Dernières nouvelles sur la prise en charge d urgence de la fibrillation auriculaire : cardioversion et autres

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1 Dernières nouvelles sur la prise en charge d urgence de la fibrillation auriculaire : cardioversion et autres

2 Objectifs Évaluer quels patients atteints de FA présentent un risque d AVC Examiner les données probantes les plus récentes appuyant la décision d administrer un anticoagulant aux patients atteints d une FA à l urgence Déterminer qui sont les patients devant être traités par les NACO plutôt que par la warfarine, en examinant notamment les plus récentes données sur la cardioversion

3 Divulgation de l aide commerciale Ce programme a bénéficié de l aide financière d AstraZeneca et de Bayer sous forme de subventions à l éducation, et a été préparé en collaboration avec l Association canadienne des médecins d urgence (ACMU). Possibilité de conflit d intérêts : Bayer est titulaire d une licence pour un produit dont il est question dans ce programme : Xarelto (rivaroxaban)

4 Limiter le risque de partialité Tout risque de partialité doit être reconnu et limité par la présentation de données reposant sur des lignes directrices nationales et internationales comme suit : Bien que D r Coutu, D r Mathieu et D r Nseir aient reçu des honoraires de Bayer et qu ils parlent du produit Xarelto (rivaroxaban), les renseignements présentés donnent un aperçu impartial de tous les produits dont il est question. Les renseignements présentés s appuient sur des données probantes. Les recommandations formulées s appuient sur des données probantes ou sur des lignes directrices et ne sont en rien des recommandations personnelles du conférencier. Tout le matériel a été préparé et examiné par un comité de formation professionnelle.

5 Divulgation des conférenciers et du groupe d experts Groupe d experts : Anas Nseir, M.D., CCFP, FCCP, B.Pharm Relation avec les intérêts commerciaux : Subventions/soutien à la recherche : Aucun Bureau des conférenciers/honoraires : Bayer, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, CSL Behring Frais de consultation : Aucun Autres : Aucun

6 Divulgation des conférenciers et du groupe d experts Groupe d experts : Benoît Coutu, M.D., FRCPC Relation avec les intérêts commerciaux : Subventions/soutien à la recherche : Bayer, Biotronik BMS Pfizer, Boehringer Ingelheim, Medtronic, Boston Scientific Bureau des conférenciers/honoraires : Bayer, BMS Pfizer Frais de consultation : Bayer, BMS Pfizer Autres : Aucun

7 Divulgation des conférenciers et du groupe d experts Groupe d experts : Bernard Mathieu, M.D., CCMF Relation avec les intérêts commerciaux : Subventions/soutien à la recherche : Aucun Bureau des conférenciers/honoraires : AstraZeneca, Lilly Frais de consultation : Aucun Autres : Aucun

8 Étude de cas

9 Le cas de M. Bertucci 75 ans Antécédents d AIT et d ulcère duodénal hémorragique, et MCAS Engourdissement de la main, dysarthrie, ayant duré 15 minutes FC 80 Tomodensitométrie normale FA dépistée à l ECG (la FA de durée indéterminée d après l ECG réalisé antérieurement) Consomme de 3 à 4 breuvages alcoolisés chaque jour Vos impressions?

10

11 Algorithme de la SCC Contrôle du rythme Stratégie de contrôle du rythme pour FA/flutter auriculaire d installation récente Durée connue < 48 h (et patients dont le risque n est pas élevé 1 ) Durée >48 h ou inconnue, ou patients à risque élevé 1 Échec de la cardioversion Hémodynamiquement instable Hémodynamiquement stable Contrôle de la fréquence Cardioversion électrique urgente 2 Cardioversion réussie Cardioversion pharmacologique ou électrique 2 Traitement antithrombotique En général, aucune anticoagulation antérieure ou subséquente n est nécessaire. Si la FA/flutter auriculaire persiste ou récidive, ou si la FA/flutter auriculaire est récidivante, le traitement antithrombotique approprié (score CHADS 2 ) doit être instauré et poursuivi indéfiniment. Suivi précoce pour revoir la stratégie antithrombotique. ACO thérapeutique pendant 3 semaines avant la cardioversion Cardioversion guidée par ETO (ACO instauré avec pont d héparine) 3 Traitement antithrombotique L ACO est poursuivi pendant 4 semaines consécutives. Si la FA/flutter auriculaire persiste ou récidive, ou si la FA/flutter auriculaire est récidivante, le traitement antithrombotique approprié (score CHADS 2 ) doit être instauré et poursuivi indéfiniment. Prendre un rendez vous de suivi pour revoir la stratégie antithrombotique. 1 Patients dont le risque d ACV est particulièrement élevé (p. ex. valvule mécanique, rhumatisme cardiaque, AVC/AIT récent) 2 Ondes biphasiques de J préférable 3 L hépharine doit être instaurée et poursuivie jusqu à l atteinte d un niveau thérapeutique d anticoagulation orale. Stiell, I., CCS AF guidelines 2010: Management of AF and AFL in the ED, CJC 27 (2011) pp.40

