A quoi tient la solidarité de l assurance maladie entre les hauts revenus et les plus modestes en France?

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1 Soumission au Congrès 2016 de l AFSE A quoi tient la solidarité de l assurance maladie entre les hauts revenus et les plus modestes en France? Florence Jusot (PSL, Université Paris-Dauphine, Leda-Legos & Irdes), Renaud Legal (Drees), Alexis Louvel (Drees) 1, Catherine Pollak (Drees & Université Paris Dauphine, Leda-Legos), Amir Shmueli (The Hebrew University-Hadassah School of Public Health) Résumé : Dans le système d assurance maladie français, la solidarité entre malades et bien portants se double d une solidarité entre les hauts et bas revenus, principalement assurée par l assurance maladie obligatoire. Cet article décompose un indice de solidarité pour analyser conjointement les distributions de la consommation de soins et de son financement (assurances maladies obligatoire et complémentaire, reste à charge) selon le niveau de vie. Il montre que la solidarité du système d assurance maladie français tient essentiellement à l équité verticale assurée par le financement de l assurance obligatoire. L équité horizontale de la consommation de soins est en deçà des objectifs affichés par l assurance maladie. Mots clés : indice de solidarité, équité verticale et horizontale, assurance maladie, microsimulation Abstract : The social solidarity of the French Health Insurance System In the French health insurance system public and complementary health insurance coexist. The system is supposed to induce cross-subsidies from the healthy to the sick as well as from the rich to the poor. This article proposes to measure a social solidarity index and to discuss its value with respect to equity principles. The social solidarity of the health system is induced by the public part of the system and is mainly driven by its respect to the principle of equity in finance. Although health expenses are more concentrated among the poorest, the principle of horizontal equity in access to care isn't achieved. Key words: solidarity index, vertical and horizontal equity, health insurance, microsimulation 1 Auteur correspondant (alexis.louvel@sante.gouv.fr) 1

2 Introduction La première solidarité visée par un système d assurance maladie, qu il soit public ou privé, est une solidarité entre malades et bien portants. C est la traduction même du principe de mutualisation au fondement de toute activité d assurance. Cette solidarité se manifeste ex post, les primes des individus en bonne santé finançant les soins des malades. Les systèmes assurantiels purs ne se donnent pas pour objectif d organiser d autres solidarités, notamment entre les hauts revenus et les plus modestes 2. La seule solidarité mise en œuvre est une solidarité ex post entre malades et bien portants, personne ne sachant à l avance qui va bénéficier des transferts. En ce sens, la solidarité de ces systèmes est relative : elle n obéit pas à des considérations de justice sociale qui voudraient ex ante que certains groupes assistent d autres groupes. Le corolaire est que ces systèmes peuvent générer des difficultés d accès aux soins pour les plus modestes, a fortiori si les plus modestes sont aussi les plus malades. Au contraire, dans les systèmes publics de santé, qu il s agisse de systèmes d assurance sociale de tradition bismarckienne ou de systèmes nationaux de santé de tradition beveridgienne, la solidarité entre malades et bien portants se double d une solidarité entre les hauts revenus et les plus modestes explicitement recherchée par le système et organisée ex ante. La solidarité tient au fait que les cotisations sociales ou les impôts qui financent les prestations de l assurance maladie obligatoire sont assis sur les salaires ou les revenus, sans lien a priori avec le niveau de risque individuel et donc les prestations reçues. Cette solidarité sera d autant plus forte que la corrélation entre les soins et les revenus sera différente de la corrélation entre les financements et les revenus. Ces systèmes publics permettent ainsi aux plus modestes d obtenir un meilleur accès aux soins que celui qu ils auraient eu dans un système sans couverture mutualisée du risque maladie ou dans un système d assurance privée fonctionnant selon une logique de tarification au risque. Ainsi la solidarité entre les hauts revenus et les plus modestes apparaît comme un concept clé, objet d une différence fondamentale entre l assurance maladie publique obligatoire et l assurance privée. Pourtant, force est de constater qu à ce jour, le concept a encore été très peu étudié en tant que tel. Cette volonté que les systèmes de santé assurent une solidarité entre groupes de revenus, en complément d une solidarité entre malades et bien portants, se traduit au travers la définition de principes de justice sociale de tradition marxiste ou égalitariste assignés à ces derniers et retenus pour juger de leur performance (Murray et al. [2000] ; Wagstaff et Van Doorslaer [2000] ; Rochaix et Tubeuf [2009]). Plusieurs principes ont en premier lieu été retenus pour juger de l équité des systèmes de santé dans l utilisation des soins et visent à garantir que chacun reçoive les soins nécessaires en fonction de son besoin de soins. Le principe d équité verticale recommande alors que les personnes ayant un besoin de soins plus élevé reçoivent davantage de soins (en volume ou en valeur), et le principe d équité horizontale, l absence de différences dans la consommation de soins 2 En effet, dans un système d assurance santé privée pur dans lequel les risques sont segmentés (en pool d assurés présentant des niveaux de risque semblables) et les primes actuarielles (chacun payant pour son espérance de coût), si le risque est corrélé au revenu, alors la segmentation des risques doit en théorie prendre en compte le niveau de revenu si bien que dans de tels systèmes, il n existe pas en théorie de solidarité entre classes de revenus. Toutefois, en pratique la segmentation a ses limites. Les critères de tarification utilisables/accessibles sont en nombre limité, en particulier le revenu n est pas toujours une information accessible à l assureur. Pour cette raison, une faible solidarité entre classes de revenus peut être mise en œuvre en pratique par les systèmes assurantiels purs, mais le cas échéant cette solidarité n est pas initialement visée. De surcroît, elle ne prend pas nécessairement la forme attendue : elle peut bénéficier aux plus riches. 2

