SYNDROME D'APNEES DU SOMMEIL DU SUJET AGE. Capacité de Gérontologie - Année 2011/ Pr Vincent Jounieaux

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Arthur St-Hilaire
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1 SYNDROME D'APNEES DU SOMMEIL DU SUJET AGE

2 DEFINITIONS Apnée = arrêt du flux aérien a nasobuccal 10 secondes. Hypopnée = réduction r 50 % des flux aériens a nasobuccaux. Apnée e obstructive = par obstacle sur les voies aériennes a supérieures : - abolition du flux aérien a nasobuccal, - malgré la persistance de mouvements respiratoires (thoraciques et abdominaux). Apnée e centrale = par trouble de la commande nerveuse centrale : - abolition du flux aérien a nasobuccal, - par abolition des mouvements thoraciques respiratoires. Apnée e mixte : début d = apnée e centrale, fin = apnée e obstructive

de mouvements respiratoires (thoraciques et abdominaux).

3 10 secondes Apnée e obstructive : liée à une obstruction des VAS au cours du sommeil Flux naso-buccal Mouvements thoraciques/abdominaux Apnée e centrale : liée à une abolition de la commande centrale

4 Sujet âgé Population hétérogh rogène Définitions Administrativement : sujet > 60 ans Pays industrialisés s : entre 60 et 75 ans = personnes actives À différencier des personnes institutionnalisées par perte autonomie (> 80 ans)

s : entre 60 et 75 ans = personnes actives À

5 PHYSIOLOGIE Vieillesse et sommeil temps total de sommeil et sieste le jour (6H la nuit + 2H sieste le jour ) éveils nocturnes (fragmentation du sommeil) stade 3 et quasi disparition du stade 4 (sommeil réparateur) r latence de sommeil paradoxal qualité de sommeil Causes activité physique douleurs chroniques pathologies associées responsables d altd altération du sommeil : maladies cardiovasculaires, respiratoires, cérébralesc brales Conséquences : sujet âgé plus somnolent.

paradoxal qualité de sommeil Causes activité physique douleurs chroniques pathologies associées responsables d altd

6 PHYSIOLOGIE (2) Troubles respiratoires «physiologiques» du sommeil : Apnées centrales physiologiques lors de l'endormissement. Quelques apnées obstructives au cours du sommeil. Normes < 5 apnées es-hypopnées/heure de sommeil (ou IAH < 5). Sujet âgé : Chémosensibilt mosensibilté Respiration périodique p plus fréquente Apnées obstructives plus fréquentes et plus longues

Normes < 5 apnées es-hypopnées/heure de sommeil (ou IAH < 5).

7 PHYSIOPATHOLOGIE DES SAS OBSTRUCTIFS

8 CLINIQUE SAS = pathologie fréquente concernant 2 à 4 % de la population adulte, 25% en moyenne chez patients > 65 ans, avec âge de 60 à 90 ans. SAS = pathologie associée à une mortalité chez le sujet âgé SAS Critères res IAH 5 : - 30 % sujets de 60 ans, - 33 % sujets de 70 ans, - 40 % sujets de 80 ans. Critères res IAH 10 : - 10 % sujet âgé autonome (domicile), - 21 % sujet âgé hospitalisé, - 26 % sujet âgé invalide (aide ménagm nagère à domicile). difficulté de définir d la valeur du seuil pathologique de l IAHl

SAS = pathologie associée à une mortalité chez le sujet âgé SAS Critères res IAH 5 : - 30 % sujets de 60 ans, - 33 % sujets de 70