12 20 % de tous les accidents vasculaires cérébraux sont causés par la FA 1,4 La FA quintuple le risque d AVC 1,2,3 Taux de létalité (%) Mortalité après un AVC ischémique 5 33 % Avec FA Sans FA 16 % 50 % 5x 27 % increase Sans FA Avec FA 0 30 jours 1 an 1. Arch Intern Med 1994;154(13): ; 2. Wolf PA et al. Stroke 1991;22(8):983 8; 3. Savelieva I et al. Ann Med 2007;39(5):371 91; 4. Singer DE et al. Chest 2008;133(6 Suppl):546S 92S; 5. Lin JH et al. Stroke 1996;27:

13 Le cas de M. Bertucci 75 ans Antécédents d AIT Engourdissement de la main, dysarthrie, ayant duré 15 minutes FC 80 Vos impressions? Mettrez vous ce patient sous anticoagulothérapie? ECG : FA de durée indéterminée Tomodensitométrie normale Patient va modérer sa consommation d alcool

14 De nombreux patients atteints de FA à haut risque ne reçoivent pas suffisamment d anticoagulants Étude de 2009 : 597 patients atteints de FA exposés à un risque élevé admis pour un AVC entre 2003 et 2007 dans 12 centres de traitement de l AVC au Canada 1 2 % Traitement antiplaquettaire double Pas d antithrombotique 29 % 29 % Traitement antiplaquettaire simple Warfarine/dose infrathérapeutique 29 % 10 % Warfarine/ dose thérapeutique Étude de 2013 : 151 patients atteints de FA et ayant un score CHADS 2 > 0 admis aux urgences entre 2006 et % ont reçu leur congé sans être mis sous traitement anticoagulant approprié 2 1. Gladstone D et al. Stroke 2009;40:235 40; 2. Scheuermeyer FX et al. Ann Emerg Med 2013 Dec;62(6): e2.

15 Forte recommandation, preuve de qualité élevée Tous les patients atteints de FA devraient être stratifiés en utilisant un indice de risque d AVC ainsi qu un indice pour le risque de saignement et la plupart les patients devraient recevoir un anticoagulant Miseà jour 2012 des lignes directrices de la SCC Skanes et al. CCS Guidelines. Can J Cardiol 2012;28(2):

16 Quel est le risque annuel d AVC de M. Bertucci? Facteur de risque % d AVC/année* Score C CHF (insuffisance cardiaque congestive) 0 H Hypertension A Âge 75 ans D Diabète 0 S Stroke/TIA (AVC/accident ischémique transitoire) Score total Score CHADS 2 D après Cairns JA et al. Can J Cardiol 2011;27:74 90.

17 Score HAS BLED :à utiliser pour évaluer le risque de saignement Caractéristique Anomalie de la fonction rénale ou hépatique Score 0 % de saignement majeur/année Antécédents d AVC 1 Antécédents de saignement 1 RIN instable ou élevé (temps passé dans la marge thérapeutique < 60 %) Âge avancé (> 65 ans) 1 Consommation de médicaments ou d alcool Score total Score HAS BLED D après Cairns JA et al. Can J Cardiol 2011;27:74 90.

18 Comparativement aux AVC, les saignements majeurs* sont moins souvent mortels et il est moins probable qu ils causent des effets résiduels graves. *Saignements non SNC Le risque hémorragique peut être modifié (score HAS BLED) Skanes et al. Can J Cardiol 2012;28(2):

19 Le cas de M. Bertucci Vos impressions? 75 ans Antécédents d AIT Engourdissement de la main, dysarthrie, ayant duré 15 minutes FC 80 Vous décidez de mettre le patient sous anticoagulothérapie. Quel traitement choisirez vous : un NACO ou la warfarine? ECG : FA de durée indéterminée