3 pour un même besoin de soins, que ce soit selon la capacité à payer les soins ou la région par exemple. Récemment cet objectif d équité horizontale dans l utilisation des soins s est doublé d un objectif d absence d inégalités d état de santé selon la situation sociale (Wagstaff et Van Doorslaer [2000] ; Rochaix et Tubeuf [2009]). Parallèlement les systèmes de santé se sont dotés d objectif d équité dans leur financement, que ces derniers prennent la forme de cotisations sociales, d impôts, de primes d assurance privée ou de paiements directs des ménages. Le principe d équité horizontale recommande alors un égal financement pour une capacité contributive égale, c est-à-dire pour un niveau de vie égal et le principe d équité verticale recommande ensuite un financement croissant avec la capacité contributive. Ces principes d équité dans le financement ont avant tout pour but de garantir un égal accès aux soins à tous grâce à la déconnexion entre l utilisation des soins et leur financement. Toutefois, ils sont également reconnus comme des objectifs de justice sociale assignés au financement en tant que tel, indépendamment de l équité de la distribution des prestations fournies par le système. Même si le principe d équité verticale impose dans son acception générique que le financement augmente avec le niveau de revenu sans préciser dans quelle proportion, la plupart des travaux visent à juger de sa progressivité. Deux arguments peuvent justifier que le financement représente une part croissante du revenu et non simplement une part constante du revenu. En premier lieu, la progressivité du système permettrait de garantir que les contributions des ménages au financement des soins ne représentent pas un fardeau financier trop important pour les plus pauvres qui pourrait mettre en péril d autres dépenses essentielles y compris pour leur état de santé (Wagstaff et Van Doorslaer [2000]). C est pourquoi cet objectif se double souvent d un dernier principe recommandant d éviter les dépenses catastrophiques, c est-à-dire qui représenteraient une proportion inacceptable du revenu disponible (Murray et al. [2000]). En second lieu, le financement des dépenses de santé peut être considéré comme l un des instruments des politiques redistributives (Murray et al. [2000]). Sa progressivité garantit alors que la distribution des revenus après financement des soins soit plus équitable que la distribution des revenus avant financement. De plus, même s il n y a pas de consensus sur le fait que le système de santé ait pour objectif de réduire les inégalités de revenus, la plupart des auteurs s accordent sur le caractère non équitable d un système de santé forfaitaire ou régressif, c est-à-dire qui viendrait augmenter les inégalités de niveaux de vie (Wagstaff et Van Doorslaer [2000] ; Murray et al. [2000]). Ainsi, de très nombreux travaux ont cherché à juger séparément l équité des systèmes de santé en termes de financement d une part, en étudiant notamment la progressivité du financement des soins, en termes de consommation de soins d autre part, en étudiant la distribution des consommations de soins selon le revenu à besoin de soins donné, ou encore d état de santé, en mesurant l ampleur des inégalités sociales de santé, et ce tant dans les pays développés que dans les pays intermédiaires ou moins avancés (voir Wagstaff et Van Doorsler [2000], pour les travaux fondateurs par exemple). Quelques travaux ont cependant cherché à caractériser les propriétés redistributives des transferts nets, c est-à-dire de la différence entre les prestations, considérées alors comme des bénéfices, et les contributions, opérés par les systèmes de santé en étudiant leurs conséquences sur les inégalités de niveaux de vie sans référence à la distribution des besoins de soins. On peut en particulier citer les travaux de Leu and Frey [1985] dans le cas du système suisse, Leung, Tin et O Donnell [2009] dans le cas du système de santé de Hong Kong ou Marical [2007], Duval et Lardellier [2012] et Fourcade et al. [2013] dans le cas du système public d assurance maladie français. Plus récemment, Shmueli [2015] a proposé de mesurer la solidarité du système de santé 3

4 israélien entre les hauts revenus et les plus modestes, sans référence à la distribution du besoin de soins, mais sans pour autant étudier l incidence du système sur la distribution des niveaux de vie. Son indice de solidarité, défini comme la différence entre la courbe de concentration des prestations reçues, c est-à-dire de dépenses de santé, et du financement, permet d analyser conjointement les distributions selon le revenu des prestations reçues du système et les contributions à leur financement, et possède plusieurs propriétés intéressantes. Il est facilement calculable et permet de juger conjointement de l équité du financement et de la solidarité permis par les prestations fournies par le système. Ainsi, tout accroissement de la concentration du financement en direction des riches induit une augmentation l indice de solidarité, de même que tout accroissement de la concentration des prestations au profit des pauvres. Pour autant, on peut s interroger sur les mécanismes à l origine du degré de solidarité mesuré par cet indice. En particulier, on peut s interroger si la solidarité induite par un système est compatible avec le respect séparé des critères d équité dans le financement (de chacun selon ces capacités) et dans l utilisation des soins (à chacun selon ses besoins). En France, ces principes d équité sont au cœur du principe du pacte de 1945 «De chacun selon ses moyens, à chacun selon ses besoins» (Haut Conseil pour l avenir de l Assurance Maladie [2013] ; Le Pen [2010]). Pour autant, dès sa création a été instauré un ticket modérateur laissé à la charge du patient et pouvant faire l objet d une réassurance auprès d organismes privés d assurance complémentaire. Cette mixité du système du système français limite donc a priori à la fois l équité de son financement et de l accès aux soins et donc la solidarité opérée par celui-ci entre groupes de revenu. Cependant, la solidarité recherchée par le système n a jamais cessé de progresser depuis sa mise en place à travers la recherche d une plus grande équité à la fois dans le financement des dépenses d assurance maladie et dans les prestations reçues. D un système initialement régressif, en raison d un financement par des cotisations sociales plafonnées à un niveau relativement bas, l équité du financement s est accru grâce au relèvement des plafonds des cotisations puis l introduction d un impôt sur les revenus d activité, de remplacement, et de patrimoine (la contribution sociale généralisée). Parallèlement, la mise en œuvre de la Couverture Maladie Universelle-Complémentaire et de l Aide médicale d État en 2000, et de l Aide à l acquisition d une complémentaire santé en 2005, en dotant les plus pauvres d une couverture complémentaire gratuite ou subventionnée, et l élargissement de la prise en charge publique des personnes ayant les besoins de soins les plus lourds à travers le système des Affections de Longue Durée, sont venues renforcer à la fois l équité du financement des soins et l équité de leur utilisation. Le présent article propose de mesurer le degré de solidarité à l œuvre dans le système d assurance maladie français, puis de discuter la valeur de cet indice au regard du respect des principes d équité retenus pour les systèmes de santé. Il considère le système d assurance maladie dans son ensemble, c'est-à-dire en y incluant non seulement l assurance maladie obligatoire, mais également l assurance maladie complémentaire et les contributions directes des ménages (restes à charge). L indice de solidarité mesuré pour l année 2012 à partir du modèle de micro-simulation INES-Omar sera décomposé pour identifier la part de la solidarité due à l assurance maladie obligatoire (AMO), à l assurance maladie complémentaire (AMC) et au financement direct des ménages (restes à charge, RAC) afin de rendre compte de l influence sur les transferts entre groupes de revenus de la coexistence de ces trois piliers du le système d assurance maladie français. La valeur de l indice de solidarité sera ensuite discutée à l aide de scenarios contrefactuels au regard du respect de trois 4

