RETARD DE CROISSANCE

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1 n 36 RETARD DE CROISSANCE Cyril Amouroux (CCA - Néphrologie & Endocrinologie) CROISSANCE NORMALE La croissance post-natale évolue en 3 phases - 1ère phase (0-4ans) = Evolution rapide avec décélération progressive quelques repères : poids PC taille Naissance 3-4 kg 34 +/-2 cm cm 1 an x cm +24cm 2 ans + 1-2kg 49cm +11cm 3 ans PN x4 50cm +9cm 4 ans + 1-2kg 50cm +6cm (TN x2) - 2ème phase (4ans - puberté) = Lente et régulière quelques repères : Vitesse : 5-6cm /an soit à 12ans T = TN x3 Gain de poids : +2,5kg/an - 3ème phase (puberté) = Pic de croissance quelques repères : Fille début 10ans ½, synchrone avec la puberté taille au démarrage : 140cm Garçon 12ans ½, décalé d'un 1an à la puberté taille au démarrage : 150cm 10cm/an vitesse moy. 8cm/an gain +25cm en 4ans +30cm en 5ans fin VC<2cm/an et AO>15ans VC<2cm/an et AO>16ans La croissance normale est influencée par 4 grands types de facteurs 1) facteurs génétiques - Facteurs de développement - Facteurs osseux - "Potentiel familial" d où l intérêt du calcul de la TCP 2) facteurs environnementaux et nutritionnels Rôle majeur de l alimentation sur la croissance et donc des conditions socio-économiques 3) facteurs psychologiques L'hypothalamo-hypophyse est sous l influence des neurotransmetteurs cérébraux, donc de tout évènement d ordre psychologique 4) facteurs endocriniens * le couple GH / IGF1 : - sécrétion hypophysaire de la GH, de manière pulsatile (avec un maximum pendant la nuit et la puberté), donc pas d'intérêt du dosage de base - sous l effet d'hormones hypothalamiques : le GHRH (stimule) et la somatostatine (inhibe) et des neurotransmetteurs - action : se lie sur son récepteur (GHR) au niveau hépatique et stimule la sécrétion IGF1 qui est la véritable hormone de croissance en agissant sur les différents tissus * hormones thyroïdiennes : stimulent la maturation osseuse et le développement des cartilages * hormones stéroïdes : - sexuelles : stimule la sécrétion de GH pendant la période de croissance mais aussi la soudure cartilages - corticoides : inhibition de la maturation osseuse

2 DIAGNOSTIC D UN RETARD DE CROISSANCE DEFINITIONS - Taille et poids normaux sont compris entre -2 et +2 DS - On parle de retard quand l'une ou l'autre des courbes <-2DS - Infléchissement de la courbe = ralentissement du gain de croissance (donc de la vitesse) - Cassure = arrêt de la croissance (donc courbe aplatie) - Les «ages» : A Chronologique = âge civil A Osseux = niveau de maturation osseuse A Statural = âge correspondant à une taille normale INDICATIONS A EXPLORER UN RETARD DE CROISSANCE - Taille anormale (< -2DS) - Ralentissement de la vitesse de croissance - Taille différente du profil familial attendu (écart de 1,5 DS entre la TCP et la taille) - Poids inadequat à la taille (ex. surpoids/obèse avec retard de taille) ETAPE CLINIQUE : les points essentiels 1) Interrogatoire *ATCD familiaux : dont la TCP et l'age de début de puberté des parents Taille Cible Parentale = T mère + T père + / - 6,5 cm (+ pour le garçon / - pour la fille) 2 * ATCD personnels : neonataux / pathologie chronique / traitement au long cours / alimentation * Signes fonctionnels : Contexte psycho affectif / rendement scolaire Troubles digestifs Troubles neurologiques / Syndrome hypophysaire 2) Examen clinique * COURBE STATURO-PONDERALE Points clefs pour commenter une courbe : Regarder les 2 = poids et taille Normal ou retard (<-2ds) Début pré natal ou post natal? Qui devient pathologique en 1 er, le poids ou la taille? Y a-t-il un ralentissement ou une cassure? * AUTRES Syndrome dysmorphique, même mineur Aspect des segments osseux, mesure de la taille assis et de l envergure Examen génital et établissement du stade pubertaire ETAPE PARACLINIQUE 1) Détermination de l age osseux Il existe plusieurs méthodes d intérêt divers : - à la naissance : Rx genou bilatérale = points de TOLDT et BECLAR - de 0 à 2ans : Rx hémicorps G = Méthode de LEFEBVRE - à partir de 2 ans : Rx main + poignet G = Méthode de GREULICH et PYLE (celle à connaître) l'apparition du sésamoide du pouce signe le début de puberté - après 14ans : Rx bassin de face = Méthode de RISSER : au stade 5, la croissance est terminée 2) Biologie * idéalement guidé par la clinique et les 1ères orientations *Bilan de débrouillage en l absence d orientation NFS Fer Ferritine Iono Urée Creat BU P Ca Albumine 25-OH-D AC de la maladie cœliaque (anti-transglutaminase) et dosage pondéral des Ig (pour interpréter les auto-ac) TSH, T3, T4 IGF1 +/- IGFBP3 (rappel IGF1 dépend aussi de l'état nutritionnel, IGFBP3 seulement de la sécrétion de GH) Caryotype chez la fille Si signes de puberté : androgènes / estrogènes (cf. puberté)

