Référentiel de prise en charge des femmes prédisposées aux cancers du sein et/ou de l ovaire

Transcription

1 Référentiel de prise en charge des femmes prédisposées aux cancers du sein et/ou de l ovaire Version I Mise à jour février 2011

2 Table des matières LA CONSULTATION D ONCOGENETIQUE 3 Objectifs de la consultation 3 Etude chez le cas index 3 Etude des apparenté(e)s 4 Indications de consultation d oncologie génétique 4 Histoire familiale 4 Histoire personnelle 5 Prescription des tests génétiques 5 PRISE EN CHARGE DES FEMMES A RISQUE 7 Prise en charge des femmes indemnes chez lesquelles une mutation dans le gène BRCA1 ou BRCA2 a été identifiée 7 Prise en charge du risque mammaire 7 Dépistage 7 Prévention 8 Chimioprévention 8 Chirurgie prophylactique 9 Prise en charge du risque ovarien 9 Dépistage 9 Chirurgie prophylactique 10 Traitements hormonaux 10 Prise en charge des femmes indemnes à très haut risque familial avec absence de mutation BRCA1 ou BRCA2 identifiée dans la famille 11 Prise en charge du risque mammaire 11 Prise en charge du risque ovarien 11 Famille «sein seul» sans cancer ovarien 11 Famille «sein/ovaire» 11 Femmes porteuses d une mutation BRCA1 ou BRCA2, ou à haut risque familial sans mutation identifiée, avec un antécédent personnel de cancer du sein et/ou de l ovaire 12 ANNEXE 1 : ESSAI LIBER 13 2

3 LA CONSULTATION D ONCOGENETIQUE On estime que 5 à 10 % des cas de cancers du sein et de l ovaire sont liés à l existence d une prédisposition génétique. Les situations suspectes de l existence d une prédisposition sont identifiées par les médecins au cours du recueil des antécédents familiaux. Ces derniers vont pouvoir proposer au patient une consultation d oncogénétique. Il est important que ce soit une démarche volontaire, non imposée. Objectifs de la consultation L objectif de la consultation d oncogénétique est de répondre à une personne qui s interroge sur l origine de son histoire personnelle et/ou familiale de cancers et sur les mesures de dépistage et/ou de prévention à mettre en œuvre pour elle-même et ses apparentés. Le diagnostic de prédisposition génétique au cancer du sein repose : sur l analyse de l histoire familiale (prise en compte du nombre de cas de cancer du sein et de l ovaire, répartition dans la famille, âges au diagnostic, âges des femmes indemnes). Ces éléments vont permettre d évaluer la probabilité de prédisposition d un membre de la famille ; de proposer une étude moléculaire des gènes de prédisposition aux cancers du sein, en particulier BRCA1 et BRCA2, en fonction de la probabilité de prédisposition. Il faut distinguer deux types d étude génétique : Etude chez le cas index Il s agit de la première étude réalisée dans la famille, c est-à-dire en règle générale, chez une femme qui a déjà été atteinte d un cancer du sein ou d un cancer de l ovaire. Néanmoins, lors de la mise à jour de l Expertise Collective Nationale sur la prise en charge des femmes à risque de cancer du sein (Eisinger et al, Bull Cancer 2004 ; 91 : ), il y a eu une extension des indications de la première étude à des personnes indemnes, en particulier si toutes les femmes atteintes sont décédées. Dans cette situation, le résultat ne sera réellement interprétable que s il est positif. L analyse est longue et difficile du fait de la diversité des mutations, le plus souvent différentes d une famille à l autre. Un résultat négatif (absence de mutation identifiée) diminue la 3