20 Mise à jour de 2012 des lignes directrices de la SCC : les NACO sont privilégiés Aperçu de Prise en charge de l AVC Mise à jour de 2012 AÉvaluer le risque thromboembolique (score CHADS 2 ) CHADS 2 = 0 CHADS 2 = 1 CHADS 2 2 Risque d AVC croissant Pas d antithrombotique AAS ACO* ACO* ACO Aucun facteur de risque additionnel d AVC Sexe féminin ou maladie vasculaire Âge 65 ans ou association de sexe féminin et de maladie vasculaire Les NACO sont préférables à la warfarine. *L AAS est une solution de rechange raisonnable chez certains patients, comme indiqué par le rapport risque bienfait. Les valeurs et les préférences du patient doivent être prises en consideration. Skanes et al. Can J Cardiol 2012;28(2):

21 Recommandations 2012 de la SCC : La plupart des patients atteint de FA devraient recevoir un NACO Lorsque l anticoagulothérapie orale est indiquée, la plupart des patients devraient recevoir le dabigatran, le rivaroxaban ou l apixaban. Skanes et al. CCS Guidelines. Can J Cardiol 2012;28(2):

22 QUESTIONS? Insérez vos questions dans la boîte de texte sur Textez vos questions au Envoyez vos questions par courriel à IMPORTANT: Par courriel, veuillez insérer votre question dans la ligne objet uniquement.

23 Les NACO réduisent la fréquence de l AVC hémorragique, la mortalité toutes causes confondues et l hémorragie intracrânienne, mais augmentent les saignements GI N = EFFICACITÉ RR (IC à 95 %) p AVC ischémique AVC hémorragique Infarctus du myocarde Mortalité toutes causes confondues 0,92 (0,83 1,02) 0,10 0,49 (0,38 0,64) < 0,0001 0,97 (0,78 1,20) ,90 (0,85 0,95) INNOCUITÉ Hémorragie intracrânienne Saignement gastro intestinal 0,48 (0,39 0,59) < 0,0001 1,25 (1,01 1,55) 0,043 0,2 0,5 1 2 Des doses élevées de dabigatran et d edoxaban sont incluses : RE LY Dabigatran à 150 mg 2 fois par jour ROCKET AF Rivaroxaban à 20 mg 1 fois par jour ARISTOTLE Apixaban à 5 mg 2 fois par jour ENGAGE AF TIMI 48 Edoxaban à 60 mg 1 fois par jour En faveur des NACO En faveur de la warfarine Ruff CT et al. Lancet 2014;383:

24 Les NACO réduisent la mortalité par rapport à la warfarine N = RR (IC à 95 %) p Mortalité toutes causes confondues Mortalité d origine vasculaire Mortalité d origine hémorragique 0,89 (0,85 0,94) < 0,0001 0,88 (0,82 0,94) < 0,0001 0,54 (0,44 0,67) < 0, ,2 0,5 1 2 Études incluses dans la méta analyse : RE LY Dabigatran à 150 mg 2 fois par jour RE LY Dabigatran à 110 mg 2 fois par jour ROCKET AF Rivaroxaban à 20 mg 1 fois par jour ARISTOTLE Apixaban à 5 mg 2 fois par jour ENGAGE AF TIMI 48 Edoxaban à 60 mg 1 fois par jour ENGAGE AF TIMI 48 Edoxaban à 30 mg 1 fois par jour En faveur des NACO En faveur de la warfarine Liew A et al. J Thromb Haemostasis; d abord publié en ligne le 25 JUILLET 2014.

25 La plupart des décès liés à la warfarine sont dus à une hémorragie intracrânienne adultes atteints de FA prenant de la warfarine 1 Hospitalisations : 72 pour une HIC et 98 pour une HEC Incapacité grave ou décès à la sortie de l hôpital 1 :: 76 % des patients ayant une HIC 3 % de ceux ayant une HEC Registre canadien du CCP 2 : N = 141 HIC associées à la warfarine 72 % ont présenté un RIN < 1,5 en l espace de moins de 1 heure; néanmoins 42 % de mortalité (50 % des cas) 1. Fang MC et al. Am J Med 2007;120(8):700 5; 2. Dowlatshahi D et al. Stroke 2012;43:1812.

26 Dans la vraie vie, les taux de saignement sous warfarine sont de 1 à 3 % plus élevés que les taux rapportés au cours des essais cliniques avec répartition aléatoire 1 Incidence cumulative des visites à l hôpital pour cause d hémorragie 2 Patients (%) 10% 8% 6% 4% 2% 0% 125, patients AF patients atteints 66 de years FA de 66 ans 9 % 30 jours Days 1 Year an 55 Years ans 30 premiers jours de traitement Taux d hémorragie Chez tous les patients 12 % Scores CHADS % Gomes T, et al. CMAJ 2013;185(2):E121 7; 2. Gomes T, et al. CMAJ 2013;185(2):E121 7.