5 principes d équité : le principe d équité horizontale dans l utilisation des soins (chacun consomme-t-il selon ses besoins?), le principe d équité verticale dans le financement (chacun contribue-t-il selon ses moyens?) et l absence d inégalités sociales de santé. Données et méthode Les données de consommation de soins et de financement des ménages : Le modèle INES-Omar L analyse s appuie sur l édition 2012 de l outil de microsimulation INES-Omar qui présente, au niveau individuel, les dépenses de santé présentées au remboursement et la décomposition de leur financement (AMO, AMC, RAC). Les niveaux de vie et les contributions au financement de l assurance maladie obligatoire et complémentaire sont connus au niveau des ménages. Cet outil permet donc d éclairer les transferts économiques à l œuvre dans le champ de la santé et à l échelle des ménages. Il est le rapprochement de deux outils de microsimulation complémentaires : Omar et INES (voir annexe 1). Le modèle de microsimulation INES (Insee, Drees) permet de simuler pour chaque ménage les cotisations d assurance maladie obligatoire ainsi que la part de la CSG affectée au risque maladie. INES consiste à appliquer la législation socio-fiscale à un large échantillon (au 1/250e) représentatif de la population française métropolitaine vivant dans un ménage ordinaire (c est-à-dire en vivant pas dans un logement collectif). Le modèle est adossé à l enquête revenus fiscaux et sociaux (ERFS) de l Insee qui réunit les informations sociodémographiques de l enquête Emploi, les informations administratives des organismes sociaux (Cnaf, Cnav, CCMSA) et le détail des revenus déclarés à l administration fiscale pour le calcul de l impôt sur le revenu. Le modèle permet d obtenir une bonne estimation (quoique non exhaustive) du revenu disponible, défini comme la somme des revenus bruts d activité, de remplacement et du patrimoine des ménages, diminuée des cotisations salariales et contributions sociales assises sur les revenus, de l impôt payé sur les revenus de l année antérieure et de la taxe d habitation, et augmentée des prestations familiales, des minima sociaux et des allocations logement. Le niveau de vie des ménages est le ratio du revenu disponible et le nombre d unités de consommation, il tient compte de la taille des ménages. Dans cette étude, le revenu disponible est augmenté de la contribution au financement de l assurance maladie obligatoire avant le calcul du niveau de vie. Le modèle INES permet d identifier les ménages éligibles aux dispositifs de prise en charge d une complémentaire santé des plus démunis (couverture maladie universelle complémentaire CMU-C et aide au paiement d une complémentaire santé- ACS). Aux données d INES sont imputées, par pseudo-appariement, les données de dépenses et de remboursements du modèle Omar (Outil de microsimulation pour l analyse des restes à charge) de la Drees. Cet outil permet une analyse fine du partage du financement des dépenses de santé entre l assurance maladie, les couvertures complémentaires et les ménages. Omar est lui-même le regroupement de plusieurs sources de données : l Enquête santé et protection sociale (ESPS) de l Irdes appariée avec les données de dépense et de remboursement de l assurance maladie, et les informations collectées dans l Enquête sur les contrats les plus souscrits (ECPS) auprès des organismes de complémentaires santé de la Drees. Cette dernière enquête permet aussi de simuler 5

6 pour chaque ménage les primes payées aux organismes complémentaires. Omar permet ainsi de disposer d informations sur les caractéristiques sociodémographiques des ménages, l état de santé des individus (affection longue durée ALD état de santé perçu), une grande partie de leurs dépenses de santé dans l année, et la décomposition du financement de ces dépenses (remboursements de l assurance maladie obligatoire, complémentaire et reste à charge des ménages). Dans le modèle INES-Omar, la consommation de soins est approchée avec les dépenses présentées au remboursement en soins de ville et pour les courts séjours à l hôpital (médecine, obstétrique, chirurgie). L automédication, les soins prescrits mais non remboursables, les dépenses du champ médico-social et les dépenses hospitalières en soins de suite et réadaptation (SSR), en psychiatrie (PSY) et à domicile (HAD) sont exclues du champ. La consommation prise en charge par l assurance maladie obligatoire comprend la dépense remboursée par l assurance maladie des assurés et les remboursements de l assurance maladie obligatoire au titre de la CMU-C 3. Le champ du modèle ne permet pas de capter les prestations remboursées au titre de l aide médicale d État. La part de la consommation prise en charge par l assurance maladie complémentaire simulée comprend l ensemble de la dépense remboursable prise en charge par les garanties des assurés couverts par un contrat de complémentaire 4. Les consommations remboursables non prises en charge par l AMO et l AMC constituent les dépenses à la charge des ménages. Le financement de l assurance maladie obligatoire couvre les cotisations et contributions sociales affectées au risque maladie, à savoir les cotisations sociales patronales (hors la part correspondant au financement des indemnités journalières) attribuées aux salariés correspondants (on considère que les cotisations patronales sont in fine payées par les salariés), les cotisations sociales des indépendants, et la part de la contribution sociale généralisée (CSG et CSG sur le patrimoine) allouée au financement de l assurance maladie. Les cotisations salariales affectées au risque maladie, mais plus spécifiquement au financement des indemnités journalières (IJ) sont exclues, puisque les indemnités journalières ne figurent pas parmi les prestations analysées ici. En revanche, certaines sources de financement ne sont pas pris en compte car elles ne sont pas individualisables (contributions sur les sociétés), ou ne sont pas disponibles dans l outil (TVA, droits de consommation sur les tabacs qui représentent respectivement 6 et 5 % du financement de la branche maladie de la sécurité sociale). Ceci exclut de fait du champ le financement des avantages socio-fiscaux (par exemple la compensation des exonérations de cotisations sociales). Au total, environ 70 % de la dépense totale remboursable et 80 % du financement de l assurance maladie obligatoire sont simulés dans l outil. Le financement de l assurance complémentaire est constitué de l ensemble des primes versées par les ménages couverts par des contrats de complémentaire santé. Elles incluent la participation de 3 Pour l hôpital, les données ne permettent pas de distinguer les remboursements au titre de la CMU-C des autres dépenses. 4 Ces prestations incluent notamment les remboursements du ticket modérateur, des dépassements d honoraires, des lunettes, lentilles, audioprothèses, prothèses dentaires remboursables. En l absence de données individuelles sur la consommation de soin non remboursable, les prestations des organismes complémentaires sur ces postes ne sont pas simulées dans l outil (ex : implants, lentilles non remboursées par l assurance maladie, chambres particulières à l hôpital, médecines douces, ou certaines prestations de prévention comme le sevrage tabagique) 6

