Infections urinaires bactériennes communautaires de l adulte

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1 Infections urinaires bactériennes communautaires de l adulte TETOUAN FEVRIER 2016 Pr EL SAYEGH HACHEM Faculté de médecine et pharmacie Rabat

2 Introduction motif fréquent de consultation et d hospitalisation. 1/3 Femmes au moins un épisode d IU au cours de leur vie. 2 ème cause d infections et de consommation d antibiotiques. La PNA est potentiellement grave : Morbidité +++ : 10-14% des admissions 1 ère cause de septicémie afssaps et AFU 2008

3 Modification de la terminologie Recommandations 2008 Recommandations 2014 IU simple IU compliquée Prostatite IU simple IU à risque de complication ou avec FDR de complication IU masculine Prise en compte des éléments de gravité : - sepsis grave* - choc septique* - indication à un drainage chirurgical ou instrumental des voies urinaires (hors sondage vésical simple)

4 Facteurs de risque de complications Homme Grossesse Anomalie organique ou fonctionnelle de l arbre urinaire Insuffisance rénale sévère (clairance créatinine < 30 ml/mn) Immunodépression sévère sujets âgés > 65 ans «fragile» : > 3 critères de la classification de Fried : perte de poids involontaire au cours de la dernière année vitesse de marche lente faible endurance faiblesse/fatigue activité physique réduite > 75 ans (sauf exception) Le diabète n est plus considéré comme un facteur de risque

5 Terminologie Cystites récidivantes au moins 4 épisodes en 12 mois Colonisation bactériennes bactériurie souvent associée à une leucocyturie sans qu il n existe de signe clinique

6 Physiopathologie Pathogènes origine endogène colonisant la voie génitourinaire par voie ascendante. Fixation des germes sur les cellules urothéliales germes cellules urothéliales hôte

7 Germes «facteurs de virulence» Adhésines Biofilm Mécanismes d acquisition du fer Facteurs antigéniques

8 Facteurs liés à l hôte Milieu Obstruction Estrogènes Produit spermicides Toilette inadaptée Sens d éssuyage Déodorants Douches vaginales Sous vêtement serrées Facteurs génétiques

9 Rationnel du choix antibiotique Taux de résistance acceptable en probabiliste : 20 % pour les cystites simples 10 % pour les PNA et IU masculines Tolérance Impact écologique Fosfocycine Nitrofurantoine Pivmecillinam Amoxicilline-Ac Clavulanique ++ Cotrimoxazole ++ Impact sur le microbiote Faible Faible Faible FQ +++ C3G +++

10 données de résistance de E. coli aux antibiotiques * 3% pour les cystites aiguës simples dans une étude, ARESC ** En appliquant les concentrations critiques du CA-SFM recommandées jusqu en 2013 inclus.

11 Taux de résistance d Escherichia coli en France dans la communauté en 2014 < 5 % pour aminosides, fosfomycine-trométamol, nitrofurantoïne 5 % pour C3G et aztréonam 10 % pour fluoroquinolones : 5 % des IU simples > 10 % des IU à risque de complication ou si exposition aux FQ dans les six mois < 15 % pour pivmécillinam > 20 % pour cotrimoxazole

12 Outils diagnostiques des infections urinaires

13 2008 Diagnostic bandelette urinaire VPN > 95 % Indications Cystite simple Surveillance femme enceinte En complément d ECBU Limites : Nitrites (-) 3% Urines acides, diurétiques Streptocoque, Entérocoque S. saprophyticus Acinetobacter 14

14 Bandelettes urinaires interprétation Chez la femme, bonne valeur prédictive négative Si BU négative (leucocytes et nitrites ), rechercher en priorité un autre diagnostic Chez l homme, bonne valeur prédictive positive Si BU positive (leucocytes et nitrites ) IU à confirmer par ECBU Une BU négative n exclut pas le diagnostic d IU masculine

15 ECBU Chez un patient symptomatique avec leucocyturie > 10 4 UFC/ml, les seuils de bactériurie sont : Espèces bactériennes Seuil de significativité (UFC/ml) Homme Femme E. coli, S. saprophyticus Entérobactéries autres que E. coli, entérocoque, C. urealyticum, P. aeruginosa, S. aureus Il n est pas recommandé de pratiquer un ECBU de contrôle en cas d évolution clinique favorable dans les pyélonéphrites aigues et les infections urinaires masculines

16 CYSTITE AIGUE SIMPLE Diagnostic clinique brûlures et douleurs à la miction pollakiurie mictions impérieuses. plus ou moins brutale. isolés ou associés entre eux. hématurie macroscopique,fréquente (environ 30 %) ; ne constitue pas un signe de gravité de l infection.

