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1 Code apporteur : Note de présentation Diagnostic immobilier Identification du proposant Nom ou raison sociale Adresse.. Code postal Ville Téléphone. Fax. Site web.. Forme juridique Numéro de Siren.. Date de création Possédez-vous un label et/ou certification oui q non q Si oui, merci de préciser. Appartenez-vous à une organisation professionnelle oui q non q Si oui, merci de préciser.. Chiffre d affaires Chiffre d affaires Exercice précédent Exercice en cours Prochain exercice Personnel Effectif total Dont diagnostiqueurs. Pour chaque diagnostiqueur, veuillez fournir les informations suivantes : Nom Formation Formation Date de la Domaine de Années Label prénom (organisme) (durée) Formation Compétence D expérience Apte (O/N)

2 Haut du formulaire Activité proposées Loi Carrez / Millièmes / Surface habitable (Art R111-2 Code de la construction) Empoussièrement d air hors contrôle périodique amiante Diagnostic amiante avant/après travaux ou démolition Diagnostic amiante avant vente Dossier technique amiante / Contrôle périodique amiante Diagnostic gaz Diagnostic termites, Etat parasitaire Exposition au plomb (CREP) Recherche de plomb avant /après travaux Diagnostic d intoxication au plomb (DRIP) Risques naturels et technologiques Diagnostic de performance énergétique Etat de l installation intérieure de l électricité Diagnostic légionellose Diagnostic Eco Prêt Diagnostic ascenseurs Diagnostic pollution de sols/ Recherche métaux lourds Prêt conventionné : normes d habitabilité, prêt à taux 0 Vérification incendie Diagnostic radon/monoxyde de carbone Diagnostic Sécurité piscine Diagnostic technique SRU Etat descriptif relatif à la décence et performance technique du logement (Loi SCELLIER) Réalisation de bilans thermique : thermographie infrarouge Réalisation de bilan thermique : infiltrométrie Assainissement Autonome et Privatif, Collectif Diagnostic Accessibilité Diagnostic de la qualité de l air intérieur dans les locaux d habitation ou recevant du public ou sur lieu de travail Mesure de la qualité de l air des systèmes d adduction sur chantier de désamiantage selon norme NF en Diagnostic métrage habitable (loi BOUTIN) Diagnostic acoustique, Humidité, Détection de fuite Contrôle des installations électriques par thermographie infrarouge selon les spécifications APSAD D19 Réalisation de tests d infiltrométrie et ou thermographie infrarouge selon cahier des charges BBC Effinergie Etude thermique règlementaire (RT 2005 / 2012) Etude thermique règlementaire dans les bâtiments existants PCR dans le domaine industriel limite de tension pour les appareils à rayons X diagnostiqués inférieure à 200Kv Autres diagnostics :

3 Note de présentation Diagnostic immobilier (suite 2) Les rapports de missions sont-ils réalisés et saisis par les techniciens qui effectuent les missions oui q non q Si non, merci de préciser..... Le rapport est-il signé par le technicien qui a effectué la mission oui q non q Si non, merci de préciser Quels sont les cinq contrats les plus importants réalisés ces trois dernières années? Client Nature du contrat Montant du contrat Durée Répartition en pourcentage de votre chiffre d affaires (y compris les honoraires) Dernier exercice Exercice en cours Exercice à venir France % % % Reste du monde sauf USA Canada % % % Export USA/Canada % % % Filiale USA/Canada % % % Sous-traitance Faites vous appel à des sous-traitants oui q non q Si oui, quels sont vos critères de sélection... Quel pourcentage de votre activité est sous-traitée. % Quelle partie de votre activité est sous-traitée.. Tous les recours sont-ils maintenus contre eux et leurs assureurs oui q non q Est-il effectué des contrôles sur leurs travaux oui q non q Imposez-vous une assurance RC professionnelle à vos sous-traitants oui q non q Si oui, imposez-vous un montant spécifique, lequel..

4 Note de présentation Diagnostic immobilier (suite 3) Antécédents du risque Merci de nous communiquer les litiges que vous avez déclarés, indemnisés ou non, qui auraient pu ou non, engager la responsabilité de votre entreprise sur les cinq dernières années Circonstances Date Montant indemnisé Des mesures ont-elles été prises pour éviter le renouvellement de sinistres de même nature que ceux déjà survenus oui q non q Si oui, lesquelles... Avez-vous connaissance d autres évènements ou circonstances pouvant donner lieu dans l avenir à la mise en jeu de la garantie d assurance oui q non q Si oui, fournir des détails. Situation d assurance Etes-vous assuré en RC professionnelle oui q non q Si oui, quel est votre assureur.. Etiez-vous, les années précédentes, assuré pour les risques de RC professionnelle dont vous demandez les garanties oui q non q Si non, pourquoi..

5 Note de présentation Diagnostic immobilier (suite 4) Assureur précédent Compagnie.. N de contrat.. Montant de la garantie. Franchise RC professionnelle. Montant de la prime provisionnelle Taux de révision Avez-vous été titulaire d un contrat de même nature ayant fait l objet de la part du précédent assureur, d une résiliation pour sinistre au cours des 12 derniers mois oui q non q Motif du changement d assureur Date de prise d effet souhaitée... Montant de la garantie souhaitée euros Fractionnement Annuel q Semestrielq Trimestriel q Echéance souhaitée (date bilan comptable) Déclaration et signature Je soussigné(e),., déclare qu à ma connaissance, tous les renseignements données, que le questionnaire ait été rempli de la main ou de celle de mon mandataire, sont exacts. Je reconnais être informé(e) de l obligation de sincérité des réponses au présent questionnaire et des conséquences qui résulteraient d une omission ou fausse déclaration, à savoir la nullité du contrat (article L113-8 du Code des assurances) ou la réduction d indemnités (article L113-9 du Code des assurances). En signant cette déclaration, je ne suis pas tenu(e) d accepter les termes de la proposition d assurance faite par les assureurs mais dans le cas où un contrat serait accepté, les déclarations faites dans ce questionnaire feront partie intégrante du contrat et lui serviront de base. Fait à. Signature Le. Informatique et liberté : en application de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, l assuré dispose d un droit d accès et de rectification auprès des assureurs pour toute information le concernant contenue dans les fichiers à leur usage.

6 Mandat d étude, de placement et de confidentialité Je soussigné Agissant en qualité de Donne mandat à Pactoffice pour l étude et dans le cas de votre accord, la mise en place des garanties suivantes : Responsabilité civile et professionnelle Ce mandat porte accord de confidentialité réciproque pour l ensemble des données échangées. Ce mandat remplace tout mandat antérieur. Fait à. le. Signature et Cachet :

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