7 pourcentage cumulé de la consommation de soins et du financement l employeur dans le cas des contrats collectifs, puisqu on considère que cette participation constitue une forme de rémunération des salariés. Le montant des primes versées au titre du financement de l assurance complémentaire comprend le financement de la CMU-C et de l ACS, à savoir la taxe de solidarité additionnelle sur les primes (6,27 % des primes) versée aux organismes complémentaires par les souscripteurs de contrats complémentaires santé. Ce financement relève de l assurance maladie complémentaire puisque seuls les individus couverts par une complémentaire s acquittent de ces taxes et le font proportionnellement à la prime du contrat complémentaire qu ils souscrivent. Les aides perçues par les ménages bénéficiaires de l aide au paiement d une complémentaire santé (ACS) sont quant à elles déduites du financement des ménages à l AMC, afin de prendre en compte le bénéfice du dispositif pour les assurés bénéficiaires de l ACS. Un indice de solidarité pour mesurer le degré de solidarité à l œuvre dans le système de santé Les distributions de la consommation de soins et de leur financement selon le niveau de vie peuvent être représentées par des courbes de concentration en classant les ménages selon leur niveau de vie5. Elles représentent la part cumulée de la consommation de soins et la contribution cumulée des ménages au financement de cette consommation en chaque point de la distribution du niveau de vie (graphique 1). Graphique 1 : Schéma des courbes de concentration et de l indice de solidarité IS financement consommation de soins bissectrice niveau de vie pourcentage cumulé des ménages classés par niveau de vie Note de lecture : Dans cet exemple, les courbes de concentration correspondent à une situation où la distribution de la consommation de soins est plus concentrée dans les premiers déciles de niveau de vie. Au contraire, la distribution des contributions au financement et du niveau de vie sont plus concentrées dans les derniers déciles de niveau de vie. La 5 Il s agit ici du niveau de vie avant contribution au financement des dépenses de santé, c est-à-dire du revenu disponible des ménages augmenté de leur contribution au financement de l assurance maladie obligatoire, divisé par leur nombre d unités de consommation. 7

8 courbe du financement est en dessous de la courbe du niveau de vie : le financement est progressif. L indice de solidarité qui correspond à l aire grisée est positif. Ces courbes de concentration illustrent ainsi la corrélation qui existe entre la consommation (ou le financement) et les revenus. La bissectrice représente une situation où tous les ménages auraient une consommation de soins identique (en valeur) quel que soit leur niveau de vie. Si la distribution de la consommation de soins est davantage concentrée dans les premiers déciles de niveau de vie, en raison par exemple d inégalités sociales de santé, la courbe de concentration des dépenses est audessus de la bissectrice. Dans le cas contraire, elle peut se situer en dessous de la bissectrice, du fait par exemple d inégalités dans l accès aux soins qui limitent la consommation des plus pauvres. Quant à la courbe de concentration du financement, celle-ci correspond à la bissectrice dans une situation où le financement est forfaitaire, c est-à-dire dans le cas où une contribution d un montant identique est payée par tous. Elle se situe en dessous de la bissectrice lorsque les ménages des premiers déciles de niveau de vie contribuent pour des montants absolus plus faibles au financement que ceux des déciles supérieurs. L indice de solidarité est calculé comme la différence entre les aires sous les courbes de concentration de la consommation de soins et du financement. Il reflète la différence entre les corrélations du revenu avec la consommation de soins et celle du revenu avec le financement. Indice de solidarité = A consommation A financement L indice de solidarité est nul dans un système où les ménages paient exactement les soins qu ils consomment, en l absence de tout mécanisme assurantiel par exemple, ou bien dans un système où les ménages apportent une contribution proportionnelle à leur consommation de soins, comme par exemple dans le cas d un système d assurance tarifant au risque et ne conduisant donc à aucune mutualisation des risques ex post entre groupes de revenus. L indice de solidarité est positif lorsque les ménages des premiers déciles de niveau de vie ont une consommation de soins plus importante que leur contribution au financement, et inversement pour les ménages des derniers déciles de niveau de vie. La solidarité est ainsi mesurée comme l écart qui existe entre la distribution des soins reçus et des montants versés par les ménages sous la forme de contributions au financement des assurances maladie obligatoire et complémentaire et de restes à charge. Un indice de solidarité positif indique que l assurance maladie génère un transfert monétaire de ménages plus riches vers des ménages plus modestes, c est-à-dire lorsque les ménages plus riches financent une partie des soins que consomment les ménages plus pauvres. L indice de solidarité du système de santé français est calculé à partir de données permettant de rendre compte à la fois de la distribution du financement et de la consommation de soins par niveau de vie pour l ensemble du champ de l assurance maladie (assurance maladie obligatoire, assurance maladie complémentaire et restes à charge des ménages). L indice peut être décliné sur chacun de ces sous-champs (en reliant chaque type de consommation avec la source de financement correspondant AMO, AMC, ménage) pour apprécier le degré de solidarité associé à chaque étage du système. Il peut également être utilisé pour comparer le degré de solidarité induit par les prestations selon leur nature (hôpital, ambulatoire, etc.). 8

