FICHE D INSCRIPTION STAGE EQUILIBRE SUR CANNES Partenariat avec le Grand Théâtre de Provence. (non adhérent)

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1 FICHE D INSCRIPTION STAGE EQUILIBRE SUR CANNES Partenariat avec le Grand Théâtre de Provence Informations administratives (non adhérent) Date d arrivée du dossier : Mode de règlement : par chèque en espèces Nom du stagiaire Prénom du stagiaire : Sexe F M Date d e n ai s sa n c e A g e Adresse Portable Mail Si mineur Nom du père Nom de la mère Téléphone domicile Mail Portable du père Portable de la mère Médical et urgence Nom et téléphone du médecin traitant Antécédents médicaux: oui non Traumatismes articulaires: oui non Si o ui, p ré c isez _ Allergies : oui non S i o u i, p r é c i s e z _ Action à entreprendre (en cas de besoin) P e r s o n n e à j o i n d r e e n c a s d u r g e n c e ( a v e c n u m é r o d e t é l é p h o n e ) contact@ciam-aix.com - Janvier 2015 p. 1/7

2 Stage correspondant Le samedi 31 janvier de 14h à 17h et le dimanche 1er février de 9h30 à 11h30, le CIAM propose un stage d'équilibre sur cannes pour les adultes à partir de 15 ans. Ce stage s'adresse à un public initié ou semiprofessionnel. Le dimanche 1er février à 15h, les participants du stage sont conviés au Grand Théâtre de Provence pour assister à la représentation de Cirkopolis du Cirque Eloize. Tarifs Date Description Lieu Samedi 31 janvier 14h 17h 1 atelier d'équilibre sur cannes dispensé par les artistes pédagogues du CIAM CIAM La Molière 4181 route de Galice Aix-en-Provence Dimanche 1 er février 9h30-11h30 Dimanche 1 er février 15h 1 atelier d'équilibre sur cannes dispensé par les artistes du Cirque Eloize 1 représentation de Cirkopolis du Cirque Eloize 55 pour adhérents CIAM / 65 pour les non adhérents CIAM La Molière 4181 route de Galice Aix-en-Provence Grand Théâtre de Provence 380 Avenue Max Juvénal Aix-en-Provence Frais d adhésion (facultatifs) Frais habitants de la CPA : 25 / Frais d adhésion habitants hors CPA : 50 Conditions de règlement Règlement par chèque à l ordre du CIAM ou en espèces. Le chèque d inscription ainsi que le chèque d adhésion (facultatif) seront encaissés à réception du dossier. Conditions d inscription Les inscriptions ont lieu à partir du lundi 15 décembre, dans la limite des places disponibles. Les dossiers complets seront traités par ordre d arrivée. Le CIAM se réserve le droit d annuler les stages en cas de taux de remplissage insuffsant. contact@ciam-aix.com - Janvier 2015 p. 2/7

3 Documents à fournir Pour l inscription au stage, merci de fournir : la fche d inscription complétée, l autorisation médicale datée et signée, l autorisation droit à l image le règlement de l inscription au stage (par chèque ou en espèces), le chèque d adhésion (facultatif) Le dossier doit être complet. Date. Signature du stagiaire (des responsables légaux si mineur) contact@ciam-aix.com - Janvier 2015 p. 3/7

4 AUTORISATION MEDICALE En cas d accident J autorise mon transport (le transport de mon enfant si mineur) à l hôpital le plus proche et toute intervention médicale et/ou chirurgicale nécessaire à l état de mon enfant. Date... Signature du stagiaire (ou des responsables légaux si mineur) contact@ciam-aix.com - Janvier 2015 p. 4/7