4 probabilité de prédisposition mais ne l élimine pas complètement (très dépendant de l histoire familiale). Etude des apparenté(e)s Elle est possible lorsqu une mutation a été identifiée dans la famille. Le test est simple, basé sur la mutation identifiée dans la famille. L obtention du résultat est rapide. Un résultat négatif est rassurant : on peut retenir que la personne testée n a pas hérité de l altération génétique identifiée dans la famille. Mais elle garde le risque de toute femme de développer un cancer du sein, soit environ 12% au cours de sa vie. Indications de consultation d oncologie génétique Les indications de consultation d oncogénétique sont les suivantes : les cancers du sein sont pris en compte lorsque l âge au diagnostic est inférieur à 70 ans ; les cancers de l ovaire de nature germinale, mucineuse ou borderline ne sont pas pris en compte. Histoire familiale Au moins trois cas de cancers du sein et/ou de l'ovaire dont deux unis entre eux par un lien de premier degré (ou second degré si l intermédiaire est un homme) et appartenant à la même branche parentale Au moins deux cas de cancers du sein reliés entre eux par un lien de premier degré (ou second degré si l intermédiaire est un homme) et dont au moins un cancer a été diagnostiqué avant 40 ans ou dont deux cancers ont été diagnostiqués avant 50 ans Deux cas de cancers du sein chez deux apparentés au premier degré (ou second degré si l intermédiaire est un homme) dont un cas bilatéral Au moins un cas de cancer du sein et un cas de cancer de l ovaire (ou de tumeur tubaire ou de carcinose péritonéale primitive) chez deux apparentées de premier degré (ou second degré si l intermédiaire est un homme) 4

5 Histoire personnelle Cas conjuguant cancer du sein et cancer de l ovaire (ou tumeur tubaire ou carcinose péritonéale primitive) (deux tumeurs primitives) Cas conjuguant cancer du sein et cancer du pancréas Cas de cancer du sein survenu avant 36 ans Cas de cancer du sein survenu avant l âge de 40 ans si histoire familiale très peu informative +/- de type histologique triple négatif Cas de cancer du sein masculin Cancer du sein masculin Cas de cancer de l ovaire de type épithélial (ou tumeur tubaire ou carcinose péritonéale primitive) 70 ans Cancer du sein bilatéral dont le premier est diagnostiqué avant l âge de 40 ans La personne à adresser de préférence est celle qui a été atteinte d un cancer du sein à l âge le plus jeune ou d un cancer de l ovaire (afin de diminuer le risque de phénocopie). Prescription des tests génétiques La prescription des tests génétiques ne peut avoir lieu que dans le cadre d une consultation médicale individuelle (Article R Modifié par Décret n du 4 avril art. 1 ; code santé publique). La première consultation permet de reconstituer l histoire personnelle et familiale et d évaluer la probabilité de l existence d une prédisposition héréditaire au cancer du sein/ovaire. Si l indication d une étude génétique est retenue, la consultante est informée des enjeux, des limites de l étude génétique et des modalités de prise en charge des personnes à risque. Pendant cette consultation sont notamment abordées les possibilités de chirurgie prophylactique mammaire et ovarienne en cas de mutation identifiée. On informe la patiente de son rôle dans la transmission familiale de l information. Une période de réflexion et une consultation auprès d un psychologue sont systématiquement conseillées sans être imposées. Si la patiente n a pas souhaité de délai de réflexion notamment lorsqu elle paraît déjà bien informée, lorsqu elle est motivée et qu il y a une mobilisation de la famille, le consentement écrit de la personne est recueilli. Deux prélèvements 5

6 indépendants sont réalisés. Ceci est souvent le cas lors de la première étude familiale. Si la patiente souhaite un délai de réflexion, le recueil du consentement et les prélèvements sont effectués lors d une seconde consultation après rediscussion avec la patiente. Les consultations peuvent être reportées autant de fois que nécessaire. Le courrier de consultation est envoyé aux médecins que la consultante aura désignés et éventuellement à la consultante elle-même. Les compte-rendus histologiques concernant les apparentés de la consultante seront demandés aux médecins concernés (après réception des autorisations d accès au dossier remis à la consultante pendant ou avant la première consultation, qui les aura transmis à ses apparentés) afin de confirmer ou de préciser les diagnostics. Lorsque les résultats sont disponibles, une nouvelle consultation est proposée à la consultante. Le médecin prescripteur communique les résultats de l'examen des caractéristiques génétiques à la personne concernée dans le cadre d'une consultation médicale individuelle (Article R Modifié par Décret n du 4 avril art. 1 ; code santé publique). Les résultats sont ensuite transmis aux médecins désignés par la consultante. Une consultation auprès d un psychologue est à nouveau proposée. On informe la patiente de l importance de transmettre l information à sa famille. Si une mutation est identifiée, ses apparentés sont à risque d en avoir hérité. La démarche est à peu près équivalente à celle d un cas index. La première consultation permet d interroger le consultant sur ses antécédents personnels et familiaux et de l informer de la prédisposition identifiée (risque de cancer, mode de transmission), des enjeux et des modalités de prise en charge en cas de mutation identifiée. Pendant cette consultation sont notamment abordées les possibilités de chirurgie prophylactique mammaire et/ou ovarienne en cas de mutation identifiée. Un délai de réflexion est recommandé, ainsi qu une consultation auprès d un psychologue. La prescription de ces tests ne peut se faire que chez des personnes majeures. 6