9 Appréciation de l indice de solidarité au regard des principes d équité verticale et horizontale La valeur de l indice de solidarité dépend à la fois du degré d équité verticale du financement et du degré d équité horizontale des dépenses. Aussi faut-il apprécier la valeur de l indice de solidarité en la comparant à la valeur qui aurait été obtenue dans la situation de référence où le système de santé répondrait exactement à ses objectifs, c'est-à-dire une situation où chacun recevrait selon ses besoins et contribuerait selon sa capacité contributive. Pour apprécier l indice de solidarité au regard du principe d équité verticale dans le financement, nous avons retenu l approche habituellement adoptée dans la littérature pour apprécier l équité verticale du financement qui consiste à comparer la courbe de concentration des financements à la courbe de concentration des niveaux de vie. Si la courbe des financements se situe en dessous de la bissectrice mais au-dessus de la courbe de concentration des niveaux de vie, cela signifie que le financement est moins concentré parmi les derniers déciles de niveau de vie que ne l est le niveau de vie lui-même. Il est alors régressif, on peut donc considérer que le critère d équité verticale dans le financement n est pas complètement respecté même si le financement croît avec le niveau de revenu. En effet, dans ce cas, le taux d effort, défini comme le rapport du financement sur le niveau de vie, est plus important pour les plus démunis que pour les plus riches et le financement contribue à accroître les inégalités de niveau de vie. Inversement, si la courbe des financements se situe en dessous de la courbe de concentration des niveaux de vie, le financement est progressif, c'est-à-dire qu il progresse plus que proportionnellement avec le niveau de vie. On considère que le principe d équité verticale est respecté puisque le financement des soins ne conduit pour le moins à ne pas aggraver les inégalités de revenus, le système pouvant être jugé d autant plus équitable que son financement est progressif. Selon le principe d équité horizontale dans la consommation, chacun doit recevoir des soins en fonction de ses besoins, et non selon sa capacité à payer. En particulier, il ne doit pas y avoir de barrières à l accès aux soins qui viennent réduire la consommation des soins des plus démunis. La distribution de consommation ne devrait donc pas être reliée à celle des niveaux de vie, si ce n est en raison de la corrélation du besoin de soins avec le niveau de vie. Ainsi, la courbe de concentration de la consommation de soins doit être la même que celle du besoin de soins. Pour apprécier l indice de solidarité au regard du principe d équité horizontale dans la consommation, nous proposons donc de comparer la valeur de l indice à celle qui serait obtenue si la courbe de concentration des consommations de soins correspondait à la courbe contrefactuelle qui serait observée dans cette situation d équité horizontale, c est-à-dire à la courbe que l on obtiendrait si, étant donné la distribution actuelle des états de santé, la consommation de soins ne dépendait que du besoin de soin et non du niveau de vie. Pour estimer la consommation que les individus auraient en l absence de barrières d accès aux soins, nous attribuons ainsi à chaque individu la consommation de soins qu ils auraient s il appartenait à un ménage ayant un niveau de vie élevé, conditionnellement à son besoin de soin, c est-à-dire à son âge, son sexe et son état de santé). En pratique, on commence par modéliser à l aide d une régression linéaire logarithme des dépenses de santé de chaque individu i de l échantillon en fonction de son besoin de soin (état de santé, âge, sexe) et du niveau de vie du ménage auquel il appartient : 9

10 où c est une constante et u i la composante inobservée de la consommation de soins. Le niveau de vie des individus est introduit sous la forme de déciles. L état de santé de chaque individu est apprécié à l aide de deux variables : le fait d être pris en charge en 100% par la sécurité sociale pour une affection longue durée (ALD) et l état de santé perçu introduit selon 5 modalités très bon /bon/ moyen / mauvais ou très mauvais) 6. Bien que fortement corrélée à l état de santé des individus, la variable de santé perçue peut présenter des biais de déclaration liés au niveau de vie avec un biais d optimisme pour les individus les plus riches, et un biais de pessimisme pour les individus les plus démunis à état de santé clinique donné (Etilé et Milcent [2006]). Néanmoins, parmi les indicateurs usuels d état de santé subjectifs (maladies chroniques, limitations d activité ), l indicateur d état de santé perçu est fortement corrélé à l état de santé latent des individus et souffre le moins d un biais de déclaration lié au revenu, et constitue de ce fait l indicateur privilégié pour mesurer des inégalités sociales de santé (Devaux et al. [2008]). Nous le complétons par un indicateur objectif d état de santé (ALD), qui mesure bien la présence de besoins de soins se traduisant par des dépenses importantes. L estimation confirme que les dépenses de santé augmentent avec l âge, lorsque l état de santé perçu se dégrade ou lorsque l individu a une affection longue durée (ALD). Le fait d être un homme est associé à des dépenses de santé plus faibles. Enfin, toute chose égale par ailleurs, c est-à-dire à besoin de soins donné, les dépenses de santé augmentent avec le niveau de vie (annexe 2). La courbe de concentration contrefactuelle des consommations de soins sous l hypothèse d une absence de barrières financières d accès aux soins est alors obtenue en affectant à chaque individu le niveau de consommation qu il aurait compte tenu de son besoin de soins observé et de ses caractéristiques inobservables, s il appartenait à un décile de niveau de vie élevé. Nous avons alors choisi de prendre comme situation de référence le huitième décile, ce qui non le dernier afin d éliminer les effets de surconsommation éventuelle induite par les plus hauts revenus 7. L indice de solidarité contrefactuel est alors obtenu en substituant cette courbe de concentration des consommations de soins contrefactuelle à la courbe de concentration des consommations de soins observée. L indice de solidarité augmentant avec la concentration des prestations chez les plus pauvres, un système de santé peut paraître plus solidaire si les besoins de soins sont concentrés chez les plus pauvres. Si ce résultat est cohérent avec le principe d équité verticale dans la consommation de soins qui exige que les individus ayant des besoins de soins différents perçoivent des prestations différentes, il peut être en contradiction avec l objectif d équité en santé, qui exige l absence d inégalités d état de santé entre groupes de revenus 8. Afin d apprécier la solidarité du système de 6 La présence d une ALD est identifiée par la question, posée à chaque membre du ménage, si «[prénom] a une affection de longue durée, appelée aussi ALD, pour laquelle ses soins sont pris en charge à 100% par l Assurance maladie ou la Sécurité sociale». L état de santé perçu est mesuré par la question «Comment est votre état de santé en général?». 7 Elle est estimée formellement par: où bj est le coefficient associé au décile de niveau de vie j auquel appartient l individu et b8 le coefficient associé au huitième décile de niveau de vie. La consommation de soins du ménage est de nouveau obtenue par somme des nouvelles dépenses des individus qui le composent. 8 Notons que la concentration des besoins de soins parmi les plus pauvres ne sera pas jugée inéquitable que si elle est entièrement expliquée par les différences de structure démographique des groupes de revenus. 10