3 ETIOLOGIES DES RETARDS DE CROISSANCE A- MALADIES GENERALES 1) Maladies chroniques - rein : IRC, tubulopathies - poumon : I Respiratoire et hypoxie chroniques, mucoviscidose - cœur : Cardiopathies - sang : Anémies chroniques - foie : Hépatopathies, maladies métaboliques, mucoviscidose - digestives : Maladie coeliaque++++, toutes causes de diarrhée chroniques, mucoviscidose (encore!) - anorexies (quelqu'en soit la cause, psychiatrique, cancer.) 2) Nanisme psycho-social : sévices, carences affectives B- MALADIES GENETIQUES - Maladies osseuses constitutionnelles : Ex : Achondroplasie (Mimie Mathy), anomalies du gène SHOX diagnostic par centre expert, radiographies osseuses corps entier - Sd polymalformatifs : Trisomie 21, syndrome de Prader Willi, syndrome de Silver Russel - Syndrome de TURNER (cf fiche, à connaître+++) C- ENDOCRINOPATHIES 1) Hypothyroidie Globalement mêmes signes que chez l'adulte, particularités sur la croissance : AO < AS < AC Elément cléf du diagnostic : TSH Etiologies : BASSE+++++ (congénitales, thyroidites) ou HAUTE (peu fréquent) 2) Hypercorticisme Globalement mêmes signes que chez l'adulte, y penser devant un enfant obèse qui ralenti sa croissance 1ère cause en pédiatrie = corticothérapie au long cours 3) Avances pubertaires (cf.) 4) Déficit en GH (GHD) Clinique Retard harmonieux avec ralentissement progressif dès 2-3ans Autres : Signes en période néonatale : micropénis, ictère, hypoglycémies Précoces : visage poupin, nez ensellé, front bombé, peau et cheveux fins, voix aigue (AO=AS) < AC Diagnostic - Élément évocateur = IGF1 et IGFBP3 bas - Diagnostic de certitude = Tests de stimulation de la sécrétion de GH, le matin à jeun différents stimuli possibles : hypoglycémie insulinique, glucagon/betaxolol, clonidine/betaxolol, L-Dopa. Il faut 2 tests montrant une réponse insuffisante pour affirmer le diagnostic de GHD - Si GHD confirmé : Vous entrez dans le cadre d'une pathologie hypophysaire, donc : Exploration des autres axes IRM hypothalo-hypophysaire SYSTEMATIQUE Etiologies - GHD idiopathique GHD organique Congénital : malformatif : ex. syndrome d interruption de la tige génétique : ex. anomalies du gène de la GH ou des gènes du développement hypophysaire Acquis : tumeurs : craniopharyngiome++++ séquelles de TC, radiothérapie 5) Syndrome de résistance à la GH A peu près comparable, à la différence que GH haute au test versus IGF1 bas Ce sont des causes génétiques touchant l action de la GH : GHR, voie de signalisation (STAT5b), IGF1, protéines porteuses de l IGF1, IGF1-R