7 PRISE EN CHARGE DES FEMMES A RISQUE Les demandes de chirurgie prophylactique doivent être discutées en réunion de concertation pluridisciplinaire. Prise en charge des femmes indemnes chez lesquelles une mutation dans le gène BRCA1 ou BRCA2 a été identifiée Prise en charge du risque mammaire Dépistage Palpation bi-annuelle des seins à réaliser par un professionnel de santé (médecin traitant +/- gynécologue) à partir de l âge de 20 ans ; Dépistage annuel par IRM mammaire et mammographie numérique à partir de l âge de 30 ans ou 5 ans avant le diagnostic le plus précoce dans la famille. o Avant 30 ans : pas de mammographie, dépistage annuel par IRM et échographie ; o Entre 30 et 35 ans : dépistage annuel par mammographie numérique (une incidence oblique externe) et IRM ; l association d une échographie mammaire est recommandée en cas de densité mammaire classée o Après 35 ans : dépistage annuel par mammographie numérique (deux incidences face, oblique) et IRM ; l association d une échographie mammaire est recommandée en cas de densité mammaire classée Ces examens sont de préférence à réaliser en première partie de cycle. Les imageries (IRM puis mammographie et échographie) doivent être réalisées par la même équipe dans un délai n excédant pas 2 mois. En cas de grossesse «prévue», un examen clinique et d imagerie mammaire sont recommandés avant et après celle-ci (environ 4 mois après la fin de la grossesse ou l arrêt de l allaitement). Un examen clinique mensuel est conseillé. En présence d une image de type Birads 3, un prélèvement sera réalisé à but de diagnostic histologique ou contrôle IRM à 4-6 mois selon avis radio. Le suivi de ces patients doit être effectué 7

8 par le Centre d imagerie. Un accès de recours à une RCP spécialisée doit être prévu par ce Centre. Il n y a actuellement pas de consensus sur l âge auquel on peut arrêter les IRM mammaires. On propose d effectuer des IRM jusqu à l âge de 70 ans puis de poursuivre par une surveillance mammographique exclusive à adapter en fonction de l état général de la patiente. Le suivi sénologique doit être réalisé dans un centre spécialisé. L équipe doit être à même de prendre en charge les prises de contraste en IRM. L IRM et la mammographie +/- échographie doivent être réalisées par la même équipe. Idéalement, l IRM sera réalisée avant la mammographie et l échographie. Les examens doivent être archivés par le Centre d imagerie pendant 2 ans au minimum, pour permettre des comparaisons. Prévention Chimioprévention A ce jour, aucun traitement préventif n a l AMM en France. Cependant, à moyen terme, des composés pourront être probablement proposés, en particulier chez les femmes ménopausées ou qui auront subi une ovariectomie prophylactique. Ceci se fait actuellement dans le cadre d études de recherche clinique (étude LIBER). Les patientes doivent être informées de cette éventualité (Annexe 1 : critères d inclusion de l essai LIBER). De même, elles doivent être informées du fait que l annexectomie prophylactique diminue le risque de développer un cancer du sein (d environ un facteur 2). 8

9 Chirurgie prophylactique Elle réduit le risque de développer un cancer du sein d environ 90%. Les recommandations suivent celles éditées par l INCA en 2009 : Ce geste doit être systématiquement proposé à la patiente Après un délai de réflexion et validation en RCP Après réalisation d une IRM mammaire si la dernière réalisée date de plus de 4 à 6 mois Une consultation auprès d un psychologue est systématiquement effectuée La mastectomie prophylactique peut se faire selon trois techniques : o mastectomie avec résection cutanée et résection de la Plaque Aréolo- Mamelonnaire (PAM) o mastectomie avec conservation de l étui cutané et résection PAM o mastectomie avec conservation de l étui cutané et de la PAM La reconstruction est à envisager selon le choix de la patiente Un examen anatomopathologique de la pièce opératoire est systématiquement réalisé. Après la reconstruction, proposition de surveillance clinique avec inspection et palpation des sites mammaires selon un rythme annuel ou biennal. Prise en charge du risque ovarien Dépistage On peut proposer une surveillance ovarienne à partir de l âge de 35 ans par : un examen gynécologique annuel une échographie par voie endo-vaginale annuelle, de préférence en première partie de cycle. recommandé. A noter que le dosage systématique du CA 125 dans le cadre du dépistage n est pas On préviendra la patiente des limites du dépistage. 9