17 CYSTITE AIGUE SIMPLE femme adulte brûlures + douleurs mictionnelles +pollakiurie, en l absence de prurit et de pertes vaginales VPP > 90 % Recherche : facteur de risque de complication pyélonéphrite aiguë (PNA) de présentation fruste (fébricule, lombalgie sourde). La présence de signes fonctionnels urinaires, en l'absence de vulvo-vaginite, est fortement évocatrice de cystite (II-B).

18 Cystite simple BU positive Traitement de 1 ère intention : fosfomycine-trométamol en dose unique Seule la BU est recommandée Traitement de 2 ème intention : pivmécillinam 400 mg x 2/j, pendant 5 jours Traitement de 3 ème intention (en dernier recours) pas d'ecbu - fluoroquinolone : à dose unique (ciprofloxacine ou ofloxacine) - nitrofurantoïne : pendant 5 jours L'objectif principal du traitement de la cystite aiguë simple est de soulager les symptômes (I-A).

19 Cystite simple BU positive Traitement de 1 ère intention : fosfomycine-trométamol en dose unique Seule la BU est recommandée Traitement de 2 ème intention : pivmécillinam 400 mg x 2/j, pendant 5 jours Traitement de 3 ème intention (en dernier recours) - fluoroquinolone : à dose unique (ciprofloxacine ou ofloxacine) - nitrofurantoïne : pendant 5 jours En l absence de traitement antibiotique L'objectif principal du traitement de la cystite aiguë simple est de soulager les symptômes (I-A).

20 Cystite simple BU positive Traitement de 1 ère intention : fosfomycine-trométamol en dose unique Seule la BU est recommandée Traitement de 2 ème intention : pivmécillinam 400 mg x 2/j, pendant 5 jours Traitement de 3 ème intention (en dernier recours) - fluoroquinolone : à dose unique (ciprofloxacine ou ofloxacine) - nitrofurantoïne : pendant 5 jours L'objectif principal du traitement de la cystite aiguë simple est de soulager les symptômes (I-A).

21 Cystite simple BU positive Traitement de 1 ère intention : fosfomycine-trométamol en dose unique très peu de résistance acquise bons coefficients d éradication clinique et microbiologique bonne tolérance monoprise favorisant l observance effet négligeable sur le microbiote

22 Cystite simple BU positive Traitement de 1 ère intention : fosfomycine-trométamol en dose unique Traitement de 2 ème intention : pivmécillinam 400 mg x 2/j, pendant 5 jours

23 Cystite simple BU positive Traitement de 1 ère intention : fosfomycine-trométamol en dose unique Traitement de 2 ème intention : pivmécillinam 400 mg x 2/j, pendant 5 jours Traitement de 3 ème intention (en dernier recours) - fluoroquinolone : à dose unique(ciprofloxacine ou ofloxacine) - nitrofurantoïne : pendant 5 jours La nitrofurantoïne est contre-indiquée en cas d'insuffisance rénale connue avec clairance de la créatinine < 40 ml/min (IV-C).

24 Cystite simple Surveillance ne pas prévoir de consultation, de BU ou d'ecbu de contrôle. ECBU si évolution défavorable persistance des signes cliniques après 3 jours récidive précoce dans les deux semaines. Si EBLSE (antibiogramme ):. amoxicilline-acide clavulanique 5 à 7 jours. triméthoprime (TMP) 3 jours triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX 3 jours

25 Ce qui est nouveau la place du pivmécillinam nitrofurantoïne en troisième intention pour des raisons de rare toxicité fluoroquinolones en troisième intention pour des raisons écologiques propositions thérapeutiques en cas de cystite simple à EBLSE après échec d un traitement probabiliste

26 Cystite à risque de complication BU positive ECBU* BU recommandée. Si - : diagnostic différentiel doit être évoqué. ECBU systématique bilan étiologique au cas par cas en fonction du facteur de risque de complication.

