Nouvelles Activités Périscolaires Groupe scolaire

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1 Nouvelles s Périscolaires Groupe scolaire Je soussigné(e) représentant légal de Classe : Coordonnées téléphoniques (obligatoire) :... Adresse mail (obligatoire) : Souhaite inscrire mon enfant aux nouvelles activités périscolaires. Modalités : Inscription nnée ou Inscription trimestrielle Période du 1 er septembre 2015 au 19 décembre 2015 Groupe/Jour Lundi Mardi Jeudi Vendredi Maternelle 1 Maternelle 2 Élémentaire 1 Élémentaire 2 Élémentaire 3

2 Je assurer la présence de mon enfant durant scolaire ou tout le trimestre selon mon choix, à signaler toute absence le matin avant 12h00 en appelant la mairie au ou par mail : Lundi Mardi Jeudi Vendredi Les parents ne connaissant pas encore leur emploi du temps à la rentrée peuvent indiquer dans un premier temps le nombre de jours souhaités puis prendre contact avec la mairie dès que possible afin de compléter leur dossier. A NAP à 16h30 Mon enfant rentre par ses propres moyens (compléter et signer Mon enfant est pris en charge par la cantine-garderie 1, 2, 3, Soleil (uniquement sur dossier 2, 3 Soleil) Mon enfant est cherché par un parent, un représentant légal ou un tiers (compléter Documents annexes - - Autorisation pour rentrer seul - Règlement de fonctionnement - Fiche sanitaire Signature

3 Lien de parenté : Coordonnées téléphoniques Lien de parenté Coordonnées téléphoniques Lien de parenté Coordonnées téléphoniques (*) Rayer la mention inutile à venir chercher mon enfant :

4 AUTORISATION POUR RENTRER SEUL (Uniquement pour les enfants en classe élémentaire) Autorise mon enfant issue des NAP à 16h30 : (*) Rayer la mention inutile :

5 FICHE SANITAIRE DE LIAISON Enfant : fille garçon Nom : Prénom : Date naissance : Nom et tel du médecin traitant (facultatif) : 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS OBLIGATOIRES Articles L et L du Code de la santé publique DATES DES DERNIERS RAPPELS AUTRES VACCINS PRATIQUÉS DATES Diphtérie Hépatite B Tétanos Rubéole Oreillons Rougeole Poliomyélite Coqueluche Ou DT polio BCG Ou Tétracoq Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION

6 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME SCARLATINE ARTICULAIRE AIGÜ COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS ALLERGIES : ASTHME MÉDICAMENTEUSES ALIMENTAIRES AUTRES PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR :

7 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.) 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES Je soussigné, (Nom, Prénom) Déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable des NAP à prendre, le cas échéant, toutes mesures ant selon les prescriptions du corps médical consulté (y compris l hospitalisation en cas d urgence). Fait à..le Signature : Conformément à La loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978, modifiée par la loi du 6 août 2004, les informations ci- dessus sont destinées à alimenter un fichier uniquement réservé à la gestion des nouvelles activités périscolaires. Vous disposez d un droit d accès et de rectification des données.

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