Antihypertenseurs. Matthieu ROUSTIT. Matthieu Roustit. Institut de Formation en Soins Infirmiers 1 ère Année Année universitaire

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1 Antihypertenseurs Matthieu ROUSTIT Matthieu Roustit Institut de Formation en Soins Infirmiers 1 ère Année Année universitaire Antihypertenseurs IEC ARA II Inhibiteurs calciques bloquants Diurétiques Autres antihypertenseurs Plan Médicaments de l insuffisance cardiaque IEC, diurétiques, bloquants, digitaliques Autres médicaments de la sphère cardiaque Antiangoreux Agents inotropes positifs Antiarythmiques Pharmacologie cardiovasculaire 1

2 Antihypertenseurs Pharmacologie cardiovasculaire Définition et objectifs L HTA est un facteur de risque cardio-vasculaire «L HTA est définie de façon consensuelle par une PAS 140 mmhg et/ou une PAD 90 mmhg, mesurées au cabinet médical, et confirmées (au minimum par 2 mesures par consultation, au cours de 3 consultations successives, sur une période de 3 à 6 mois).» (HAS) réduisent la pression artérielle afin de maintenir celle-ci à une valeur normale en cas d HTA A long terme : morbidité cardio-vasculaire 2

3 PA et niveau de risque Quand traiter? Traitement pharmacologique lorsque : la PA est > 140/90 130/80 chez diabétique et insuffisant rénal Si échec des mesures hygiéno-diététiques Limiter la consommation de sel (< 6 g/j) Perte de poids (indice de masse corporelle ou IMC< 25) Régime riche en fruits et légumes, pauvre en graisses Activité physique régulière Limiter la consommation d alcool Arrêt du tabac D emblée si risque élevé (Maladie cardio-vasculaire ou rénale associée) 3

4 Cibles pharmacologiques PA = DC x RPT Cœur : FC x VES Vaisseaux : Ø PA = Pression artérielle DC = Débit cardiaque RPT = Résistances périphériques totales FC = Fréquence cardiaque VES = Volume d éjection systolique Choix du traitement Favoriser la monoprise (observance ++) Traitement longue durée Expliquer les risques, le suivi Si échec, autre classe (substitution ou bithérapie, tri ) Choix de la classe 1 ère intention : Bêtabloquants ( -) Inhibiteurs calciques (IC) Inhibiteurs de l enzyme de conversion (IEC) Antagonistes des récepteurs à l angiotensine II Diurétiques 2 ème intention : Centraux Alphabloquants ( -) 4

5 Choix du traitement Si monothérapie insuffisante bithérapie au bout de 4 semaines au moins Schéma d associations à respecter : Inhibiteurs de l enzyme de conversion (IEC) 5

6 Généralités Mode d action Agissent sur le système rénine/angiotensine (SRA) Empêche l activation de l angiotensine II (effets multiples visant à augmenter la PA) Limite la dégradation de la bradykinine (effet vasodilatateur) augmentation du calibre des vaisseaux et diminution de la résistance vasculaire totale Indications principales HTA Insuffisance cardiaque Système rénine angiotensine IEC Vasodilatation 6

7 Médicaments Captopril LOPRIL Enalapril RENITEC Lisinopril ZESTRIL Perindopril COVERSYL Quinapril ACUITEL Ramipril TRIATEC Fosinopril FOZITEC Trandolapril ODRIK Zofénopril ZOFENIL Bénazépril CIBACENE Associations + diurétique : FOZIRETIC, ZESTORETIC,... + inhibiteur calcique : TARKA Conduite du traitement Mise en place du traitement Plus faible posologie, augmentation progressive : Surveillance PA : risque hypotension brutale Surveillance de la créatininémie : risque IRA Effets indésirables Insuffisance rénale fonctionnelle (créatininémie) Toux sèche persistante ( arrêt du traitement) Hyperkaliémie Interactions médicamenteuses Médicaments hyperkaliémiants Diurétiques 7