27 Quels sont les bienfaits des NACO par rapport à ceux de la warfarine? Innocuité Taux moins élevés de saignement intracrânien et de mortalité Commodité Aucune surveillance systématique de la coagulation Marge thérapeutique plus large que celle de la warfarine Interactions limitées avec les aliments et les autres médicaments Posologie fixe Début et fin d action rapides Granger et al. NEJM 2011;365:981 92; Connolly et al. NEJM 2009;361(12): ; Patel et al. NEJM 2011;365(10):

28 Et si M. Bertucci devait subir une cardioversion? La cardioversion est liée à un risque accru de complications thromboemboliques 1 Lignes directrices : une anticoagulation suffisante avant et après la cardioversion est recommandée chez les patients atteints de FA 1,4 AC avec cardioversion Étude Risque péri interventionnel de thromboembolie Valeur p Aucun AC adéquat 5 7 % 2 NACO Antagoniste de la vitamine K NACO (apixaban) ARISTOTLE a posteriori 3 0 % 0 % n.s. NACO (dabigatran) RELY a posteriori 4 0,77 % (110 mg) 0,3 % (150 mg) 0,6 % n.s. NACO (rivaroxaban) ROCKET AF a posteriori 5 1,88 % 1,86 % AVC/embolie systémique 3,73 % décès n.s. NACO (rivaroxaban) X Vert essai randomisé et 0,51 % 1,02 % n.s. contrôlé 6 1. Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31: ; 2. Stellbrink C et al. Circulation 2004;109: ; 3. Nagarakanti R et al. Circulation 2011;123:131 6; 4. Flaker G et al. J Am Coll Cardiol 2014;63:1082 7; 5. Piccini JP et al. J Am Coll Cardiol 2013;61: ; 6. Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2014;167:

29 NACO et cardioversion : Étude X VERT Inclusion : Patients 18 ans, FA non valvulaire > 48 h ou de durée inconnue Stratégie de cardioversion Précoce # Retardée R 2:1 R 2:1 Rivaroxaban à 20 mg 1 f.p.j.* 1 5 jours Ant. vit. K Rivaroxaban à 20 mg 1 f.p.j.* 21 jours (max. 56 jours) Ant. vit. K Cardioversion Cardioversion Rivaroxaban à 20 mg 1 f.p.j.* 42 jours Ant. vit. K Rivaroxaban à 20 mg 1 f.p.j.* 42 jours Ant. vit. K *15 mg si la CrCl se situe entre ml/min; antagoniste de la vitamine K si le RIN se situe à 2 3 # protocole recommandé seulement si l AC est adéquate et l échocardiographie transœsophagienne est immédiate Fin du traitement à l étude ACO suivi à 30 jours Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2014;167:646 52; NCT

30 ÉtudeX VeRT : Résultats 1504 patients Rivaroxaban (n = 978) Antagoniste vitamine K (n = 492) Réduction du risque % n % n IC à 95 % Paramètre d évaluation principal 0,51 5 1,02 5 0,50 0,15 1,73 Saignement majeur 0,61 6 0,80 4 0,76 0,21 2,67 Décès toutes causes 0,51 5/978 1,02 5/492 0,50 0,15 1,73 Paramètre d évaluation composé de : AVC et AIT Embolie systémique non SNC Infarctus du myocarde Décès d'origine cardiovasculaire Résultats comparables pour la stratégie précoce p/r à retardée Cappato R et al. Eur Heart J 2014: doi: /eurheartj/ehu367.

31 Étude X VeRT : Délai avant la cardioversion, selon la stratégie de cardioversion Temps médian avant la cardioversion Rivaroxaban Antagoniste vit. K Patients cardioversés comme prévu* Rivaroxaban Antagoniste vit. K Jours p = 0, jours p < 0, jours Patients (%) ,0 p < 0,001 1 patient dont l AC était inadéquate 36,3 95 patients dont l AC était inadéquate 0 Précoce Retardée *Raison principale pour ne pas avoir exécuté la cardioversion comme prévu à jours : AC inadéquate (indiqué pour le rivaroxaban par l observance de < 80 % du traitement ou, pour l antagoniste de la vitamine K, par un RIN hebdomadaire hors de l intervalle de 2 3 pendant 3 semaines consécutives avant la cardioversion.) 0 Cardioversion retardée Cappato R et al. Eur Heart J 2014: doi: /eurheartj/ehu367.

