juin 2015 Service Diététique de l AP-HP TENON

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1 juin 2015 Service Diététique de l AP-HP TENON

2 Comment Aider le Patient à Cicatriser? Comme les personnes âgées malades; Les SEP; Les SLA; JUIN

3 La prise en charge de la dénutrition dans le but de PRÉVENIR les escarres, présente de nombreux points communs avec celle qui est effectuée dans le cadre du TRAITEMENT des escarres. En prévention : La prise en charge de la dénutrition va diminuer le risque d apparition des escarres; En cas d escarres constituée : La correction de la dénutrition est indispensable pour permettre la cicatrisation; JUIN

4 LIEN ENTRE DENUTRITION ET ESCARRE PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE JUIN

5 Définition de la DENUTRITION C est un état pathologique qui résulte d un DÉFICIT persistant des apports nutritionnels par rapport aux besoins de l organisme. Cette carence peut avoir 1 ou 2 origines : Une réduction des apports alimentaires spontanés (exogène) ; Un hyper métabolisme qui augmente les besoins nutritionnels (endogène); Les patients âgés ont des facteurs de risque de retard de cicatrisation : Immobilisation, pathologies musculaires ; Les carences protéino-énergétiques altèrent toutes les phase de cicatrisation. JUIN

6 le «Cercle Vicieux» La dénutrition altère le processus de cicatrisation, de l escarre en privant l organisme des apports énergétiques, protidiques vitaminiques et en oligo-éléments nécessaires. L escarre génère une augmentation des besoins nutritionnels (+10% à 20 %) à cause des processus inflammatoires et cicatriciels engendrés. JUIN

7 Le Dépistage de la dénutrition (critères de l HAS) Perte de poids (5 à 10% en 1 mois, 10 à 15 % en 6 mois) IMC (Indice de Masse Corporel) < 21 kg/m² (ou < 18 kg/m²) Dosages biologiques (égal au taux de protéines dans le sang) : Dénutrition Albumine Pré-albumine Normal T < 35 g/l T < 0,22g/L Sévère T < 30 g/l T < 0,14g/L Profonde T < 25 g/l T < 0,10g/L A interpréter en fonction d un éventuel syndrome inflammatoire associé ( valeur albumine et pré-albumine car synthèse des protéines de l inflammation : CRP, orosomucoïde) ou de l état d hydratation. JUIN

8 Evaluation de l appétit et des prise alimentaires (auprès du patient, de la famille, des aides à domicile) Pourquoi une personne malade ne mange t elle pas suffisamment? Nombreuses pathologies; Nombreux médicaments; Altération de l état bucco-dentaire (mastication, douleurs ) Altération du goût, de la sensation de soif; Troubles de déglutition, troubles du transit Pertes d autonomie (courses, préparation des repas ) Régimes alimentaires restrictifs; Causes psychologiques, troubles cognitifs, croyances JUIN

9 Dépistage rapide de la dénutrition Attention, un patient en surcharge pondérale peut être démuni; Attention, un patient non dénutri peut le devenir. JUIN

10 Objectifs de la prise en charge de la DENUTRITION Un apport énergétique de 30 à 40 kcal/kg/jour; Un apport protidique de 1,2 à 1,5 g/kg/jour; (synthèse protéique) ATTEINDRE Un apport glucidique important permettant de fournir l énergie nécessaire au métabolisme des protéines apportées (50 à 60 % de la ration énergétique) Un apport hydrique : 1,5 L / Jour. JUIN

11 EN PRÉSENCE D ESCARRE (S) Objectifs nutritionnels précédents + apports en nutriments et micronutriments spécifiques ci après : ARGININE (acide aminé) : favorise la synthèse du collagène, régulation de l immunité; ZINC : favorise la synthèse du collagène, la prolifération cellulaire, action anti-oxydante (10 à 25 mg/jour) Vitamine C : favorise la synthèse du collagène, lutte contre les infection, action anti-radicaux libres (500 mg/jour) Vitamine E : favorise la synthèse du collagène, action anti-oxydante, intégrité des membranes cellulaires, régulation de l immunité (10 à 270 mg/jour) mais aucune étude n a mis en évidence le bénéfice de la supplémentation de tel ou tel nutriment sur la cicatrisation en l absence de carence. JUIN

12 EN PRÉSENCE D ESCARRE (S) Objectifs nutritionnels précédents + apports en nutriments et micronutriments spécifiques ci après: Alpha-Cetoglutarate d Ornithine (aco) : Acide aminé, précurseur de la glutamine et de l arginine. Effets positifs sur la cicatrisation en chirurgie réparatrice et chez le brûlé. (CETORNAN, poudre pour solution buvable) Favorise la cicatrisation des escarres Aide à corriger la dénutrition par hyper catabolisme Mais doit toujours être associé à une complémentation hyper-énergétique et hyper protidique. JUIN