8 Surveillance Soins infirmiers Bilan rénal (créatininémie) au moins tous les 6 mois Ionogramme Si traitement diurétique ou déplétion hydro-sodée: Surveillance de la PA pendant qq heures Si hypotension brutale : coucher le patient Avertir le médecin si toux sèche ( ARA II) Conseils Effets transitoires : rougeurs, troubles du goût (captopril) Les IEC Empêchent la vasoconstriction Instauration : progressive posologie Hyperkaliémiants Possibilité toux sèche Bilan rénal régulier (créatininémie+++) 8

9 Antagonistes des récepteurs à l angiotensine II (ARA II) Généralités Egalement appelés «sartans» Mode d action Action sur le système rénine/angiotensine Empêchent l activation de l angiotensine II par un mécanisme différent de celui des IEC Indications principales HTA Insuffisance cardiaque 9

10 Système rénine angiotensine Vasodilatation Système rénine angiotensine IEC Vasodilatation ARA II 10

11 Médicaments losartan COZAAR candésartan ATACAND, KENZEN irbésartan APROVEL valsartan TAREG, NISIS telmisartan MICARDIS, PRITOR olmésartan OLMETEC, ALTEIS eprosartan TEVETEN Associations + diurétique : COTAREG, HYZAAR, COKENZEN NISISCO, HYTACAND, etc. Conduite du traitement Mise en place du traitement = IEC Effets indésirables = IEC Mais pas de toux! Interactions médicamenteuses = IEC 11

12 Les ARA II Empêchent la vasoconstriction Instauration : progressive posologie Hyperkaliémiants Bilan rénal régulier Alternative aux IEC Les bloquants 12

13 Généralités Mode d action Opposition à l action des catécholamines (adrénaline, noradrénaline) Localisation des récepteurs Récepteurs 1 : cardiaques Récepteurs 2 : périphériques (vx, bronches, utérus, ) Indications HTA Insuffisance cardiaque Prévention de la crise angineuse, post-idm Troubles du rythme Migraine, trac, etc. Classification Cardioselectivité Limite action aux récepteurs 1 Intérêt si BPCO, diabète Activité Sympatomimétique Intrinsèque (ASI) Limite la bradycardie Hydrosolubilité Élimination hépatique ou rénale Intérêt : si IH ou IR 13

14 Médicaments bloquants Hydrosolubles Mixtes Liposolubles Cardiosélectifs Aténolol TENORMINE Bisoprolol DETENSIEL Non cardiosélectifs Nadolol CORGARD Sotalol SOTALEX (effet antiarythmique) Acébutolol SECTRAL Pindolol VISKEN Métoprolol LOPRESSOR SELOKEN Propranolol AVLOCARDYL + nombreuses associations (avec diurétiques ) Conduite du traitement Début de traitement Augmentation progressive de la posologie Posologie optimale en un mois Une prise par jour est en général suffisante Effets indésirables Bénins : troubles digestifs, bradycardie asymptomatique, insomnies, cauchemars, picotement doigts et orteils, Arrêt traitement : bradycardie sévère, chute tensionnelle, BAV, crise d asthme, syndrome de Raynaud 14

15 Conduite du traitement Précautions d emploi Ne jamais interrompre brutalement le traitement Renforcer la surveillance / sujet âgé Prudence en cas de BPCO et diabétique Arrêt 24h avant intervention chirurgicale Contre-indications BAV non appareillés Insuffisance cardiaque non contrôlée Asthme Syndrome de Raynaud (sauf ASI+) Soins infirmiers Surveillance Observance Ne pas interrompre brutalement Même heure de prise Fréquence cardiaque : doit être > 50 batt./min. Tolérance bronchique Avertir le médecin si blocage à l effort Conseils Rassurer / effets indésirables Prise le matin (tension, cauchemars) 15

16 Les bloquants Action : blocage récepteurs adrénergiques Classification : sélectivité, ASI, H/L Nombreux effets indésirables Monoprise quotidienne, dose progressive Surveillance fréquence cardiaque Ne pas arrêter brutalement! Les inhibiteurs calciques 16