9 CLINIQUE SAS HOMME Obésit sité moins importante que chez le sujet SAS < 65 ans, TOUJOURS RONFLEURS (ronflements anciens et bruyants, décrits d par le conjoint). Hypersomnolence diurne excessive endormissements itératifs au cours de la journée e (mais banal chez le sujet âgé...), quantifiable par le score d'epworth (HSDE si 8). Nycturie +++ banale chez le sujet âgé : hypertrophie prostatique Responsable d une d fragmentation du sommeil. Associée à une chutes diurnes ou nocturnes Réversible sou PPC (avec amélioration du sommeil et de la qualité de vie) Troubles cognitifs +++ avec détérioration d intellectuelle (troubles mémoire, m moire, de l attention, l parfois modifications de la personnalité). Troubles de l humeurl (dépression) Chez le sujet âgé,, le SAS peut aggraver une démence d pré-existante existante. Troubles de la libido (impuissance). Pauses respiratoires nocturnes décrites d par le conjoint. Complications (HTA, crise épilepsie nocturne, angor ou infarctus nocturne, voire mort subite au cours du sommeil).

Nycturie +++ banale chez le sujet âgé : hypertrophie prostatique Responsable d une d fragmentation du sommeil.

10 CLINIQUE SAS FEMME AGEE Femme ménopausm nopausée e (à( IAH identique, l age l moyen de survenue SAS femme = + 10 ans par rapport à homme). Ménopause : «modèle» de troubles de la perception du sommeil Ménopause caractéris risée e par une obstruction partielle des VAS (indépendamment du BMI). SAS femme sous-diagnostiqu diagnostiqué : BMI plus élevé (pour des IAH identiques, le SAS femme survient pour des BMI supérieurs à ceux observée e dans le SAS homme car obésit sité périphérique rique de la femme concerne moins les VAS). Ronflements moins fréquents Pauses respiratoires nocturnes moins signalées (moindre attention du conjoint ) Tableau clinique atypique : Fatigue +++ Dépression/Insomnie +++ Nycturie +++ banale : incontinence urinaire Responsable d une d fragmentation du sommeil. Associée à une chutes diurnes ou nocturnes Réversible sou PPC (avec amélioration du sommeil et de la qualité de vie) IAH plus bas avec HSDE moins marquée e (Epworth( moins pertinent) SAS femme plus grave : Compliance à la PPC plus faible Observance PPC moins bonne

SAS femme sous-diagnostiqu diagnostiqué : BMI plus élevé (pour des IAH identiques, le SAS femme survient pour des BMI supérieurs à ceux observée e dans le SAS homme car obésit sité périphérique rique

11 CLINIQUE Examen clinique : toujours s'assurer de la liberté des voies aériennes a supérieures : goitre compressif, acromégalie, hypertrophie amygdalienne, Néoplasme laryngé. SAS survient chez des patients avec multiples facteurs de risque : alcool, tabac, surpoids, sédentarits dentarité,, hypercholestérol rolémie, HTA... Bilan minimal : RG thorax face + profil gauche, ECG, NFS (polyglobulie), bilan hépatique h et lipidique, EFR ( ( VRE, parfois TVR si obésit sité majeure), Gaz du sang (recherche hypoventilation alvéolaire).

SAS survient chez des patients avec multiples facteurs de risque : alcool, tabac, surpoids, sédentarits dentarité,, hypercholestérol

12 POLYSOMNOGRAPHIE le seul examen permettant un diagnostic de certitude. Enregistrement au cours du sommeil : SaO 2, flux nasal et buccal, mouvements thoraciques, mouvements abdominaux, sons laryngés, EEG, EOG, EMG muscles sous mentonniers. Tableau polysomnographique caractéristique ristique du SAS : ronflements nocturnes, index apnées/ es/hypopnées > 30, microéveils > 10/heure, désaturations nocturnes (synchrones des apnées obstructives). quasi abolition du sommeil paradoxal,

laryngés, EEG, EOG, EMG muscles sous mentonniers.