27 Cystite à risque de complication BU positive ECBU* Traitement pouvant être différé Traitement ne pouvant être différé

28 Cystite à risque de complication BU positive ECBU* Traitement pouvant être différé Antibiotique** selon l antibiogramme (5 à 7 jours, sauf fosfomycine-trométamol) 1 er amoxicilline 2 ème pivmécillinam 3 ème nitrofurantoïne 4 ème cotrimoxazole ou amoxicilline-acide clavulanique ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine) ou céfixime 5 ème fosfomycine-trométamol sur avis d expert 1 dose ou 3 doses (J1/J3/J5) * Autant que possible, différer le traitement jusqu à obtention de l antibiogramme ** Par ordre de préférence

29 Cystite à risque de complication BU positive ECBU* Traitement pouvant être différé Traitement ne pouvant être différé Antibiotique** selon l antibiogramme (5 à 7 jours, sauf fosfomycine-trométamol) 1 er amoxicilline 2 ème pivmécillinam 3 ème nitrofurantoïne 4 ème cotrimoxazole ou amoxicilline-acide clavulanique ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine) ou céfixime 5 ème fosfomycine-trométamol sur avis d expert 1 dose ou 3 doses (J1/J3/J5) Traitement de 1 ère intention -nitrofurantoïne Traitement de 2 ème intention si contre-indication à la nitrofurantoïne - céfixime - ou fluoroquinolone Adaptation à l antibiogramme systématique Durée totale : 5 à 7 jours * Autant que possible, différer le traitement jusqu à obtention de l antibiogramme ** Par ordre de préférence

30 Cystites récidivantes Cystites récidivantes = 4 * 12 mois

31 Cystites récidivantes Cystites récidivantes = 4 * 12 mois Facteurs favorisant les cystites récidivantes : activité sexuelle utilisation de spermicides première IU avant l âge de 15 ans antécédent d'iu dans la famille au premier degré (mère, sœur, fille) Facteurs supplémentaires chez les femmes ménopausées : prolapsus vésical incontinence urinaire résidu vésical post-mictionnel déficit en oestrogènes

32 Cystites récidivantes Cystites récidivantes Première récidive BU ECBU FEMME JEUNE ATCDS 0 CLINIQUE NORMAL AUTRES Traitement au cas par cas Idem cystites simples Investigations au cas par cas

33 Cystites récidivantes Cystites récidivantes Traitement au cas par cas Idem cystites simples Règles hygiéno-diététiques Boissons abondantes (2l/j) Uriner souvent ( au moins 5 x/j), sans se retenir Alimentation équilibrée (éviter la constipation) Éviter le port de vêtements trop serrés Après miction ou émission des selles, s essuyer d avant en arrière et non l inverse Uriner systématiquement après un rapport sexuel surtout en cas de cystite post coïtale

34 Cystites récidivantes Cystites récidivantes Traitement au cas par cas Idem cystites simples Règles hygiénodiététiques Traitement prophylactique non antibiotique Lacanneberge : petite plante (Vaccinium marocarpon) qui pousse presque exclusivement en Amérique du nord et utilisée depuis plusieurs année dans la prévention des infections urinaires. Elle empêcherait la fixation des bactéries à la paroi urothéliale, inhibant ainsi leur multiplication. La majorité des études sur la canneberge a été réalisé avec E. coli. Les oestrogènes en application chez les femmes ménopausées, après avis gynécologique

35 Cystites récidivantes Cystites récidivantes Traitement au cas par cas Idem cystites simples Si au moins un épisode / mois antibioprophylaxie Cystite post-coïtale Une prise antibiotique 2 heures avant à 2 heures après les rapports sexuels, sans dépasser le rythme d administration de la prophylaxie continue, soit : cotrimoxazole 400 mg/80 mg un cp par jour ou fosfomycine-trométamol 3 g tous les 7-10 jours

36 Cystites récidivantes Cystites récidivantes Traitement au cas par cas Idem cystites simples Si au moins un épisode / mois antibioprophylaxie Cystite post-coïtale Une prise antibiotique 2 heures avant à 2 heures après les rapports sexuels, sans dépasser le rythme d administration de la prophylaxie continue, soit : cotrimoxazole 400 mg/80 mg un cp par jour ou fosfomycine-trométamol 3 g tous les 7-10 jours Autres situations o cotrimoxazole 400 mg/80 mg un cp le soir au coucher o fosfomycine-trométamol 3 g/7-10 jours Patiente informée des effets indésirables

