Maladie coeliaque. Séminaire DES 20/01/06 S.Reignier

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1 Maladie coeliaque Séminaire DES 20/01/06 S.Reignier

2 Historique! 19ème siècle, description de la maladie par Francis Adams et Samuel Gee : ttt diététique par aliments avec faible quantité de farine! 1950, pédiatre hollandais Dicke qui démontre amélioration sous régime sans froment, seigle et avoine! Anderson qui va démontrer la spécificité du gluten dans la maladie

3 Généralités! MC : intolérance alimentaire à certains composants du gluten! Gluten : masse protéique restante après extraction de l amidon l du blé! Fractions protéiques du gluten de blé = gliadine (4 ss gp!, ", #, $), gluténine! Fraction protéique du gluten soluble dans l alcool l = prolamine! Prolamines présentes dans le blé, l orge l,le seigle et le triticale (synthétique entre blé et seigle ) toxiques ds MC! Intolérance d origine d dysimmunitaire ms pas d allergie

4 Épidémiologie! Prédisposition familiale, 10 % chez les parents au 1er degré! Prédisposition génétique, HLA DQ2/DQ8 dans 95%! Autres facteurs évoqués: *facteurs infectieux (viraux et bactériens notamment adénovirus de type 12) *diversification et introduction du gluten trop précoces

5 Épidémiologie! Prévalence variable selon zone géographique : en France 1/388, en Irlande 1/125! MC : maladie sous diagnostiquée, nécessité d und dépistage systématique?! Sex-ratio 1/3! 2 pics de fréquence : dans l enfance l et à l agel adulte entre 20 et 40 ans (cependant 20 % chez les >60 ans)

6 Physiopathologie! Apport de gluten dans l alimentationl! Présentation de transglutaminase aux lymphocytes T! Réaction inflammatoire avec production d interférond et IL 15! Mort des entérocytes par apoptose

7 T G T G DQ2 Th1 IFN,TNF Macrophages IL15 Lymphocytes T CD4 plasmocytes Physiopathogénie Anticorps Anti-TG/ gluten

8 Maladie cœliaque: c physiopathologie Antigène Gliadine Génétique HLA : DQ2 / DQ8 (95 %) Autres facteurs? Atrophie villositaire LIE +++ CD3+ CD8+ CD103+

9 Diagnostic! Forme classique <20% : * diarrhées * amaigrissement * douleurs abdominales * carences vitaminiques ADEK, B12, folates,, fer, Ca, Mg

10 Diagnostic! Forme frustre 80 % : * anémie * maladie auto-immune * aphtoses récidivantes * aménorrhées, stérilité, FCS à répétition, hypotrophie fœtalef * épilepsie * ostéoporose inexpliquée, dlr osseuse, arthrite * augmentation inexpliquée des transaminases! Forme silencieuse! 30 % MC aux USA ont une surcharge pondérale

11 Symptomatologie! Asthénie 61-79%! Amaigrissement 53-80%! Dénutrition 31-67%! Surpoids 37%! Diarrhée 41-70%! Constipation 33%! Nausées, vomissements 18-32%! Ballonement 70%! Dlr abdo 26-30% Corazza, Gastroenterology, 1995

12 Diagnostic! Sujet à plus haut risque de MC :! DID 5-10%! trisomie %! sujet apparenté au 1er degré d un d patient MC 10 %! CBP 6 %! dermatite herpétiforme 75 %! thyroïdite AI! déficit en Ig A! Epilepsie

13 Diagnostic! Le diagnostic repose sur 3 critères : * sérologique * histologique * efficacité du régime sans gluten (RSG)

14 Sérologie! Grande sensibilité et spécificité pour le diagnostic et le suivi du régime sans gluten! Disparition après 6 à 12 mois de RSG! Si persistance élévation des Ac,, il faut suspecter un mauvais suivi du RSG! Attention aux faux-négatifs si déficit en Ig A! Si Ac +, faire qd même les biopsies

15 Sérologie : quels Ac? IgA anti- endomysium Ac anti- transglutaminase IgA anti- gliadine IgG anti- gliadine Sensibilité % >90 > Spécificité % >

16 Anti-transglutaminase: le meilleur? MC Contrôles Dieterich et al % 5 % Sulkanen % 6 % Biagi % 10 % Sardy % 2 % Vitoria % 6 %

