PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ATTEINTS DE METASTASES OSSEUSES

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1 Centre JEAN PERRIN PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ATTEINTS DE METASTASES OSSEUSES PRINCESSE FLORE ROYAT Avec le soutien du laboratoire 14 octobre 2010

2 Prise en charge médicamenteusem des douleurs des métastases m osseuses Docteur Christine VILLATTE Consultation Douleur Centre Jean Perrin Centre JEAN PERRIN

3 La douleur est le symptôme le plus fréquent en cas de métastases osseuses En cas de métastases osseuses, le symptôme douleur peut être :. la douleur osseuse. mais aussi la douleur d une compression radiculaire,. la douleur d une épidurite,. la douleur d une compression médullaire La qualité de vie du patient dépend de la qualité du traitement symptomatique antalgique Une approche pluridisciplinaire est nécessaire n afin d optimiser d les résultats thérapeutiques pour améliorer la qualité de vie

4 LA DOULEUR Est le symptôme le plus fréquent en cas de métastases osseuses (présente dans 80% des cas) Souvent c est le 1 er symptôme qui conduit à faire des examens complémentaires et à faire le diagnostic de métastases osseuses Pour tout patient ayant un antécédent de cancer ou en cours de traitement pour un cancer, toute douleur persistante doit faire suspecter une évolution métastatique m osseuse et doit conduire à réaliser un bilan radiologique Cependant, toutes les douleurs ne sont pas en rapport avec le cancer et avec la présence de métastases osseuses Il est important de faire le diagnostic différentiel avec des douleurs en rapport avec d autres atteintes osseuses comme l arthrose, l ostéoporose

5 Cette douleur est: - intense et invalidante dans 67% des cas - modérée dans 30% des cas - absente seulement dans 3% des cas Souvent douleur décrite comme sourde, profonde D horaire variable (diurne, nocturne, ou les 2) Souvent plus intense la nuit et quand le patient est allongé, au repos (caractère inflammatoire) Aggravée par certains mouvements, certaines positions Et possibilités de douleurs projetées ou référées (douleur au niveau du genou d une lésion osseuse secondaire au niveau de la hanche, douleur occipitale d une métastase en C2, douleur pelvipérinéale d une lésion en L1)

6 Souvent la douleur des métastases osseuses n est pas seulement une douleur osseuse il peut s ajouter à cette douleur osseuse, et même être au 1 er plan de la symptomatologie douloureuse : - une douleur neuropathique par atteintes des nerfs périphériques (névralgie intercostale, sciatalgie, cruralgie) ou par atteinte des espaces périmédullaires (épidurite, compression médullaire) - une douleur somatique par envahissement des parties molles

7 En cas de lésions osseuses vertébrales, risque : - d épidurite (infiltration des racines nerveuses au niveau épidural) - de compression médullairem La douleur est le plus souvent une douleur mixte (douleur par excès de nociception + douleur neuropathique) Important de rechercher une composante neuropathique de la douleur à l aide du questionnaire DN4 (outil validé d aide diagnostique aux douleurs neuropathiques) Dans ces cas la douleur est souvent le 1 er symptôme et les signes neurologiques déficitaires moteurs apparaissent secondairement

8 ASPECTS THERAPEUTIQUES 1- Les traitements spécifiques de la maladie cancéreuse : radiothérapie, radiothérapie métabolique, chirurgie, chimiothérapie, hormonothérapie, thérapies ciblées, biphosphonates L agressivité du traitement des métastases osseuses va dépendre de différents facteurs liés au patient et au pronostic de sa maladie cancéreuse (état général, âge, extension de la maladie, présence d autres métastases, intervalle libre entre le diagnostic de la tumeur initiale et l apparition de métastases, présence de pathologies associées) 2- Le traitement symptomatique antalgique : traitement médicamenteux + traitement non médicamenteux

9 Les traitements antalgiques médicamenteuxm 1) Les biphosphonates inhibiteurs de la résorption osseuse ont une forte affinité pour la matrice osseuse ont une action directe sur les ostéoclastes : modification de leur adhésion, de leur différenciation et de leur recrutement diminution de la destruction osseuse et de la formation anormale des os par les métastases osseuses Permettent de réduire le risque fracturaire + le risque d hypercalcémie + la symptomatologie douloureuse (avec une action antalgique indépendante) + permettent de diminuer les dommages osseux dus aux métastases + peuvent traiter une hypercalcémie maligne

10 Effets indésirables des biphosphonates : asthénie + nausées, vomissements + diminution de l appétit + douleur osseuse Mais effets indésirables transitoires, pendant quelques jours après l injection IV Rôle des biphosphonates dans la prise en charge de la douleur des métastases osseuses : - avant 1992, essais de phase II : tous montraient une diminution de la morbidité avec une réduction de la douleur + une réduction du risque fracturaire + une diminution des épisodes d hypercalcémie - plusieurs essais évaluant les biphosphonates par voie IV, sans autre traitement anticancéreux : possibilité de sclérose des métastases osseuses ostéolytiques des cancers mammaires