37 PNA simple sans signe de gravité de la femme non enceinte sans anomalie organique ou fonctionnelle de l arbre urinaire, sans immunodépression grave sans IRC sévère sans sepsis grave ni choc septique, ni indication de drainage chirurgical Ou interventionnel des voies urinaires

38 PNA simple sans signe de gravité de la femme non enceinte sans anomalie organique ou fonctionnelle de l arbre urinaire, sans immunodépression grave sans IRC sévère sans sepsis grave ni choc septique, ni indication de drainage chirurgical Ou interventionnel des voies urinaires Clinique des signes de cystite souvent discrets fièvre, frissons, douleurs de la fosse lombaire Des signes digestifs (vomissements, diarrhée, météorisme abdominal) formes frustes

39 PNA simple sans signe de gravité de la femme non enceinte sans anomalie organique ou fonctionnelle de l arbre urinaire, sans immunodépression grave sans IRC sévère sans sepsis grave ni choc septique, ni indication de drainage chirurgical Ou interventionnel des voies urinaires Examens complémentaires Examens biologiques Bandelette urinaire et ECBU Le diagnostic de PNA est retenu en cas de leucocyturie >10 4 /ml avec bactériurie >10 3 UFC /ml pour E. coli, et >10 4 UFC /ml pour les autres entérobactéries (II-C). Hémocultures Si doute diag ECBU avec antibiogramme = seul examen biologique recommandé

40 PNA simple sans signe de gravité de la femme non enceinte sans anomalie organique ou fonctionnelle de l arbre urinaire, sans immunodépression grave sans IRC sévère sans sepsis grave ni choc septique, ni indication de drainage chirurgical Ou interventionnel des voies urinaires Examens complémentaires Examens d imagerie Aucun examen morphologique initial n'est recommandé lors d'un 1er épisode de PNA simple évolution défavorable à 72h échographie rénale uroscanner

41 PNA sans signe de gravité non Facteur de risque de complication? toute uropathie immunodépression sévère insuffisance rénale sévère sujet âgé «fragile» oui UROSCANNER Antibiothérapie probabiliste FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois) C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone) à privilégier si hospitalisation Le traitement ou d'une PNA simple sans signe de gravité est ambulatoire ou C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone) FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois) si contre-indication : aminoside (amikacine, gentamicine ou tobramycine) ou aztréonam (hospitalisation) indications d'hospitalisation PNA hyperalgique doute diagnostique vomissements conditions socio-économiques défavorables doutes concernant l observance du traitement traitement par antibiotiques à prescription hospitalière

42 PNA simple sans signe de gravité non Facteur de risque de complication? toute uropathie immunodépression sévère insuffisance rénale sévère sujet âgé «fragile» (cf définitions) oui FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois) à privilégier si hospitalisation ou C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone) Antibiothérapie probabiliste C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone) ou FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois) si contre-indication : aminoside (amikacine, gentamicine ou tobramycine) ou aztréonam (hospitalisation)

43 PNA simple sans signe de gravité non Facteur de risque de complication? toute uropathie immunodépression sévère insuffisance rénale sévère sujet âgé «fragile» (cf définitions) oui FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois) ou C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone) Antibiothérapie probabiliste C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone) à privilégier si hospitalisation ou FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois) si contre-indication : aminoside (amikacine, gentamicine ou tobramycine) ou aztréonam (hospitalisation)

44 PNA simple sans signe de gravité non Facteur de risque de complication? toute uropathie immunodépression sévère insuffisance rénale sévère sujet âgé «fragile» (cf définitions) oui FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois) ou C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone) Antibiothérapie probabiliste C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone) à privilégier si hospitalisation ou FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois) si contre-indication : aminoside (amikacine, gentamicine ou tobramycine) ou aztréonam (hospitalisation) Relai par voie orale adapté aux résultats de l antibiogramme amoxicilline amoxicilline acide clavulanique fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine ou lévofloxacine) céfixime Cotrimoxazole Durée totale du traitement 7 jours si FQ ou β-lactamine parentérale 10 à 14 jours le plus souvent 10 à 14 jours dans les autres cas cas particulier : 5 à 7 jours si aminoside durant tout le traitement

45 PNA simple sans signe de gravité Ce qui est nouveau : -l'absence d'échographie systématique dans la PNA simple non hyperalgique -l'antibiothérapie de 7 jours en cas de traitement complet par bêta-lactamine parentérale -l'absence d'ecbu de contrôle systématique Ce qui est nouveau : -le fait de privilégier les C3G vis-à-vis des fluoroquinolones pour les PNA à risque de complication - l'absence d'ecbu de contrôle systématique