17 Biopsies duodénales! Nécessité de 4/6 biopsies! à l histologie : * atrophie villositaire (totale, subtotale, partielle, absente) * augmentation des lymphocytes intra-épithéliaux LT > 40 pr 100 cellules CD 3+, CD 8 +, CD 103+ hypertrophie des cryptes *

18 Endoscopie digestive haute Duodénum normal Aspect d atrophie villositaire

19 Endoscopie digestive haute Duodénum normal Aspect d atrophie villositaire " Biopsies ++++

20 Histologie Intestin grêle normal Maladie cœliaque - atrophie villositaire - augmentation des LIE - hyperplasie cryptique

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24 Atrophie villositaire! Elle prédomine au niveau du grêle proximal mais peut toucher l ensemble l du grêle et induire un syndrome de malabsorption de la vit B12 en distal! atrophie sous RSG régresse en 12/24 mois alors que l amélioration l clinique se fait en qq jours à qq semaines

25 Aspect après RSG Aspect d atrophie partielle

26 Bilan à réaliser devant une MC! NFS, fer sérique, folates,, vit B12, TP! bilan hépatique (CBP, CSP)! Ca, Mg! dosage pondéral des Ig (à la recherche d und déficit en Ig A)! Ig A anti-endomysium endomysium, Ig A et Ig G anti-gliadine, Ac anti-transglutaminase transglutaminase! FOGD, biopsies! ostéodensitométrie! pas de colo, de transit du grêle, ni de TDM

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28 Autres causes d atrophie villositaire! Sprue tropicale! maladie de Whipple! déficit commun variable en Ig G/ M / A! entéropathie AI! médicamenteuse : colchicine, néomycine! lambliase! lymphome

29 La dermatite herpétiforme! Dermatite à dépôts d Igd A! Beaucoup + rare que MC! Hommes 20/30 ans! Tjs associée à des lésions digestives mais beaucoup moins sévères (Sp( 15 %)! Autre forme d intolérance d au gluten à tropisme cutané «MC cutanée»! Mêmes complications évolutives (lymphome)

30 La dermatite herpétiforme! Éruption vésiculeuse prurigineuse, précédée de sensations de brûlure! Face d extension d des membres, le dos, face et cuir chevelu! Éléments en nb variable, distribution symétrique! Cicatrisation environ 10 jours

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34 Le régime sans gluten! À vie! prévient le risque de complications lymphomateuse et osseuse! doivent être exclus : BLE, ORGE, SEIGLE! l avoine n a n a pas d effet d toxique sur la muqueuse, peut être autorisé! suivi par une diététicienne! association de malades : AFDIAG! remboursement de 45 euros par mois! observance <50 %

35 Efficacité du régime! Amélioration clinique et biologique 1-3 mois! régression des anomalies histologiques et négativation des Ac à partir de 12 mois

36 Cinétique des anticorps au cours de la maladie cœliaque Régime sans gluten 1 mois mois 3 mois 6 mois 9 mois12 Ac EM IgA 100 % 43 % 17 % 10 % 0 % Ac AG IgA 100 % 43 % 17 % 10 % 0 % Fortorilati et al, Dig Dis Sci 1999

37 Suivi du régime sans gluten Evaluation clinique biologique histologique anticorps ostéodensitométrie : 3-6 mois : 3-6 mois : 12 mois : 12 mois : 12 mois

38 Anticorps sériques et suivi du régime sans gluten MC n = 95 RSG > 1an RSG strict 42% Erreurs modérées 28% Erreurs importantes 30% Ac antiendomysi um 2,5% 37% 86% Ac anti- transglutamin ase 3% 31% 77% Vahedi et al, DDW 2000

39 MCA non compliquée Points importants Prévalence de l ordre l de 1%, formes latentes+++ Populations à risque : Parents au 1 er degré, anémie ferriprive, ostéoporose, diabète type1++ hépatopathie (CBP), Sd Down, thyroïdite, stérilité Test diagnostique : IgA-tTGA Si forte suspicion ou test dg +! Biopsies D2 sous papillaire (n=6) Tests génétiques uniquement pour exclure MC RSG strict, indéfiniment (suivi médical + diététique, AFDIAG) Contrôle du RSG par clinique, biologie, sérologie