PRISE DE DONNÉES INDIVIDUELLES

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1 Notre site Internet : www. nfiai.ca TEMPS D'ARRÊT PRISE DE DONNÉES INDIVIDUELLES Client : Conseiller : Date : CONFIDENTIEL

2 RENSEIGNEMENTS PERSONNELS - Vous connaître! 1 - VOUS Nom Prénom Adresse Tél. domicile Tél. bureau A M J Date de naissance État civil Courriel Code postal Propriétaire Copropriétaire Locataire Fumeur Non-fumeur (depuis plus de 12 mois) Employeur Depuis le Fonction Adresse Tél. cellulaire Télécopieur Avez-vous : oui non oui non un testament? Un mandat en cas d'inaptitude? Revenu d'emploi Autres revenus 2 - VOTRE CONJOINT Nom Tél. domicile Prénom Tél. bureau Date de naissance État civil Courriel Propriétaire Copropriétaire Locataire Fumeur Non-fumeur (depuis plus de 12 mois) Employeur Depuis le Fonction Adresse Tél. cellulaire Télécopieur Avez-vous : oui non oui non un testament? Un mandat en cas d'inaptitude? Revenu d'emploi Autres revenus 3 - VOS ENFANTS ET/OU PERSONNES À CHARGE Prénom et nom Date de naissance Prénom et nom Date de naissance A M J A M J A M J A M J 4 - CONTRATS D'ASSURANCE VIE EN VIGUEUR Assuré Compagnie d'assurance Année d'émission Type de contrat Bénéficiaire Capital assuré Prime par mois Initiales du client :

3 ANALYSE DÉTAILLÉE DES BESOINS D'ASSURANCE Nom du client : Date de naissance : Nom du conjoint : Date de naissance : Statut fumeur ou non-fumeur : Client : Conjoint : Calcul pour le remplacement du revenu au décès : Client Si familiale : Conjoint Revenu mensuel brut avant le décès Évaluation du besoin de revenu après le décès (70% du revenu mensuel) Revenu mensuel du conjoint avant le décès Besoin - revenu mensuel familial requis : Rente du conjoint survivant de la RRQ (ou du RPC) - voir tableau ci-dessous Rente mensuelle d'orphelin de la RRQ (ou du RPC) - voir tableau ci-dessous Autres revenus Revenu mensuel brut disponible pour le conjoint Revenu mensuel à combler après le décès Période 1 - préciser le revenu mensuel requis pendant une période de : ans Taux présumé : Montant requis * Période 2 - préciser le revenu mensuel requis à compter de la fin de la période 1 ci-dessus, pendant : ans Taux présumé : % Montant total requis pour combler le manque de revenu avec épuisement ou maintien du capital : Épargne mensuelle disponible actuellement % Montant requis * * Multiplier le revenu mensuel requis par le facteur correspondant à la période et au taux de rendement (voir tableau ci-dessous) Tableau de référence (Pour les provinces autres que le Québec, voir le site du RPC) Rente mensuelle de conjoint survivant (maximale) de la RRQ pour 2015 Moins de 45 ans 45 à 64 ans 65 ans et plus Invalide Seul Avec enfants 865,19 518,68 831,89 865,19 639,00 Rente mensuelle pour orphelin(s) : 234,87 par enfant considéré orphelin Facteur de calcul du capital Épuisement du capital Taux moyen de rendement 3% 4% 5% 6% 5 ans 55,79 54,48 53,21 51,98 10 ans 103,82 99,10 94,67 90,52 15 ans 145,17 135,64 126,98 119,10 20 ans 180,76 165,57 152,16 140,28 25 ans 211,40 190,08 171,77 155,98 30 ans 237,78 210,16 187,06 167,63 35 ans 260,49 226,60 198,97 176,26 Maintien du capital 400,00 300,00 240,00 200,00 N.B.: Selon vos hypothèses de taux moyen de rendement et le nombre d'années choisi avant l'épuisement complet du capital, vous devrez utiliser le facteur correspondant dans la feuille de calcul.

4 Actifs au décès (montants / biens pouvant être utilisés au décès) Liquidités Montant du REER du client : Conjoint : REER* - portion à liquider au décès : Actions/obligations/fonds Résidence principale** - si disposition au décès : Valeur actuelle : Biens immobiliers Valeur actuelle : Assurance vie totale : (hypothèque, assurance personnelle et/ou collective) Biens commerciaux ou agricoles Prestations de décès RRQ / RPC Autres éléments d'actifs Montant total disponible : Passif et dépenses reliées au décès Dépenses liées au décès (impôts, funérailles, etc.) Hypothèque Fonds pour les études des enfants Dettes et autres emprunts Impôt payable à la liquidation d'actifs (si applicable ) Autres dépenses (fonds d'urgence, legs) Montant requis pour passif et dépenses reliées au décès : Solde disponible (actif moins passif) : Montant total requis pour combler le manque de revenu avec épuisement ou maintien du capital (montant de la page précédente) : ÉVALUATION DU MONTANT D'ASSURANCE REQUIS : * Pour le REER, le roulement au conjoint est permis sans impact fiscal tant que celui-ci n'en dispose pas. Ne rien inscrire si on veut éviter une disposition. ** La résidence principale doit être incluse seulement si une disposition est prévue au décès. NOTE : Sélectionner le produit à offrir en fonction des besoins d'assurance temporaires et permanents. Commentaires : Renonciation : Je comprends ne pas avoir la protection requise selon cette analyse, mais je renonce de mon plein gré à souscrire l'assurance recommandée. Initiales du client : Initiales du conjoint : Une copie de ce document a été remise au client le : Signature du client : Signature du conseiller : Signature du conjoint :