10 Chirurgie prophylactique Les recommandations suivent celles éditées par l INCA en 2009 : Geste recommandé à partir de l âge de 40 ans Il s agit d une salpingo-ovariectomie bilatérale Après accomplissement du projet parental Après une période de réflexion et validation en RCP Une consultation auprès d un psychologue est systématiquement proposée Age pouvant être modulé en fonction de la demande de la patiente, du gène muté (risque pour BRCA2 plus faible et plus tardif) et de l histoire personnelle (ménopause) et familiale (présence et âge de survenue de cancer ovarien) mais dans tous les cas, chirurgie non recommandée avant 35 ans. Après information de la patiente sur les diminutions des risques de cancers ovariens et mammaires, les symptômes de ménopause et la possibilité de les prendre en charge La voie coelioscopique est recommandée quand elle est possible. L exploration du péritoine doit être systématique et complète. L hystérectomie n est pas systématiquement recommandée mais elle est présentée et discutée au cas par cas. En cas d antécédent d ovariectomie bilatérale, la salpingectomie complémentaire ne doit être discutée qu au cas par cas. particulière. Un examen anatomopathologique de la pièce opératoire est systématiquement réalisé. Après chirurgie prophylactique, il n y a pas lieu de proposer une surveillance gynécologique Traitements hormonaux Il n y a pas de contre-indication au traitement de substitution après chirurgie ovarienne chez les femmes non ménopausées lorsqu il y a des symptômes liés à la castration jusqu à 50 ans. Le traitement hormonal après 50 ans n est pas recommandé ; il peut être discuté au cas par cas en présence de symptômes invalidants. Quel que soit l âge, on recommande un traitement à dose minimale efficace. Il n y a pas lieu actuellement de contre-indiquer l utilisation de la pilule contraceptive. On pourra informer les patientes sur les bénéfices probables de la contraception orale sur la réduction du risque de cancer ovarien. 10

11 Prise en charge des femmes indemnes à très haut risque familial avec absence de mutation BRCA1 ou BRCA2 identifiée dans la famille Il faut alors prendre en compte le risque cumulé de cancer de la femme. Prise en charge du risque mammaire Précisons la difficulté à estimer précisément le risque. Utilisation d un logiciel de calcul de risque pour avoir une attitude reproductible. On propose l utilisation du logiciel BOADICEA. Le risque de cancer du sein est le risque calculé sans prendre en compte la négativité de l étude génétique : o Risque cumulé de développer un cancer du sein < 15 % : Surveillance identique à celle d une femme de la population générale o Risque cumulé de développer un cancer du sein compris entre 15 et 25 % : Mammographie +/- échographie annuelle à partir de 40 ans ou 5 ans avant le diagnostic le plus précoce. o Risque cumulé de développer un cancer du sein > 25 % : Surveillance mammaire identique à celle des femmes mutées Une demande de mastectomie prophylactique est «recevable». Les modalités de réalisation sont les mêmes que précédemment. Prise en charge du risque ovarien Famille «sein seul» sans cancer ovarien Pas de recommandations de dépistage ovarien ou d annexectomie prophylactique. Famille «sein/ovaire» S il existe un cancer ovarien dans la famille, l annexectomie prophylactique pourra être discutée voire être recommandée ; l âge sera à préciser au cas par cas en fonction de l histoire familiale. Les modalités de réalisation sont les mêmes que précédemment. En l absence de chirurgie un dépistage peut être proposé mais n a jamais fait la preuve de son efficacité. 11