11 santé Français au regard du principe d équité en santé, nous proposons enfin de recalculer l indice de solidarité en substituant la courbe de concentration de la consommation de soins actuelle à celle qui serait observée en l absence d inégalités sociales de santé. Cela revient à affecter à tous les individus un état de santé identique puis à leur affecter le niveau de consommation de soins qu ils auraient connu du fait de leur âge, leur sexe, leur niveau de vie et leurs caractéristiques inobservables 9. Notons enfin que sous l hypothèse d une absence, non seulement de barrières à l accès aux soins mais aussi de différences de besoin de soins, c est-à-dire d état de santé et de composition démographique, entre les ménages des différents déciles, la courbe de la consommation de soins contrefactuelle devrait correspondre à la bissectrice, le niveau absolu de consommation de soins étant dans ce cas strictement égal tout au long de la distribution. Dans un dernier scénario, nous calculons la courbe de concentration qui serait observée en l absence de barrière à l accès aux soins et d inégalités dans le besoin de soin en attribuant à chaque individu le même âge, le même sexe et le même état de santé et en leur affectant le niveau de consommation de soins attendu compte tenu de leurs caractéristiques inobservables s ils appartenaient au 8ième décile. De manière attendue, le niveau de consommation est quasiment identique pour tous les individus et l indice de concentration est nul. C est le signe que le modèle estime bien les composantes des barrières d accès aux soins et des inégalités sociales de santé (les résidus de l équation sont petits et leur moyenne est proche de zéro). Résultats La forte contribution du système public d assurance maladie à la solidarité du système entre hauts et bas revenus Au total, l indice de solidarité qui prend en compte l ensemble des dépenses de santé et leur financement est de 0,20 (tableau 1). La solidarité entre hauts et bas revenus tient essentiellement à l assurance maladie obligatoire. En effet, sur le seul champ de l assurance maladie obligatoire (AMO), l indice de solidarité est égal à 0,26. On peut distinguer le rôle du financement et des dépenses à la solidarité en comparant leurs indices de concentration respectifs. Ceux-ci représentent l écart entre la courbe de concentration et la bissectrice, à savoir la situation de référence dans laquelle tous les déciles de niveaux de vie consomment et contribuent de façon identique au financement des soins. L écart par rapport à cette situation de référence permet d apprécier dans quelle mesure les prestations ou le financement sont «pro-pauvres» ou «pro-riches». Le financement de l assurance maladie obligatoire est davantage supporté par les ménages aisés : la courbe de concentration du financement public est en dessous de la bissectrice (graphique 2) et l indice de concentration du seul financement est égal à 0,22. C est donc avant tout le financement qui est vecteur de solidarité dans l assurance maladie obligatoire. Ce financement est en grande partie réalisé par les cotisations patronales et la CSG, toutes deux assises sur les salaires et revenus. Les remboursements de l AMO ne contribuent que peu à la solidarité. La distribution des dépenses de santé remboursées par l AMO n est que légèrement plus concentrée dans les premiers déciles de niveau de vie que dans le reste de 11

12 la population (l indice de concentration est de 0,03). Les ménages du premier décile de niveau de vie perçoivent 12 % des remboursements, ceux du dernier décile 8 %. Tableau 1 : Indices de concentration et indices de solidarité Indice de concentration du financement (A) Indice de concentration des consommations (B) Indice de solidarité (C) Assurance maladie obligatoire 0,22-0,03 0,26 Assurance maladie complémentaire 0,05 0,03 0,02 Reste à charge 0,06 0,06 0 ENSEMBLE 0,18-0,02 0,20 Consommation de soins sans barrières 0,18-0,04 0,22 d accès aux soins Financement proportionnel au revenu 0,15-0,02 0,17 Consommation de soins sans inégalités sociales de santé Consommations de soins sans barrières d accès aux soins + financement proportionnel au revenu 0,18 0,02 0,16 0,15-0,04 0,19 Source : INES-Omar 2012 Note de lecture : Les indices de concentration mesurent l aire entre la courbe de concentration et la bissectrice. Pour simplifier la lecture, ils sont ici divisés par deux (colonnes A et B), car l indice de solidarité (C) est défini comme la moitié de la différence entre l indice de concentration du financement et l indice de concentration des prestations (soit A-B). Les indices de concentration sont ici positifs lorsque la courbe de concentration est située en-dessous de la bissectrice. 12

13 cumul (%) Graphique 2 : courbes de concentration des remboursements et du financement de l AMO remboursements AMO bissectrice financement AMO D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 cumul (%) des ménages classés par niveau de vie Source : INES-Omar 2012 La légère concentration des remboursements AMO dans les premiers déciles de niveau de vie reflète l existence d inégalités sociales de santé. Ces ménages comprennent davantage de personnes qui se déclarent en mauvaise santé (tableau 2, annexe 3) et dont les consommations totales de soins sont plus élevées (tableau 4, annexe 3). Ces inégalités sociales de santé sont compensées par l assurance maladie obligatoire à travers différents mécanismes. Ces ménages recourent plus que les autres à des soins bien pris en charge par l assurance maladie obligatoire : celle-ci finance 81 % des dépenses des ménages du premier décile contre 74 % pour la population générale (tableau 4, annexe 3). Ceci s explique par plusieurs facteurs. D une part, le dispositif d affection de longue durée (ALD) propose une prise en charge à 100 % des tarifs de convention pour les soins en lien avec cette pathologie, or les individus en ALD sont un peu plus nombreux dans les premiers déciles (19 % dans le premier quintile) que dans l ensemble de la population (15 %). D autre part, une partie des ménages des premiers déciles bénéficient de remboursements au titre de la CMU-C qui sont ici considérées comme des remboursements AMO. Le plafonnement des tarifs et l interdiction des dépassements d honoraires pour les bénéficiaires de la CMU-C permettent de limiter les montants de leurs consommations totales et de leurs restes à charge. Enfin, la structure de consommation diffère selon le niveau de vie. Ce sont les postes «hôpital», «prestations sanitaires diverses» et «auxiliaires» qui contribuent le plus à la concentration pro-pauvre des remboursements AMO (tableau 5, annexe 3). Les dépenses de ces postes sont en effet plus concentrées parmi les plus pauvres et relativement bien couvertes par l AMO. La faible contribution de l assurance maladie complémentaire à la solidarité du système entre hauts et bas revenus La solidarité mise en œuvre par l assurance complémentaire est bien moindre que pour l assurance maladie obligatoire : l indice de solidarité est de 0,02. Ceci illustre bien les différences de logique entre l AMO et l AMC : les remboursements versés par les organismes complémentaires sont 13