11 À partir de 1992, études randomisées de phase III : - dans le myélome multiple : une étude montre une réduction des évènements osseux avec le Clodronate per os + 2 autres études, 1 avec le Pamidronate IV et l autre avec le Clodronate per os, montrent une réduction de la symptomatologie douloureuse et une réduction des évènements osseux - dans les métastases du cancer du sein, 5 essais (3 avec le Pamidronate IV, 1 avec le Clodronate oral et 1 avec le Pamidronate oral) : supériorité du biphosphonate sur le placébo pour la réduction de la douleur et la réduction des évènements osseux, sans allongement de la survie

12 Remarque sur la Calcitonine Hormone peptidique sécrétée par la thyroïde (cellules C) dont l action physiologique principale s exerce sur l activité des ostéoclastes en inhibant la résorption osseuse, et ce d autant que les ostéoclastes sont activés Action sur la résorption osseuse qu elle inhibe + action hypocalcémiante par augmentation de l excrétion rénale du Calcium Action antalgique difficile à évaluer (données de la littérature contradictoire) donc non recommandée en tant que traitement antalgique des douleurs des métastases osseuses

13 Un mot sur la radiofréquence C est l ablation thermique par un courant de radiofréquence d une lésion secondaire Ce courant de radiofréquence provoque une destruction tissulaire limitée par nécrose coagulatrice Pourrait avoir une indication pour le traitement palliatif des métastases osseuses chez des patients ayant une contre-indication ou une résistance aux autres thérapeutiques antalgiques et qui ont des métastases osseuses accessibles à un traitement par voie percutanée (étude en 1999 à l AP-HP) Mais coût élevé + cette méthode qui ne concernerait qu un nombre très restreint de patients + évaluation de cette méthode encore insuffisante pour recommander sa diffusion

14 Traitements symptomatiques Les médicaments m antalgiques selon les recommandations de l OMS (1986) pour le traitement des douleurs par excès de nociception en cancérologie 3 paliers : - Palier I = antalgiques non opioïdes Paracétamol + AINS, Aspirine Palier II = opioïdes faibles Codéine +/- associée au paracétamol + Tramadol +/- associé au paracétamol (+ Dextropropoxyphène +/- associé au paracétamol, mais retiré du marché depuis Mars 2011) - Palier III = opioïdes forts les différents morphiniques Et les co-antalgiques : corticoïdes et biphosphonates

15 Remarque: - La Lamaline* : les gélules contiennent 300mg de paracétamol + 10mg d opium + 30mg de caféine les supoositoires contiennent 500mg de paracétamol + 15mg d opium + 50mg de caféine indiquée pour des douleurs d intensité modérée à sévère ne répondant pas ou mal à des antalgiques périphériques (non opioïdes) utilisés seuls - l Acupan* (Néfopam) : indiqué dans les douleurs aiguës, en particulier post-opératoires + pas d indication en douleur chronique analgésique non morphinique, d action centrale, de structure chimique non apparentée aux autres antalgiques connus pas d action anti-inflammatoire, pas d action antipyrétique + activité anticholinergique

16 Très souvent dans le cadre des douleurs des métastases osseuses, nécessité d une association d antalgiques de classe thérapeutique différente : - paracétamol +un AINS et/ou corticothérapie - un antalgique de palier II + un AINS et/ou corticothérapie - un morphinique + paracétamol (potentialisation et effet synergique avec le morphinique) + un AINS +/- corticothérapie en fonction de l intensité de la douleur

17 Les AINS sont souvent les antalgiques efficaces en cas de douleurs de métastases osseuses mais il y a de nombreuses contre-indications et ils ont des effets indésirables non négligeables Protection gastro-duodénale indispensable et obligatoire CI en cas d insuffisance rénale Eviter l association avec un traitement anticoagulant et un traitement antiagrégant plaquettaire Si possible (souvent difficile ), limiter la durée de prescription du traitement AINS Aucun intérêt à associer 2 AINS ne jamais associer 2 AINS

18 En cas de composante neuropathique de la douleur : associer un traitement adapté à ces douleurs neuropathiques AE (Gabapentine, Prégabaline, Clonazépam) et/ou AD : AD tricyclique comme l Amitriptyline ou AD inhibiteur de la Noradrénaline et de la Sérotonine comme la Venlafaxine ou la Duloxétine

19 Les thérapeutiques non médicamenteuses m ont également une place dans la prise en charge de ces douleurs - kinésithérapie, fasciathérapie, - relaxation, sophrologie, hypnose - adaptation du matériel pour la vie quotidienne : fauteuil, lit - canne, orthèse, contention

20 Importance d une d prise en charge globale avec prise en compte des facteurs psychologiques, sociaux et culturels et d une d prise en charge pluridisciplinaire