esprit sportif, les qualités de chef et la capacité de travailler en équipe. La quantité et le type d équipement recueilli sont limités. Veuillez examiner attentivement vos besoins avant de soumettre votre demande. Veuillez noter que l approbation de votre demande dépendra de la disponibilité de l équipement. Le fait d être admissible ne garantit pas automatiquement l octroi de l équipement. Veuillez lire attentivement les critères d admissibilité ci-dessous avant de remplir votre demande. Critères d admissibilité A) Le programme d équipement de sport pour les jeunes athlètes vise à aider les jeunes qui ne pourraient pas pratiquer un sport sans l appui de SportJeunesse; l équipement est attribué en fonction de sa disponibilité et selon le principe du premier arrivé, premier servi. B) SportJeunesse aide des enfants de 5 à 18 ans, et donne la préférence à ceux qui essaient un sport pour la première fois. C) Les programmes de sport doivent être coordonnés par des organismes reconnus par Sport Manitoba. D) L équipement ne peut servir que dans le cadre d activités sportives structurées dirigées par un entraîneur qualifié. E) SportJeunesse communiquera avec le bénéficiaire pour qu il vienne chercher son équipement. Le bénéficiaire est responsable du transport ou du coût d expédition de l équipement de l entrepôt à sa destination. F) L équipement a déjà servi et sera distribué tel quel. G) Vous devez joindre à votre demande une copie de l Avis de cotisation de l Agence du revenu du Canada, ainsi que l indique l étape 1 de la présente demande. Votre demande ne sera pas traitée si vous n avez pas inclus cette formule. Pour obtenir une copie de votre Avis de cotisation le plus récent, communiquez avec le bureau de l Agence du revenu du Canada au H) Le cas échéant, veuillez joindre à votre demande une preuve de votre statut de parent nourricier ou de bénéficiaire d aide sociale. DATE LIMITE : S.O. Le fonds SportJeunesse traitera les demandes d équipement au fur et à mesure de leur réception - (sous réserve de la disponibilité de l équipement). OÙ DOIS-JE ENVOYER CETTE FORMULE? Sport Manitoba région du Centre 225, rue Wardrop, Morden (Manitoba) R6M 1N4; tél. : ; téléc. : Sport Manitoba région de l Est C. P. 50, 20, 1 re Rue, Beausejour (Manitoba) R0E 0C0; tél. : ; téléc. : Sport Manitoba région d Entre-les-Lacs C. P. 1519, 62, 2 e Avenue, Gimli (Manitoba) R0C 1B0; tél. : ; téléc. : Sport Manitoba région du Nord C. P. 21, 59, rue Elizabeth, Thompson (Manitoba) R8N 1X4; tél. : ; téléc. : Sport Manitoba région des Parcs 27, 2 e Avenue S.-O., Dauphin (Manitoba) R7N 3E5; tél. : ; téléc. : Sport Manitoba région de l Ouest 340, 9 e Rue, bureau 146, Brandon (Manitoba) R7A 6C2; tél. : ; téléc. : Sport Manitoba région de Winnipeg 145, Avenue Pacific, Winnipeg (Manitoba) R3B 2Z6; tél. : ; téléc. : VOUS AVEZ DES QUESTIONS? Communiquez avec le personnel de SportJeunesse par téléphone (sans frais) au Les demandes incomplètes ne seront pas examinées.