17 Généralités Mode d action Empêchent l ouverture des canaux calciques Impact contractilité myocardique tonus fibres musculaires des vaisseaux Indications HTA (dont urgence hypertensive voie IV) Angor Troubles du rythme Syndrôme de Raynaud Médicaments 2 grandes catégories : 1. Effets vasculaires prédominants (dihydropyridines) Action = vasodilatation artérielle Nifédipine ADALATE, Nicardipine LOXEN, Amlodipine AMLOR, lercanidipine LERCAN, etc. Indication = HTA, sd de Raynaud (nifédipine) 2. Effets cardiaques (et vasculaires) Action = ralentissement du rythme cardiaque Vérapamil ISOPTINE Diltiazem TILDIEM Indications = HTA, post-idm, angor, tbles du rythme 17

18 Conduite du traitement Critères de choix Pathologie associée artériopathie des membres inférieurs, angor HTA essentielle Selon effets cardiaques ou vasculaires Privilégier la monoprise Effets indésirables Oedèmes, rougeur de la face (flush), hypotension orthostatique, céphalées Effets cardiaques TachyC : dihydropyridines (association possible aux -) BradyC : ISOPTINE, TILDIEM Soins infirmiers Surveillance Prendre au moment des repas (améliorer la tolérance digestive) Surveiller l apparition éventuelle d œdèmes Attention aux troubles du rythme (ECG) Conseils Rassurer sur effets liés à vasodilatation (doivent disparaître) Insister sur observance 18

19 Les inhibiteurs calciques Bloquent l ouverture canaux Ca ++ Sont classés en deux grandes catégories indications! EI liés à la vasodilatation Sont à prendre au moment des repas Surveillance clinique (rythme cardiaque, oedèmes) Les diurétiques 19

20 Classification Hypokaliémiants Diurétiques de l anse Furosémide LASILIX, Bumétanide BURINEX Diurétiques thiazidiques et apparentés Hydrochlorothiazide ESIDREX, Indapamide FLUDEX, etc. Hyperkaliémiants Antialdostérones Spironolactone ALDACTONE Eplérénone INSPRA Autres Amiloride MODAMIDE Associations (hypok + hyperk) ALDACTAZINE, LOGIRENE, MODURETIC, etc. Conduite du traitement Choix du médicament selon Kaliémie Fonction rénale (D de l anse OK si IR sévère) HTA : intérêt des associations Effets indésirables Déshydratation (attention chez sujet âgé) Dyskaliémies : surveillance et correction Autres Hyperglycémie : thiazidiques, de l anse Hyperuricémie asymptomatique fréquente Gynécomastie et troubles des règles : antialdostérones 20

21 Conduite du traitement Femme enceinte et allaitante : déconseillé Interactions médicamenteuses AINS, aminosides : néphrotoxicité Lithium : modification de la lithémie Médicaments modifiants la kaliémie HyperK : IEC, sels de K HypoK : Amphotéricine B (voie IV), corticoïdes, laxatifs stimulants Médicaments toxiques si troubles de Kémie Surveillance Kémie Digitaliques Allongement Q-T : Antiaryhtmiques, Erythromycine IV, ADT Soins infirmiers Surveillance Poids +++ PA debout et couchée Ionogramme sanguin et urinaire kaliémie normale = 3,5 à 5 mmol/l Attention à l hydratation Glycémie et uricémie Apport hydrique suffisant Conseils au patient Observance Prendre le matin ou à midi 21

22 Les diurétiques Action : élimination urinaire de Na + et H 2 O Classification / kaliémie Intérêt des associations dans l HTA Maintenir apport hydrique suffisant (attention à la désyhdratation!) Surveillance biologique et clinique Autres antihypertenseurs 22

23 Autres antihypertenseurs -bloquants Prazosine ALPRESS, Urapidil EUPRESSYL Si autres anti-hta inefficaces En association Effet hypotenseur très marqué Antihypertenseurs centraux rilménidine HYPERIUM, alphaméthyldopa ALDOMET, clonidine CATAPRESSAN Dernière intention (jamais seuls) Troubles SNC, ne pas arrêter brutalement Vasodilatateurs directs minoxidil LONOTEN, diazoxide HYPERSTAT Traitement de dernière intention ou d urgence Effet hypotenseur très marqué Les ARAII ont pour principaux effets indésirables principaux une toux, une hyperkaliémie et une insuffisance rénale aigue fonctionnelle. L arrêt brutal des bêta-bloquants expose à un risque d effet rebond. Tous les diurétiques sont hypokaliémiants et nécessitent donc une supplémentation potassique. 23

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