5 AUTORISATION DE FIXATION, DE REPRODUCTION ET DE DIFFUSION DE L IMAGE D UN MINEUR A remplir par les deux parents quand les deux ont l autorité parentale J e s o u s s i g n é ( N o m, P r é n o m s, é t a t c i v i l d u p è r e ) Né le / / J e s o u s s i g n é e ( N o m, P r é n o m s, é t a t c i v i l d e l a m è r e ) Née le / / Certifons être majeur(e)s et pouvoir donner librement notre consentement à la présente autorisation. N o m P r é n o m d e l e n f a n t : Né(e) le : / / Demeurant à : J autorise Je n autorise pas Le à fxer, reproduire, diffuser et exploiter l image de mon/notre enfant, en nombre illimité, à titre gracieux, dans le monde entier, en tous formats, en couleurs et/ou noir et blanc, sur tous supports connus actuels ou à venir, et par tous les moyens actuels ou à venir, notamment sur le site Internet sur tous services audiovisuels et tous services en ligne sur tous réseaux. En conséquence, je garantis Le contre tout recours et/ou action que pourraient former les personnes physiques ou morales qui estimeraient avoir des droits quelconques à faire valoir sur l utilisation de l image de mon/notre enfant et de son message dédicacé (interview) qui seraient susceptibles de s opposer à leur diffusion. Je reconnais d ores et déjà être informé(e) et accepter que la décision d exploiter ou non son image sera laissée à la discrétion du. Le Centre International des Arts en Mouvement ne prend à son égard et à ce titre aucun engagement d exploitation en tout ou partie des images enregistrées. Cette autorisation est accordée sans limitation de durée, et restera valable en cas de changement de mon état civil actuel. Fait à, le / / Signature des responsables légaux (Faire précéder de la mention «lu et approuvé») contact@ciam-aix.com - Janvier 2015 p. 5/7

6 AUTORISATION DE FIXATION, DE REPRODUCTION ET DE DIFFUSION DE L IMAGE D UN MAJEUR Je soussigné (Nom, Prénoms) Né le / / D e m e u r a n t à : _ J autorise Je n autorise pas Le à fxer, reproduire, diffuser et exploiter mon image de, en nombre illimité, à titre gracieux, dans le monde entier, en tous formats, en couleurs et/ou noir et blanc, sur tous supports connus actuels ou à venir, et par tous les moyens actuels ou à venir, notamment sur le site Internet sur tous services audiovisuels et tous services en ligne sur tous réseaux. En conséquence, je garantis Le contre tout recours et/ou action que pourraient former les personnes physiques ou morales qui estimeraient avoir des droits quelconques à faire valoir sur l utilisation de mon image et de son message dédicacé (interview) qui seraient susceptibles de s opposer à leur diffusion. Je reconnais d ores et déjà être informé(e) et accepter que la décision d exploiter ou non mon image sera laissée à la discrétion du. Le Centre International des Arts en Mouvement ne prend à son égard et à ce titre aucun engagement d exploitation en tout ou partie des images enregistrées. Cette autorisation est accordée sans limitation de durée, et restera valable en cas de changement de mon état civil actuel. Fait à, le / / Signature (Faire précéder de la mention «lu et approuvé») contact@ciam-aix.com - Janvier 2015 p. 6/7

7 RESTEZ EN CONTACT AVEC LE CIAM Le site Internet Il permet de connaître les différentes facettes du projet du, de trouver l ensemble des documents d inscription, les compagnies actuellement en résidence, les événements à venir, et des idées de sortie cirque dans les environs. Il est mis à jour chaque semaine, n hésitez pas à le consulter régulièrement! La newsletter grand public Quasi hebdomadaire, elle permet d informer le plus grand nombre de nos actualités, des projets en cours, des spectacles de cirque à voir dans la région. Le meilleur moyen de ne rien rater sur le CIAM! Pour s'inscrire et la recevoir en temps réel : rubrique Contacts La page Facebook Interactive, elle nous permet de diffuser des vidéos des spectacles à voir dans la région, des images de nos événements, de recevoir vos commentaires et suggestions. Pour s abonner à la page fan : : cliquez "J'aime" pour rester informé Le fl : pour les tweet addicts et les médias, un moyen rapide de recevoir les brèves du CIAM! contact@ciam-aix.com La Molière 4181, route de Galice Aix-en-Provence Le CIAM est soutenu par la Ville d Aix-en-Provence et la Communauté du Pays d Aix, ainsi que par le club des entreprises mécènes du CIAM. contact@ciam-aix.com - Janvier 2015 p. 7/7