14 d autant plus importants que les primes de souscription aux contrats sont élevées. Le financement de l AMC, ainsi que le montant des remboursements, augmentent ainsi avec le niveau de vie à partir du deuxième décile de niveau de vie (graphique 3 et tableaux 4 et 6 en annexe 3). Les ménages du premier décile de niveau de vie reçoivent une part moins importante (8 %) des remboursements AMC que le reste de la population. Ceci s explique en partie par la proportion relativement grande de non-couverts en bas de l échelle des revenus (12 % pour les individus du 1er décile, 8 % pour les individus du 2è décile et 4 % en population générale) et par la qualité moindre de leur couverture complémentaire. Dans le premier décile, 45 % des individus couverts par une complémentaire santé disposent d un contrat d entrée de gamme10 présentant les garanties les plus faibles ; ils ne sont que 32 % en population générale (tableau 3 en annexe 3). Conséquence des différences de qualité de la couverture complémentaire et des différences de structure de la consommation de soins, les postes qui contribuent le plus à la concentration «pro-riche» des remboursements AMC sont les postes «dentaire» et «optique» peu couverts par l AMO mais plus largement couverts par l AMC. Les ménages du premier décile de niveau de vie contribuent aussi moins au financement de l assurance maladie complémentaire (4 % de son financement). Outre leur moins bon niveau de couverture, une partie des ménages des deux premiers déciles bénéficient de l Aide au paiement d une complémentaire santé (ACS) qui prend en charge une partie des primes des couvertures complémentaires. Malgré ce dispositif, les ménages du premier décile contribuent presque autant en montant au financement de l AMC que de l AMO (tableau 6, annexe 3), alors que l AMC ne couvre que 13 % de leurs dépenses de santé (tableau 4, annexe 3). Notons en outre que le caractère proriches des remboursements AMC et de leur financement est sans doute sous-estimé ici car, à défaut d étude ayant montré la force du lien entre les garanties d un contrat de les revenus des souscripteurs, le niveau de vie n est que partiellement pris en compte dans l attribution d une couverture complémentaire aux individus Classé «D» ou «E» dans la typologie élaborée par la Drees à partir de l enquête sur les contrats de complémentaire santé les plus souscrits auprès des organismes complémentaires qui partitionne les contrats en 5 classes de couverture : E,,A ; les contrats de classe E étant les moins couvrants. 11 Le lien entre revenu et type de couverture est partiellement pris en compte puisque l on dispose dans les données du type de contrat de chaque individu (c'est-à-dire le caractère collectif ou individuel du contrat et le type d organisme complémentaire) en lien avec son niveau de vie. Si l imputation de la qualité du contrat (son niveau de prix et le niveau des garanties) dépend bien du type de contrat, elle ne prend pas en compte le niveau de vie. 14

15 cumul (%) Graphique 3 : courbes de concentration des remboursements et du financement de l AMC remboursements AMC bissectrice financement AMC D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 cumul (%) des ménages classés par niveau de vie Source : INES-Omar 2012 Des restes à charge des ménages, neutres pour la solidarité, concentrés chez les plus riches Pour les restes à charge des ménages, c'est-à-dire la part des dépenses de santé remboursables supportée directement par les ménages eux-mêmes, l indice de solidarité est par définition nul puisque chacun paie pour sa consommation de soins. Il est toutefois intéressant d étudier leur distribution. En dépit d une proportion de personnes non couvertes ou mal couvertes plus importante parmi les plus pauvres, et qui supportent donc plus le risque financier lié aux tickets modérateurs et aux dépassements tarifaires, les restes à charge sont en fait davantage concentrés chez les plus riches (graphique 4 et tableau 4 en annexe 3). Ces derniers ont en effet une propension plus importante à recourir à des soins peu remboursés. Dans le premier décile de niveau de vie, les dépenses en optique et en dentaire représentent respectivement 2 et 6 % de la consommation totale contre 7 et 9 % pour les individus du dernier décile. Les restes à charge couvrent 13 % de la dépense des ménages du dernier décile, et 5 % de la dépense des ménages du premier décile de niveau de vie. Ainsi, sur l ensemble des restes à charge payés par les ménages, 14 % sont payés par les ménages du dernier décile et 6 % sont payés par les ménages du premier décile. 15

16 cumul (%) Graphique 4 : courbes de concentration des restes à charge Restes à charge bissectrice D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 cumul (%) des ménages classés par niveau de vie Source : INES-Omar 2012 L indice de solidarité au regard des principes d équité L indice de solidarité d un système de santé dépendant à la fois du degré d équité verticale de son financement, du degré d équité horizontale des prestations fournies, et de l inégale distribution des besoins de soins, plusieurs analyses contrefactuelles ont été réalisées afin de discuter sa valeur au regard de ces différents principes d équité. Si le financement le système de santé français était proportionnel au niveau de vie, ce qui peut être considéré comme une condition minimale pour ne pas contrarier l objectif d équité verticale dans le financement, la courbe de concentration serait confondue avec la courbe de concentration des niveaux de vie. Un premier indice contrefactuel a donc été calculé en faisant la différence entre la courbe de concentration des consommations de soins observées et à courbe de concentration des niveaux de vie. Sous cette hypothèse l indice de solidarité ne serait que de 0,17 (tableau 1). Le degré de solidarité du système serait donc inférieur au niveau actuel, égal à 0,20. Cela signifie que la distribution du financement dépasse donc l objectif-plancher d équité verticale de financement proportionnel au niveau de vie. Le financement des dépenses de santé est en effet légèrement progressif : les individus les plus aisés contribuent au financement plus que proportionnellement à leurs revenus, la courbe de concentration du financement étant toujours en dessous de la courbe de concentration des niveaux de vie (graphique 5). La progressivité du financement s explique par l importance du financement de l AMO dans l ensemble du financement. Le financement de l AMO est tout d abord progressif en raison de l existence de taux de CSG différenciés selon la nature des revenus (revenus d activité, de patrimoine et de remplacement). De plus, certains ménages modestes, comme les bénéficiaires de minima sociaux, sont exonérés de la 16