46 PNA grave Traitement probabiliste C3G IV (céfotaxime ou ceftriaxone) + amikacine si allergie : aztréonam + amikacine - si [sepsis grave ou geste urologique] ET [antécédent d IU ou colonisation urinaire à EBLSE < 6 mois] carbapénème (imipénème, méropénème) + amikacine en cas d allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine - Si choc septique ET présence d'au moins un facteur de risque d'eblse* - carbapénème (imipénème, méropénème) + amikacine - en cas d allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine Relai adapté aux résultats de l antibiogramme Arrêt carbapénème dès que possible Poursuite en parentéral si critère de sévérité persistant Puis relai oral : idem PNA sans signe de gravité Durée totale de traitement : 10 à 14 jours Facteurs de risque d'eblse : colonisation urinaire ou IU à EBLSE < 6 mois, antibiothérapie par pénicilline+inhibiteur, céphalosporine de 2 ème ou 3 ème génération, ou fluoroquinolone< 6 mois, voyage récent en zone d'endémie d'eblse, hospitalisation < 3 mois, vie en long-séjour]

47 IU masculine les IU masculines ont longtemps été intégrées au seul cadre nosologique des prostatites aiguës «Toute infection urinaire masculine doit être gérée comme une prostatite» DIAGNOSTIC Diagnostic clinique prévalence 1,5 et 9%. signes fonctionnels urinaires (pollakiurie, dysurie, brûlures mictionnelles) douleurs pelviennes spontanées ou provoquées par le toucher rectal qui ne doit pas être appuyé une rétention aiguë d urines,fièvre. grande variabilité dans la présentation clinique des IU masculines, de formes peu symptomatiques sans fièvre au sepsis avec signes de gravité.

48 IU masculine DIAGNOSTIC Diagnostic biologique Bandelette urinaire = forte valeur prédictive positive (>85%) ne dispense pas de la réalisation d un ECBU [Accord professionnel]. L ECBU = diagnostic microbiologique dans 56 à 86% des cas Le seuil de bactériurie dans les prostatites aiguës est fixé à 10 3 UFC /ml. PSA n est pas recommandé Imagerie initiale Une échographie des voies urinaires par voie sus-pubienne est recommandée en urgence

49 IU masculine IU masculine sepsis grave / choc septique rétention d urine ou immunodépression grave fièvre ou mauvaise tolérance des SFU autres cas hospitalisation hospitalisation ambulatoire ambulatoire antibiothérapie probabiliste : idem PNA grave antibiothérapie probabiliste : idem PNA à FDR de complication mais sans signe de gravité antibiothérapie probabiliste : idem PNA simple sans gravité différer le traitement jusqu à l antibiogramme En relais : fluoroquinolones (ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine) et cotrimoxazole à privilégier 14 jours 21 jours à discuter si : -uropathie sous jacente ou ne régressant pas sous traitement antibiotique -lithiase urinaire, immunodépression -molécule autre que fluoroquinolone ou cotrimoxazole.

50 INFECTIONS URINAIRES AU COURS DE LA GROSSESSE Colonisation urinaire gravidique (= bactériurie asymptomatique) dépistage (BU) est recommandé chez toutes les femmes enceintes aux consultations des 4 ème,5 ème,6 ème,7 ème,,8 ème,et 9 ème mois. Si positive = ECBU + ATBg Le traitement antibiotique des colonisations gravidiques est recommandé 1 ère intention : amoxicilline 2 ème intention: pivmécillinam 3 ème intention: fosfomycine-trométamol 4 ème intention : triméthoprime (à éviter les deux premiers mois de la grossesse) 5 ème intention Nitrofurantoïne (traitements itératifs contre-indiqués) SMX-TMP (à éviter les deux premiers mois de la grossesse) Amoxicilline-acide clavulanique Céfixime ou ciprofloxacine La durée de traitement est de 7 jours, à l'exception de la fosfomycinetrométamol en prise unique