12 Femmes porteuses d une mutation BRCA1 ou BRCA2, ou à haut risque familial sans mutation identifiée, avec un antécédent personnel de cancer du sein et/ou de l ovaire Les bases du dépistage et/ou de la chirurgie prophylactique sont les mêmes à ceci près qu il sera important de prendre en compte, dans les décisions de surveillance et de prévention, le pronostic du premier cancer. On pourra discuter, en particulier pour les cancers du sein de mauvais pronostic, de la réalisation d un bilan d extension (scanner TAP/ cérébral/ TEP/ marqueurs tumoraux) avant la chirurgie prophylactique mammaire. Si une chirurgie prophylactique ovarienne se discute, l âge de réalisation dépendra également de l indication oncologique éventuellement associée de castration. Les décisions de chirurgies prophylactiques devront être discutées en staff pluridisciplinaire avec les médecins connaissant la patiente. Si la patiente souhaite y recourir, elle sera ensuite réadressée au chirurgien qui l avait prise en charge initialement. En cas de diagnostic de cancer du sein chez une patiente mutée, il sera discuté avec la femme des possibilités soit de chirurgie conservatrice (si recevable d un point de vue carcinologique) soit de mastectomie. Aucune de ces deux options n est recommandée plus que l autre au jour d aujourd hui. La décision sera prise au cas par cas en RCP d oncologie en tenant compte du pronostic du cancer initial (arguments en faveur de la mastectomie : permet parfois d éviter la radiothérapie, ce qui est plus simple si une reconstruction est envisagée ; prophylaxie d un éventuel nouveau cancer dans la glande mammaire restante). 12

13 ANNEXE 1 : ESSAI LIBER Promoteur FNCLCC Essai LIBER Prévention du cancer du sein par le létrozole chez la femme ménopausée porteuse d une mutation BRCA 1/2 CRITÈRES D INCLUSION 1. Femme indemne ou femme ayant un cancer du sein invasif unilatéral diagnostiqué plus de 5 ans auparavant et sans notion de récidive. 2. Femme porteuse d une mutation BRCA1/2 délétère (mutation non-sens ou stop), refusant la mastectomie préventive Age < ECOG < Femme ménopausée avec un statut de ménopause défini par les critères suivants : âge > 60ans, ovariectomie bilatérale, âge 60 non hystérectomisée et aménorrhée de plus de 12 mois, âge 60 avec antécédent d hystérectomie et FSH > 20UI/L. 6. Absence de cancer du sein à la mammographie ou l IRM pratiquée dans l année précédente. 7. PNN > /l plaquettes > /l, hémoglobine > 10g/dl, bilirubine < LSN, ASAT/ALAT < 2,5 x LSN, clairance de la créatinine 60ml/min. 8. Fonctions vitales cardiovasculaires adéquates, absence d antécédents d infarctus du myocarde ou d angine de poitrine, absence d insuffisance cardiaque. 9. Absence d ostéoporose à l ostéodensitométrie dans les deux ans précédent l entrée dans l étude (fémur rachis lombaire) : T score > -2 DS. 10. Absence de prise de traitement hormonal substitutif dans les 3 mois précédent l entrée dans l étude. 11. Absence de prise d hormonothérapie dans l année précédent l entrée dans l étude. 12. Information de la patiente et signature des consentements éclairés. CRITÈRES D'EXCLUSION 1. Absence de mutation délétère (stop ou non-sens non répertoriée dans la banque du NCI). 2. Suspicion de cancer du sein à l examen clinique, la mammographie ou l IRM. 3. Mastectomie bilatérale. 4. Antécédent de cancer du sein bilatéral. 5. Femme non ménopausée. 6. Patient prenant ou ayant pris dans les 3 mois précédant l entrée dans l étude un traitement hormonal substitutif de la ménopause. 7. Patiente traitée par hormonothérapie adjuvante pour un cancer du sein invasif dans l année précédent son entrée dans l étude. 8. Antécédent de cardiopathie ischémique. 9. Antécédent de fracture ostéoporotique, T score -2 DS. 10. Antécédent de cancer invasif dans les 5 années précédent l entrée dans l étude (à l exception des cancers de la peau baso et spino-cellulaires et d un épithélioma in situ du col utérin. 11. Hypersensibilité au létrozole et aux excipients en particulier l oxyde de titane. 12. Insuffisance rénale ou hépatocellulaire, cholestase, cytolyse. 13. Patiente déjà incluse dans un autre essai thérapeutique avec une molécule expérimentale. 14. Personnes privées de liberté ou sous tutelle ou curatelle. 15. Personne dans l impossibilité de se soumettre au suivi médical de l essai. 13