5 ANALYSE DES BESOINS EN ASSURANCE INVALIDITÉ Nom du client : Date de naissance : Statut fumeur ou non-fumeur : Objectif : Identifier votre besoin de protection en assurance invalidité si vous ne pouviez plus travailler suite à une maladie ou un accident. Il est recommandé de revoir régulièrement nos besoins en assurance. Dépenses mensuelles : Hypothèque ou loyer Nourriture (épicerie, restaurant, etc.) Habillement Emprunts Cartes de crédit Services (téléphonie, câble, électricité, etc.) Soins médicaux et dentaires Dépenses automobile Abonnement et cours Soins personnels Autres dettes ou dépenses Primes d'assurance Total des dépenses mensuelles: Revenus mensuels d'autres sources : Assurance invalidité collective Prestations d'invalidité (rentes) Prestations pour un prêt et/ou une hypothèque Assurance individuelle en vigueur Préciser l'assureur, le montant, le délai d'attente et la durée : Total des revenus mensuels d'autres sources : Besoin en assurance invalidité : Revenu d'emploi mensuel brut : Revenu d'emploi mensuel net : Signature du client : Signature du conseiller : Une copie de ce document a été remise au client le :

6 ANALYSE DES BESOINS EN ASSURANCE MALADIE GRAVE Nom du client : Date de naissance : Statut fumeur ou non-fumeur : Objectif : Identifier votre besoin de protection en assurance contre les maladies graves, au cas ou vous seriez atteint de l'une des conditions couvertes. Il est recommandé de revoir régulièrement vos besoins en assurance. Dépenses relatives à la maladie : Remboursement des dettes (hypothèque, carte de crédit, etc. ) Frais médicaux (médicaments non couverts, traitement spécialisé, etc.) Entretien domestique Soins aux enfants et/ou études des enfants Soins à domicile (infirmière privée, dame de compagnie, etc.) Équipement spécialisé/rénovations (chaise roulante, rampe d'accès, etc.) Perte de revenu (de l'assuré et/ou du conjoint) Réadaptation professionnelle Autres Total des dépenses estimées : Dépenses relatives aux propriétaires d'entreprise : Embauche / formation d'un nouvel employé Perte de revenu Prestations pour un prêt et/ou une hypothèque Rachat de parts d'associés Total des dépenses d'entreprise : Assurance maladie grave en vigueur : Préciser l'assureur, le type de produit et le montant : Besoin estimé en assurance maladie grave : Signature du client : Signature du conseiller : Une copie de ce document a été remise au client le :

7 ANALYSE DES BESOINS EN ASSURANCE SOINS DE LONGUE DURÉE Nom du client : Date de naissance : Statut fumeur ou non-fumeur : Considérant que les gens vivent de plus en plus longtemps, ils ont de plus en plus besoin de soins de longue durée. Alors que la demande pour des services de soins de santé augmente, il faut considérer les coûts élevés de ces soins, à domicile ou en établissement, ainsi que la disponibilité de ces soins. Objectifs : Demeurer indépendant même en vieillissant, ne pas épuiser les épargnes ou être obligé de liquider des actifs et conserver intact l'héritage prévu pour la famille ou une œuvre de charité. Dépenses relatives aux soins de longue durée : Coût mensuel prévu pour les soins de longue durée en établissement * OU Coût mensuel prévu pour les soins à domicile ** * En centre d'hébergement, exemple de coûts : Public (CHSLD au Québec ) : Varie de à Privé (dépend des soins inclus ) : Varie de 979 à ** Soins à domicile (tarif horaire ) : Soins personnels (ex. se laver et s'habiller) : entre 13,50 et 25,25 Soins infirmiers spécialisés : entre 23,50 et 65 Compagnie, surveillance : entre 19,50 et 25,25 Total des dépenses estimées à couvrir : Revenu mensuel : Revenu de retraite mensuel fixe prévu la vie durant : Note : Considérer le revenu mensuel nécessaire au conjoint si seulement l'un des deux nécessite des soins spécialisés. Besoin estimé en assurance soins de longue durée : Signature du client : Signature du conseiller : Une copie de ce document a été remise au client le :

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