13 POLYSOMNOGRAPHIE (2)

14 Polysomnographie diagnostique (3)

15 Polysomnographie thérapeutique : titration de la PPC Pression efficace

16 Qui enregistrer? Les patients qui pourront tirer bénéfice d un traitement : âge n est pas un critère Par contre, nécessité d être autonome D avoir toutes ses fonctions supérieures

17 Qui ne pas enregistrer? Les patients : Asymptomatiques mais avec comorbidités cardiovasculaires : Car, a priori, surmortalité cardiovasculaire due au SAS uniquement pour les patients < 50 ans Asymptomatiques avec dysfonction cognitive Car relations entre SAS et déficits cognitifs observées chez les patients SAS < 65 ans Bénéfices potentiels mais difficulté de compliance au traitement

surmortalité cardiovasculaire due au SAS uniquement pour les patients < 50 ans Asymptomatiques

18 TRAITEMENTS SAS OBSTRUCTIFS (1) Règles hygiéno no-diététiquestiques : Régime (après s enquête diététique tique adaptée) avec objectif = perte de poids de 10 à 15% en 1 an, suppression des benzodiazépines ( ( apnées), suppression de l'alcool le soir ( ( apnées), reprise d'une activité physique.

de poids de 10 à 15% en 1 an, suppression des benzodiazépines ( (

19 TRAITEMENTS SAS OBSTRUCTIFS (2) si IAH > 30 ET patient autonome : Prescription d'un appareillage par pression positive continue délivrée e par voie nasale (PPC). Titrage de la PPC au cours d'une 2è2 PSG : progressive de la pression jusqu'à la disparition des apnées obstructives. En général g : pression efficace entre 8 et 12 cm H2O (plus faible que chez les sujets jeunes à IAH identique) efficacité identique sur la vigilance, supérieure sur les troubles cognitifs mais observance moins bonne si SAS peu symptomatique Traitement à domicile TOUTES LES NUITS. Jamais de traitement chirurgical (efficacité limitée e avec complications+++)

En général g : pression efficace entre 8 et 12 cm H2O (plus faible que chez les sujets jeunes à IAH identique) efficacité identique sur la vigilance,

20 PPC = attelle pneumatique des VAS

21 TRAITEMENTS SAS (3) SAS obstructifs avec IAH < 30 : +++ règles r hygiéno no-diététiques, tiques, Orthèse buccales : indications très s limitées non compatible avec appareillage dentaire moins efficace sur les apnées que pour le sujet jeune Chirurgie d avancement d mandibulaire : non indiquée Chirurgie ORL : efficace sur le ronflement, peu sur les apnées es Réservée e aux sujets jeunes (risque anesthésique sique moindre pour les bénéfices b attendus)

22 TRAITEMENTS SAS OBSTRUCTIFS (4)

23 Qui traiter? Les patients : Avec SAS sévères (IAH > 30) Symptomatique (car cible du traitement = amélioration des symptômes amélioration de la qualité de vie) Autonome Sans altération des fonctions supérieures

24 DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS 1 Syndrome des mouvements périodiques p des jambes au cours du sommeil Survient chez des patients souffrant du syndrome des jambes sans repos, favorisé par ADT, neuropathies périphp riphériques, riques, pathologies articulaires et insuffisance rénale r chronique. Diagnostic par PSG + EMG des jambiers antérieurs. Fréquence avec âge (50 % après s 80 ans ) Caractère re pathologique controversé (à retenir si HSD excessive + index mouvement > 5/H) Traitement par agonistes dopaminergiques si score IRLS 31 (International restless legs syndrome) ADARTREL SIFROL :

25 Apnées centrales du sommeil 2 SAS central : Hypocapnique : Généralement secondaire à une dysfonction ventriculaire gauche (Respiration de Cheyne-Stokes = facteur de mauvais pronostic). Traitement : Majoration du traitement à visée e cardiaque, Suppression des BZD Hypercapnique : rechercher une cause neurologique : séquelles s AVC, syringobulbie sur malformation cranio-occipitale occipitale d'arnold Chiari. VNI nocturne par autoset CSII?

26 Respiration de Cheynes -Stokes

27 Respiration de Cheynes -Stokes

28 Pour en savoir plus Série «Pneumologie de la personne âgée» : Article de Planchard D. et collaborateurs (CHU Poitiers) «Le syndrome d apnd apnées du sommeil du sujet âgé» Revue des Maladies Respiratoires 2003, 20 :

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