51 INFECTIONS URINAIRES AU COURS DE LA GROSSESSE Cystite gravidique Traitement probabiliste sans résultats de l'antibiogramme ne sont pas recommandés (résistance acquise de E. coli) amoxicilline, amoxicilline + acide clavulanique, TMP et le SMX-TMP Ce qui est nouveau : Traitement probabiliste 1 ère : fosfomycine-trométamol 2 ème : pivmécillinam 3 ème : nitrofurantoïne 4 ème : céfixime ou ciprofloxacine - la place de la fosfomycine-trométamol et du pivmécillinam respectivement en première et deuxième intention - l utilisation possible de la ciprofloxacine en quatrième intention

52 INFECTIONS URINAIRES AU COURS DE LA GROSSESSE Cystite gravidique Traitement de relais après antibiogramme 1 ère intention: amoxicilline 2 ème intention: fosfomycine-trométamol ou pivmécillinam 3 ème intention: triméthoprime (à éviter les deux premiers mois de la grossesse) 4 ème intention (hiérarchie selon impact écologique) Nitrofurantoïne (traitements itératifs contre-indiqués) SMX-TMP (à éviter les deux premiers mois de la grossesse) Amoxicilline-acide clavulanique Céfixime ou ciprofloxacine

53 INFECTIONS URINAIRES AU COURS DE LA GROSSESSE Pyélonéphrite aiguë gravidique Examens complémentaires ECBU en urgence. Hémocultures NFS, créatininémie et CRP Une échographie des voies urinaires En cas de doute sur un obstacle, un avis urologique est recommandé pour poser l indication de drainage chirurgical ou interventionnel en urgence. Un avis obstétrical systématique, quel que soit le terme de la grossesse.

54 INFECTIONS URINAIRES AU COURS DE LA GROSSESSE Pyélonéphrite aiguë gravidique Traitement hospitalier ou ambulatoire? Hospitalisation recommandée traitement ambulatoire (toutes les conditions réunies) : bonne tolérance clinique PNA non-hyper-algique absence de vomissement examen obstétrical normal contexte se prêtant à une surveillance à domicile par des proches absence d immunodépression, de contexte d IU récidivante, de malformation urologique connue

55 INFECTIONS URINAIRES AU COURS DE LA GROSSESSE Traitement antibiotique Antibiothérapie probabiliste En l'absence de signe de gravité 1ère intention (C3G) Si allergie aux C3G Aztréonam (en hospitalisation) Ciprofloxacine PNA avec signe de gravité hospitalisation est systématique. Antibiothérapie + drainage chirurgical ou interventionnel en urgence en cas d obstacle.

56 Suivi après traitement Infections urinaires au cours de la grossesse Une surveillance clinique maternelle et fœtale est indispensable, en particulier à h de traitement. ECBU de contrôle 8-10 jours la fin du traitement, puis tous les mois jusqu à l accouchement

57 CONCLUSION

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59 ANTIBIOTIQUES RECOMMANDES DANS LE TRAITEMENT DES INFECTIONS URINAIRES CHEZ L ADULTE HORS EBLSE

60 ANTIBIOTIQUES RECOMMANDES DANS LE TRAITEMENT DES INFECTIONS URINAIRES CHEZ L ADULTE HORS EBLSE

61 ANTIBIOTIQUES RECOMMANDES DANS LE TRAITEMENT DES INFECTIONS URINAIRES CHEZ L ADULTE HORS EBLSE

62 ANTIBIOTIQUES RECOMMANDES DANS LE TRAITEMENT DES INFECTIONS URINAIRES CHEZ L ADULTE HORS EBLSE

63 ANTIBIOTIQUES RECOMMANDES DANS LE TRAITEMENT DES INFECTIONS URINAIRES CHEZ L ADULTE HORS EBLSE

64 ANTIBIOTIQUES RECOMMANDES DANS LE TRAITEMENT DES INFECTIONS URINAIRES CHEZ L ADULTE HORS EBLSE

65 ANTIBIOTIQUES RECOMMANDES DANS LE TRAITEMENT DES INFECTIONS URINAIRES CHEZ L ADULTE HORS EBLSE

66 ANTIBIOTIQUES RECOMMANDES DANS LE TRAITEMENT DES INFECTIONS URINAIRES CHEZ L ADULTE HORS EBLSE

67 ANTIBIOTIQUES RECOMMANDES DANS LE TRAITEMENT DES INFECTIONS URINAIRES CHEZ L ADULTE HORS EBLSE

68 ANTIBIOTIQUES RECOMMANDES DANS LE TRAITEMENT DES INFECTIONS URINAIRES CHEZ L ADULTE HORS EBLSE