4 D- HYPOTROPHIE NEONATALE Définition : mensurations de naissance <-2DS pour l age gestationnel (courbes de Usher et Mc Lean) Harmonieux ou pas Etiologies diverses : maternelles / fœtales (cf item) 90% rattrapent dans les 3ans. pour les autres : TTT/GH E- RETARD SIMPLE & PETITE TAILLE CONSTITUTIONNELLE Ce sont les causes les + fréquentes.. mais des diagnostics d élimination Pronostic de taille très différent Petite taille constitutionnelle Taille parentale petite ou dans la moyenne Croissance insuffisante pendant les 2-3 premières année de vie, puis stable dans le couloir AO = AS = AC Puberté normale Tout bilan étiologique négatif Mauvais pronostic de taille Aucun traitement Retard de croissance simple ATCD (père+++) de puberté tardive, et d atteinte tardive de la taille adulte Croissance normale puis infléchissement dans la petite enfance. Croissance pubertaire tardive AO = AS < AC Retard pubertaire très souvent associé Tout bilan étiologique négatif Pronostic de taille généralement bon Aucun traitement Garçon PRINCIPES DU TRAITEMENT PAR HORMONE DE CROISSANCE C'est une hormone recombinante depuis des années, il n y a donc plus de risque infectieux (Creutzfeldt Jakob). Par contre ça reste une hormone, facteur de croissance majeur, donc potentiel risques cardiovasculaire et néoplasique indications strictes et une prescription réglementée Indications 1. GHD (prouvé) 2. IRC (si AO<13ans) 3. Turner (prouvé sur le plan génétique) 4. RCIU (non rattrapé après 3ans) 5. Prader Willi (prouvé sur le plan génétique) 6. Anomalie du gène SHOX (prouvé sur le plan génétique) Déroulement Prescription initiale hospitalière Prescription exclusivement par un pédiatre ou un endocrinologue Médicament d exception ordonnance spéciale Injection SC tous les soirs Suivi tous les 6 mois : clinique et biologique (IGF1) Arrêt : quand VC<2cm/an, AO>16ans, Risser5 Il existe maintenant (depuis 3ans), un IGF-1 recombinant - indiqué dans les syndromes de résistance à la GH (sauf ceux par mutation du récepteur de l IGF-1) - prescriptions sécurisées+++ - suivi du traitement ++++

5 RACHITISME Définitions : Le rachitisme est un défaut de minéralisation du tissu osseux nouvellement formé (tissu ostéoïde) dans les zones de croissance du squelette, essentiellement les os longs A la différence de l ostéomalacie qui est un défaut de minéralisation du tissu ostéoïde formé dans toutes les zones de remodelage osseux, sur l ensemble du squelette. Signes cliniques 1) Signes osseux : prédominent dans les zones où la croissance est la plus active * tuméfactions ou nouures épiphysaires (chevilles, poignets +++) * déformation des membres (genu varum ou valgum => jambes en parenthèse, en cavalier) * Craniotabès avec sensation d une balle de ping pong (mollesse du crâne) * retard de fermeture des fontanelles, palpation tardive des sutures * déformations : aplatissement occipital, bombement frontal * chapelet costal, déformation du thorax 2) Signes dentaires Retard d apparition des dents, émail hypoplasique, caries précoces. C est généralement la 1ere dentition qui est touchée. 3) Signes musculo-ligamentaires Hypotonie, retard des acquisitions motrices, hernies, trachéomalacie/poumon rachitique par insuffisance des muscles respiratoires Signes radiologiques : Rx extrémités inférieures du radius/ulna de face en supination et Rx genoux de face - Anomalies épiphysaires et métaphysaires : Élargissement des zones radiotransparentes, séparant les points d ossification épiphysaires et les lignes métaphysaires Elargissement des lignes métaphysaires, floues, irrégulières, concaves, aspect en cupule ou en «toit de pagode» - Anomalies diaphysaires dans les formes évoluées : diminution diffuse de la densité osseuse, amincissement des corticales, présentant parfois des lacunes. Etiologies 1) Rachitisme carentiel (le seul à connaitre) La forme la plus classique, actuellement rare Peut se révéler par une hypocalcémie aigue Biologie : calcium bas au départ, puis normal par hyperparathyroidie secondaire phosphore normal puis bas hyperparathyroidie secondaire 25-OH-D effondrée phosphatase alcaline élevée (marqueurs de remodelage osseux) Traitement curatif : recharge en vitamine D et supplémentation calcique associée TRAITEMENT PREVENTIF : supplémentation en vitamine D - mère au 3ème trimestre de grossesse : UI au 7ème mois - chez le nourrisson jusqu'à l âge de 18mois : UI /jour si allaitement maternel UI /jour si allaitement artificiel - chez l enfant jusqu à 6ans : UI /3mois pendant l hiver - chez l enfant de 6 ans au début de la puberté : officiellement rien, en pratique UI /3mois pendant l hiver - chez l adolescent, phase de croissance pubertaire : UI /3mois 2) Rachitisme hypophosphatémique Carence chronique en phosphore ou anomalies génétiques du métabolisme du phosphore 3) Rachitisme par anomalie du métabolisme de la vitamine D Type I : défaut d activation par la 1a hydroxylase Type II : mutation inactivatrice du récepteur de la vitamine D 4) Divers : carences alimentaires, médicaments perturbant le métabolisme du trio calcium/phosphore/vitamine D