LA NEUROPATHIE PÉRIPHÉRIQUE: MIEUX LA CONNAÎTRE POUR MIEUX LA PRÉVENIR JEAN-HENRI CALVET, MD, PHD IMPETO MÉDICAL

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Danièle Lemieux
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1 LA NEUROPATHIE PÉRIPHÉRIQUE: MIEUX LA CONNAÎTRE POUR MIEUX LA PRÉVENIR JEAN-HENRI CALVET, MD, PHD IMPETO MÉDICAL 1

2 LA NEUROPATHIE PÉRIPHÉRIQUE Un mal perforant plantaire actif ou cicatrisé était rapporté par 10 % des personnes (+ 4 points depuis 2001), mais par seulement 2 % de leurs médecins (+ 1 point) La connaissance par les médecins de l état podologique de leur patient était très imparfaite, puisque 57 % ne fournissaient pas le niveau de gradation du risque podologique pour leur patient Alors que 66 % des médecins déclaraient avoir fait un test au monofilament (+ 12 points), seulement 20 % (+ 2 points) des personnes diabétiques déclaraient en avoir bénéficié Neuropathie diabétique image Rapport Entred Une complication mésestimée 2

3 LE SYSTÈME NERVEUX PÉRIPHÉRIQUE 80% des fibres périphériques sont des petites fibres 3

4 SEULES LES GROSSES FIBRES SONT HABITUELLEMENT EXPLORÉES Les méthodes usuelles d examen n explorent que 20% des fibres périphériques 4

5 POURQUOI EXPLORER LES PETITES FIBRES? Ce sont généralement les premières à être lésées Les douleurs neuropathiques sont généralement dues à leur inflammation La perte de la sensibilité au chaud ou à la douleur favorise le développement des petites lésions locales à l origine des complications périphériques La sécheresse de la peau resultant de l atteinte des petites fibres accélère les processus de complications locales L atteinte microvasculaire concomitante de l atteinte neurologique ralentit le processus de régénération L exploration des petites fibres est nécessaire pour un examen complet des nerfs périphériques 5

6 NEUROPATHIE ET AUTRES COMPLICATIONS Complications coronariennes rapportées par le patient (21%) Rétinopathie (19%, seuil HbA 1C ) La rétinographie permet un dépistage précoce Traitement laser Néphropathie (19% d IR sévère, 16% d albuminurie) Les dosages sanguins permettent un dépistage précoce Large usage des IEC Neuropathie (1,5% amputations, 10% mal performant actif ou cicatrisé) Une moindre prevalence détectée tardivement? Traitement essentiellement symptomatique Traitements évalués sur des atteintes tardives jugés peu efficaces La rapidité et la facilité des examens favorisent un dépistage précoce et la mise en place de traitements efficaces 6

7 LES RECOMMANDATIONS CLINIQUES La Haute Autorité de Santé (HAS) outre l exploration des grosses fibres recommande l utilisation du questionnaire DN4 et la recherche de signes de dysautonomie tant au niveau cardiaque (tests d Ewing, variabilité sinusale) qu au niveau d autres appareils La conference de Toronto (Groupe Neurodiab) recommande également la recherche d une neuropathie des petites fibres afin que la l exploration d une neuropathie soit complète Dans le dernier guide de l American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) l exploration des petites fibres est recommandée Les recommandations cliniques de l American Diabetes Association suggèrent également l exploration des petites fibres et la recherche d une dysautonomie L exploration des petites fibres et la recherche d une dysautonomie sont largement présentes dans les recommandations cliniques 7

8 METHODES D EXPLORATION DES PETITES FIBRES Examen clinique: Perception au chaud et au froid. Très spécialisé (neurologues) Investigateur et patient dépendant Quantitative sensory testing: Teste les petites et les grosses fibres (vibration, sensibilité douleur, chaud, froid) Principalement utilisé dans les services très spécialisés. Requiert une bonne formation et la coopération du patient Potentiels évoqués laser: Examen de reference pour l exploration des petites fibres sensitives Biopsie cutanée: Examen de reference pour la structure Légérement invasif, ne peut être utilisé pour un suivi Microscopie cornéale confocale Explore les petites fibres de la cornée: cher, peu agréable pour le patient, difficile à analyser Des méthodes spécialisées, chères, longues et peu agréables pour le patient 8

9 POURQUOI EXPLORER LES PETITES FIBRES AUTONOMES Sudomotor nerves: affected by same metabolic insults as other small peripheral nerves but slower to degenerate Sudomotor nerves: regenerate earliest if insult removed, therapy implemented Gibbons,MD, Ningshan Wang, PhD, and Roy Freeman, MD ANNALS of Neurology December, 2010 Volume 68, No. 6 L atteinte des petites fibres autonomes est un bons marqueur de l atteinte des petites fibres 9

10 COMMENT MESURER LA FUNCTION SUDORALE QSART-QSWEAT (1) Test de reference (P Low et al.) Long et spécialisé Limité à recherche Neuropad(2) Semi-quantitatif Très opérateur et patient dépendant 1 2 Réponse cutanée sympathique (3) Faible reproductibilité Nombreux facteurs confondants (stress, effort) Thermoregulatory sweat testing (4) Long et peu confortable pour le patient 3 4 Tests très spécialisés, longs et peu agréables pour le patient 10

11 UNE MÉTHODE SIMPLE POUR UN DÉPISTAGE PRÉCOCE Non invasif, rapide, quantitatif, comparable aux méthodes de référence et reproductible 11

12 NEUROPATHIE AUTONOME CARDIAQUE 20 à 70% des patients selon les méthodes de dépistage Elle se développe en parallèle avec la neuropathie périphérique Elle accoit la morbidité et mortalité cardiovasculaire: La mortalité à 10 ans passe de 6 à 30% en presence de NAC Exploration Variabilité sinusale: repos / exercice Tests d Ewing: longs et spécialisés Recommandations (HAS, 2 tests de dépistage) En pratique. Dépistage par l exploration des petites fibres périphériques? 12

13 PREVENTION DES NEUROPATHIES Un bon contrôle glycémique diminue la prevalence des neuropathies chez les patients ayant un diabète de type 1 Le seul contrôle glycémique ne suffit pas à diminuer la prevalence des neuropathies chez les patients ayant un diabète de type 2 La correction des autres facteurs de risques (HTA, Hyperlipidémie) diminue l incidence des neuropathies des petites fibres chez les patients ayant un diabète de type 2 Une prévention adaptée permet de réduire l incidence des neuropathies 13

14 L ATTEINTE DES PETITES FIBRES EST RÉVERSIBLE La dégénération des petites fibres induites par la capsaicine chez des volontaires sains est réversible (C Gibbons) Chez les patients prédiabétiques une amélioration du style de vie induit une régénération des patites fibres (biopsies cutanées, G Smith) Chez des patients impliqués dans un programme de réhabilitation la récuperation de la function sudorale est meilleure chez ceux qui ont la plus forte activité hebdomadaire (J Tuomilheto) La régénération des petites fibres est plus lente chez les patients diabétiques (Polydefkis) L atteinte des petites fibres est d autant plus réversible qu elle est détectée plus tôt 14

15 CONCLUSION Les examens usuels n explorent que 20% des nerfs périphériques L exploration des petites fibres est recommandée pour un examen complet L atteinte des petites fibres autonomes signe une dysautonomie et peut constituer un premier dépistage de neuropathie autonome cadiaque Les atteintes des petites fibres peuvent être prévenues et sont réversibles si détectées tôt Des traitements sont en cours de développement Merci de votre attention 15

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