3 Demande d équipement du fonds SportJeunesse pour jeunes athlètes ÉTAPE 1 RENSEIGNEMENTS SUR L ENFANT Nom de famille de l enfant : Prénom : Adresse : Ville : Code postal : [ ] Masculin [ ] Féminin Date de naissance : année mois jour Nombre d enfants dans la famille : L enfant a-t-il reçu de l équipement de sport du fonds SportJeunesse par le passé? [ ] Oui [ ] Non Sport auquel participera l enfant : Nombre d années de participation à ce sport : Organisme de sport : Renseignements généraux Taille : Poids : Taille de chemise : Taille de veston : Entrejambe : Pointure de chaussure : Âge : J autorise le personnel de SportJeunesse et de l organisme de sport à discuter de l état de ma demande. Signature : Date : ÉTAPE 2 RENSEIGNEMENTS SUR LE PARENT / PARRAIN / TUTEUR Le parent / tuteur / parrain agira en tant que personne-ressource pour l enfant et recevra toute la correspondance. Nom de famille : Prénom : Adresse (si elle diffère de l adresse de l enfant) : Code postal : Téléphone (maison) : Téléphone (travail) : Cellulaire : Courriel : Télécopieur : Lien avec l enfant (p. ex. parent, parrain, tuteur ou autre) : Cocher une réponse : Famille monoparentale [ ] Parents mariés [ ] Union de fait [ ] VEUILLEZ INCLURE LE REVENU DE VOTRE PARTENAIRE DANS LE CALCUL DU REVENU ANNUEL TOTAL DE VOTRE MÉNAGE. L un des cas suivants s applique-t-il à votre famille? [ ] Bénéficiaire d aide sociale [ ] Famille d accueil SI OUI, UNE PREUVE DOIT ACCOMPAGNER VOTRE DEMANDE (CONSULTEZ LE PARAGRAPHE «H» DE LA POLITIQUE DE FINANCEMENT) Veuillez cocher la case qui représente le mieux le revenu annuel total de votre ménage, y compris tout soutien supplémentaire (p. ex. revenu du conjoint ou du conjoint de fait, pension alimentaire pour enfants, etc.). [ ] Moins de $/année [ ] $ à $/année [ ] $ à $/année [ ] Plus $/année UNE ATTESTATION DE REVENU DOIT ACCOMPAGNER LA DEMANDE (CONSULTEZ LE PARAGRAPHE «G» DE LA POLITIQUE DE FINANCEMENT)

4 Hockey / Ringuette / Hockey en ligne (Encercler le sport en question) Casques Junior Petit Moyen Grand Senior Petit Moyen Grand Épaulières Junior Petit Moyen Grand Senior Petit Moyen Grand Coudières Junior Petit Moyen Grand Senior Petit Moyen Grand Culottes Junior Petit Moyen Grand Senior Petit Moyen Grand Jambières Junior (N bre de pouces) Senior (N bre de pouces) Patins Pointure (Normalement, une pointure plus petite que vos chaussures de course) Bâton Gauche Droite (Si possible, essayez l équipement d une autre personne pour déterminer les tailles appropriées) Soccer Chaussures (Même pointure que vos chaussures de course) Protège-tibias Junior Petit Moyen Grand Senior Petit Moyen Grand Shorts Junior Petit Moyen Grand Senior Petit Moyen Grand Maillots Junior Petit Moyen Grand Senior Petit Moyen Grand Ski de fond Taille des skis Pointure des bottes Taille des bâtons de ski Longueur (Même pointure que vos chaussures de course) Longueur Hockey en ligne Patins Pointure (Normalement, une pointure plus petite que vos chaussures de course) Coudières Junior Petit Moyen Grand Senior Petit Moyen Grand Casques (bicycl.) Junior Petit Moyen Grand Senior Petit Moyen Grand Genouillères Junior Petit Moyen Grand Senior Petit Moyen Grand Protège-mains Junior Petit Moyen Grand Senior Petit Moyen Grand Golf Chaussures (Même pointure que vos chaussures de course) Bâtons de golf Gauche Droite Bois n o Autre Fers cocheur de sable

5 Baseball / balle molle Bâtons Junior (N bre de pouces) Senior (N bre de pouces) Casques Junior Petit Moyen Grand Senior Petit Moyen Grand Chaussures à crampons (Même pointure que vos chaussures de course) Équipement de receveur Jambières Junior (N bre de pouces) Senior (N bre de pouces) Masques Junior Petit Moyen Grand Senior Petit Moyen Grand Plastrons Junior Petit Moyen Grand Senior Petit Moyen Grand AUTRE ÉQUIPEMENT DE SPORT Veuillez énumérer tous les articles requis. L équipement ne sera pas distribué s il ne figure pas sur la liste ci-dessous. Soyez le plus exact possible lorsque vous indiquez les tailles. Réservé à l administration Sport Manitoba Nom : Région : Signature : Date : Vous avez des questions? Communiquez avec le personnel de SportJeunesse, sans frais au

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