32 Chez d autres sous groupes de patients Caractéristique du patient CrCl < 30 ml/min Dysfonctionnement hépatique accompagné d un RIN élevé Sténose mitrale rhumatismale Valvule mécanique Âge supérieur à 75 ans Insuffisance ou surcharge pondérale Anticoagulothérapie Warfarine Warfarine Warfarine Warfarine Utiliser le dabigatran à 110 mg (saignement) User de prudence et respecter la monographie Verma et al. Can J Cardiol (2014), doi: /j.cjca ; monographie d Eliquis; monographie de Pradaxa; monographie de Xarelto; Granger et al. NEJM 2011;365:981 92; Connolly et al. NEJM 2009;361(12): ; Patel et al. NEJM 2011;365(10):

33 Qu en est il du risque de SCA? Risque coronarien associé aux nouveaux antithrombotiques oraux Risque d IM/de SCA Apixaban N = Dabigatran N = Rivaroxaban N = Rapport de cotes (IC à 95 %) p 0,94 (0,82 1,07) 0,333 1,30 (1,04 1,63) 0,021 0,78 (0,69 0,89) < 0,001 0,5 En faveur des NACO 1 2 En faveur du témoin SCA : syndrome coronarien aigu IM : infarctus du myocarde Méta analyse d études comparant des traitements mixtes Attention : Il ne s agit pas d une comparaison directe entre les études. Mak K H. BMJ Open 2012;2:e

34 Toujours utiliser la dose la plus élevée, à moins qu il existe une raison de la diminuer Dose Dose réduite CrCl > 25, plus 2 des facteurs ci dessous : Apixaban 1 5 mg 2 f.p.j. 2,5 mg 2 f.p.j. Âge 80 ans Poids 60 kg Créatinine 133 µmol/l Dabigatran mg 2 f.p.j. 110 mg 2 f.p.j. CrCl de 30 à 50 chez une personne âgée et/ou un patient ayant des facteurs de risque de saignement CrCl > 50 et âge > 80 ans OU Âge se situant entre 75 et 80 ans et un facteur de risque de saignement Rivaroxaban 3 20 mg 1 f.p.j. 15 mg 1 f.p.j. CrCl de 30 à 49 Outil de détermination de la dose des NACO offert en ligne à thrombosiscanada.ca Également offert sous forme d application pour appareils iphone, Blackberry et Android. 1. Monographie d Eliquis; 2. Monographie de Pradaxa; 3. Monographie de Xarelto.

35 Le cas de M. Bertucci 75 ans Antécédents d AIT Engourdissement de la main, dysarthrie, ayant duré 15 minutes FC 80 On discute avec le patient des bienfaits et des risques de l anticoagulothérapie. Un inhibiteur du facteur Xa lui est prescrit. M. Bertucci est orienté vers un cardiologue pour un suivi. ECG : FA d installation récente Tomodensitométrie normale

36 QUESTIONS? Insérez vos questions dans la boîte de texte sur Textez vos questions au Envoyez vos questions par courriel à IMPORTANT: Par courriel, veuillez insérer votre question dans la ligne objet uniquement.

37 Messages clés Certains patients atteints de FA sont exposés à un très grand risque d AVC. Les urgentologues doivent envisager d instaurer l anticoagulation chez les patients atteints de FA. Les NACO sont préférables à la warfarine d après les lignes directrices de la SCC et les essais cliniques de phase III. Différentes options de traitement anticoagulant s offrent aux sous groupes de patients qui présentent certaines caractéristiques. Les NACO semblent être des solutions de rechange efficaces et sûres aux antagonistes de la vitamine K auprès des patients qui subissent une cardioversion. Le rivaroxaban à raison de 20 mg une fois par jour permet une cardioversion sûre et précoce (1 5 jours).

38 Merci! Le contenu de ce programme a été élaboré par le comité d organisation suivant : Anil Chopra, Jim Douketis, Indy Ghosh, Lyall Higginson, Eddy Lang, Josée Martineau, Anas Nseir et Bill Semchuck DIVULGATION DES SOUTIENS DE NATURE COMMERCIALE : CETTE ACTIVITÉ ÉDUCATIVE BÉNÉFICIE D UNE SUBVENTION INDÉPENDANTE À L ÉDUCATION OFFERTE PAR ASTRAZENECA CANADA ET BAYER CANADA.

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