13 EN PRATIQUE L évaluation nutritionnelle permet de déterminer le delta entre les apports spontanés du patient et ses besoins théoriques : Privilégier la nutrition orale +++ Prise en charge nutritionnelle entérale : exclusive ou en complément de l alimentation orale, si cette dernière est très insuffisante et après évaluation en équipe de la balance risque/bénéfice; Prise en charge nutritionnelle parentérale : uniquement si le tube digestif n est pas fonctionnel. JUIN

14 EN PRATIQUE D abord faire en sorte que le patient mange : Adapter la texture des repas aux capacités de mastication et/ou de déglutition du patient; Adapter les repas servis aux Goûts et aux Habitudes alimentaires; Eviter les régimes restrictifs (sans sel, sucre, fibre ), avec l accord du médecin, car anorexigènes ( parfois suivis depuis de nombreuses années). Si un régime est justifié, on le réévalue régulièrement. JUIN

15 MOYENS À DISPOSITION : Compléments nutritionnels oraux (CN0) CNO hyper énergétiques hyper protidiques de textures et de goûts différents : Boissons ou crèmes, jus de fruits potages, biscuits nature/ aromatisé A consommer en collation, en plus des repas (et non à la place des repas); A consommer frais de préférence. Certains peuvent être servis chauds (Delical neutre, Fresubin 2kcal, cappuccino ) 1 à 2 unités / jour (fonction des besoins du patient). Au-delà, la complémentation, peut avoir un effet contraire en diminuant la prise alimentaire totale. Présenter les CNO comme un traitement de la dénutrition et de la cicatrisation JUIN

16 MOYENS À DISPOSITION : Compléments nutritionnels spécifiques (CN0) CUBITAN, Nutricia/CLINUTREN REPAIR, NESTLE) 250 kcal / bouteille de 200 ml; 20 g de protéines; 3 g d arginine; 9 mg de zinc; 250 mg de vitamine C; 38 mg de vitamine E; 1 à 2 bouteilles de 200 ml par jour en plus des repas; Si les apports caloriques spontanés (= sanscn0) atteignent 1400 à 1500 kcal / jour. JUIN

17 MOYENS À DISPOSITION : Comparaison avec d autres (CN0) FRESUBIN 2 kcal) 400 kcal; 20 g de protéines; 3,2 mg de zinc; 37,6 mg de vitamine C; 7,3 mg de vitamine E; FORTIMEL CREME 200 kcal; 12,50 g de protéines; 2,4 mg de zinc; 20 mg de vitamine C; 3,3 mg de vitamine E; JUIN

18 MOYENS À DISPOSITION : Supplémentation avec des aliments traditionnels Lait en poudre dans purées, potages, café au lait, chocolat chaud, bouillies Fromage Fondu crème de gruyère dans purées et potages Pas d augmentation du volume du repas; 1 sachet de lait en poudre ou 2 cdg = 5 g de protéines. Produits laitiers supplémentaires (portion de fromage, laitages); Desserts lactés (crème dessert, semoule au lait ); Beurre : pour l apport calorique. JUIN

19 L ÉQUIPE SOIGNANTE : UN RÔLE IMPORTANT Distribution quotidienne des suppléments ; Stimuler la prise des suppléments; Vérifier la bonne observance de la prise des suppléments Aide technique lors des repas si besoin JUIN

20 PRISE EN CHARGE DIÉTÉTIQUE : PATIENT PORTEUR D UNE PLAIE CHRONIQUE 1) Calcul des ingestat à l arrivée car Les besoins nutritifs sont augmentés 2 ) L idéal : 1 à 1,2 kcal / kg et 35 à 40 kcal / kg 3 ) Enrichir l alimentation : Alimentation hyper énergétique, hyper protidique avec liquides enrichis et / ou crèmes enrichies, pot enrichi 4 ) Type d alimentation : Si pas de problème d alimentation Petit déjeuner : Lait + café ou chocolat 1 laitage Pain / biscottes à volonté Beurre, confiture Déjeuner ou Diner : + ou - entrée VPO : 1 à 2 parts; Légumes ou /et féculent; Fromage ou laitage : 1 à 2 parts; Dessert Pain Si Enrichir alimentation : Liquides enrichies à volonté, crème enrichie en collation Si Pb de texture : Alimentation hachée, moulinée ou lisse mais toujours hyper énergétique et hyper protidique JUIN

21 Merci de votre attention Questions - Réponses JUIN