DÉCLARATION DE MALADIE PROFESSIONNELLE Notice d utilisation à détacher

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1 ACCIDENTS DU TRAVAIL ET S PROFESSIONNELLES DÉCLARATION DE PROFESSIONNELLE Notice d utilisation à détacher Madame, Monsieur, Vous êtes chef d exploitation ou d entreprise, conjoint, aide familial, associé d exploitation, enfant de 14 ans* et plus ou cotisant solidaire, et votre médecin vient de constater une altération de votre état de santé due selon lui à l activité que vous exercez ou avez exercé dans l exploitation ou dans l entreprise. Vous (ou votre représentant légal si vous êtes mineur) devez remplir très lisiblement le formulaire à l aide des indications suivantes : *enfant à charge de 14 à 20 ans. Cette limite d âge peut être reportée à 21 ans lorsque la poursuite d études a été interrompue pour cause de maladie. IMPORTANT Afin que votre situation puisse être examinée par l organisme gestionnaire de l assurance accidents du travail des non-salariés agricoles (la MSA ou le groupement d assureurs) auquel vous êtes affilié, il est nécessaire que vous (ou votre représentant légal, si vous êtes mineur), lui adressiez le plus rapidement possible les trois premiers volets de ce formulaire, au plus tard dans le délai de QUINZE JOURS à compter de la constatation médicale de la maladie. Veuillez conserver le dernier volet du document. Veuillez signaler au médecin constatant la maladie professionnelle qu il doit adresser le certificat médical initial et la première feuille de soins à votre organisme gestionnaire de l assurance accidents du travail des non-salariés agricoles (la MSA ou le groupement d assureurs) auquel vous êtes affilié. Si la date de première constatation médicale de la maladie est antérieure à la date du certificat médical initial transmis par le médecin à l organisme gestionnaire, veuillez joindre également les documents liés à cette première constatation (certificat médical, radios, examens,...). Pour pouvoir bénéficier de la dispense d avance des frais de soins, vous devez présenter aux professionnels de santé ou à l établissement de soins une feuille d accident du travail et de maladie professionnelle. Cette feuille vous a déjà été remise sur présentation du certificat médical initial établi par votre médecin traitant ou vous sera remise sur présentation de la déclaration de maladie professionnelle par l organisme gestionnaire (la MSA ou le groupement d assureurs). Précisez votre numéro d immatriculation (n INSEE) et l ensemble de vos coordonnées, en particulier votre adresse personnelle si elle est différente de celle de l exploitation. INFORMATIONS CONCERNANT LE CHEF D EXPLOITATION OU D ENTREPRISE La nature de l activité et le code activité sont ceux dans lesquels le chef d exploitation ou d entreprise ou le cotisant solidaire a été classé pour sa catégorie de risque au titre de l assurance accident du travail des non-salariés agricoles. numéro d immatriculation, les nom, prénoms et adresse du chef d exploitation ou d entreprise ne sont à remplir que si la victime n est pas le chef d exploitation ou d entreprise.toutefois, vous n avez pas à indiquer ces informations si vous êtes cotisant solidaire. 1. Il s agit, tout d abord, des maladies désignées dans les tableaux des maladies professionnelles et contractées dans les conditions prévues dans ces tableaux. 2. Cependant, peuvent également être reconnues comme étant d origine professionnelle les maladies désignées dans les tableaux de maladies professionnelles lorsqu elles sont directement causées par le travail habituel et ceci en l absence d une ou plusieurs conditions prévues à ces mêmes tableaux (délai de prise en charge, durée d exposition, liste limitative des travaux). 3. Une maladie caractérisée, ne figurant pas aux tableaux des maladies professionnelles, peut être également reconnue d origine professionnelle, s il est établi qu elle est essentiellement et directement causée par le travail habituel et si elle entraîne le décès ou une incapacité permanente au moins égale au taux fixé par voie règlementaire. Aux termes de l article L du Code rural et L du Code de la sécurité sociale, est puni d une amende de 5000 Euros quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration pour obtenir ou faire obtenir ou tenter de faire obtenir des prestations ou des allocations de toute nature qui ne sont pas dues, sans préjudice des peines plus élevées résultant de l application d autres lois, s il y échet.

2 DÉCLARATION DE PROFESSIONNELLE : soussigné déclare être atteint (ou que la victime est atteinte) de (2) (1) sans arrêt de travail avec arrêt de travail hospitalisation décès Si le déclarant n est pas

3 DÉCLARATION DE PROFESSIONNELLE : soussigné déclare être atteint (ou que la victime est atteinte) de (2) (1) sans arrêt de travail avec arrêt de travail hospitalisation décès Si le déclarant n est pas

4 DÉCLARATION DE PROFESSIONNELLE : soussigné déclare être atteint (ou que la victime est atteinte) de (2) (1) sans arrêt de travail avec arrêt de travail hospitalisation décès Si le déclarant n est pas

5 A CONSERVER DÉCLARATION DE PROFESSIONNELLE : soussigné déclare être atteint (ou que la victime est atteinte) de (2) (1) sans arrêt de travail avec arrêt de travail hospitalisation décès Si le déclarant n est pas

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