17 CSG. Enfin, les allègements de cotisations sociales patronales pour les bas salaires diminuent les cotisations assises sur les ménages ayant des revenus faibles. Si à présent le système de santé français permettait à chacun de recevoir les soins nécessaires au regard de ses besoins, c est-à-dire de recevoir des soins correspondant à ceux que reçoivent aujourd hui les personnes appartenant au 8ieme décile en fonction de leurs besoins, et ce, avec un financement était distribué de manière identique à ce qu il l est aujourd hui, l indice de solidarité serait égal 0, L indice contrefactuel serait donc plus important qu il ne l est aujourd hui (0,20), signe que l objectif d équité horizontale dans la consommation de soins n est pas atteint. En effet, en l absence de barrière à l accès aux soins, la consommation de soins devrait être encore davantage concentrée dans les bas revenus que ne le sont effectivement les consommations de soins observées. Ainsi, la courbe de concentration des consommations contrefactuelles est non seulement au-dessus de la bissectrice mais également au-dessus de la courbe de concentration des consommations de soins observées (graphique 5). Ces iniquités dans la consommation de soins peuvent s expliquer par l existence de renoncement aux soins pour raisons financières, par la moindre couverture des individus des premiers déciles de niveau de vie, malgré l existence des dispositifs d aide (CMU-C, ACS) ou encore par des barrières culturelles et informationnelles (Dourgnon et al. [2012] ; Jusot[2013] ; Jusot [2014] ; Legal et Vicard [2015]). Au total, si le système de santé français permettait à chacun de recevoir des soins en fonction de ses besoins et si son financement était proportionnel au niveau de vie, l indice de solidarité serait égal à 0,19. Cette valeur est très légèrement inférieure à la valeur observée de l indice de solidarité effectivement observé (égal à 0,20). Cela signifie que la progressivité actuelle du financement fait plus que compenser l inéquité horizontale du système dans la consommation de soins. Supposer enfin l absence d inégalités sociales de santé (en affectant à tous le même état de santé), de manière cohérente avec l objectif d équité en santé, et ce, sans pour autant éliminer les barrières à l accès aux soins ni modifier la distribution du financement, conduit à réduire la solidarité du système (l indice est égal à 0,16 versus 0,20). En effet, sous cette hypothèse, la consommation de soins est plus concentrée chez les plus riches qu auparavant, la courbe de concentration contrefactuelle passant en-dessous de la bissectrice (graphique 5). Ceci signifie qu à état de santé équivalent, les ménages aisés ont une consommation de soins plus importante. Au contraire, la courbe de concentration de la consommation réellement observée est quant à elle au-dessus de la bissectrice, légèrement «pro-pauvre», signe non seulement de l existence d inégalités sociales de santé mais aussi d une certaine équité verticale dans les prestations de soins, permettant aux ménages modestes, également plus malades, de bénéficier d une consommation de soins plus importante. 12 Cet effet est également observé lorsqu on exclut les bénéficiaires de la CMU-C de l analyse. Cela signifie qu il n est pas attribuable aux mécanismes de modération des prix des consommations de soins qui s appliquent à cette partie des ménages les plus pauvres. 17

18 cumul (%) Graphique 5 : Courbes de concentration de la consommation (totale, en l absence de barrière aux soins, en l absence d inégalités sociales de santé), du financement, et du niveau de vie consommation de soins consommation de soins sans barrière d'accès aux soins consommation de soins sans inégalités sociale de santé financement niveau de vie bissectrice D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 cumul (%) des ménages classés par niveau de vie Source : INES-Omar 2012 Discussion Cet article s est attaché à une analyse de la solidarité entre hauts et bas revenus à l œuvre dans le système de santé français. L indice de solidarité proposé par Shmueli (2015) contribue à la très vaste littérature sur l équité en santé en proposant un outil de mesure permettant d analyser conjointement l équité verticale dans le financement et l équité horizontale dans la consommation. Il permet ainsi d étudier de manière synthétique l atteinte du double objectif d équité que s est fixé le système d assurance maladie : «à chacun selon ses besoins, de chacun selon ses moyens». Cet article complète en outre l analyse fondée sur le seul indice de solidarité en discutant son ampleur au regard des différents critères d équité assignés aux systèmes de santé : équité verticale dans le financement, équité horizontale dans la consommation et absence d inégalités sociales de santé. De plus, il considère la solidarité entre groupes de revenus induite par les consommations de soins et leur financement du système d assurance maladie dans son ensemble, c est-à-dire en prenant en compte non seulement les prestations et le financement de l assurance maladie obligatoire mais aussi des assurances complémentaires, ainsi que et les restes à charge des ménages. Les résultats indiquent que du fait d un financement légèrement progressif, l équité verticale du financement semble assez bien assurée par le système de santé. Néanmoins, certains financements non pris en compte ici, et en particulier les taxes sur la consommation de tabac, peuvent être régressifs. S ils ne représentent encore qu une part relativement faible du financement du risque maladie, leur développement pourrait à terme mettre en jeu ce constat. En revanche, l équité horizontale dans la consommation de soins ne semble par ailleurs que partiellement atteinte. A 18

19 besoins de soins équivalents, les individus en haut de l échelle des niveaux de vie consomment davantage de soins que les individus plus démunis. Toutefois, du fait d inégalités sociales de santé, les dépenses de santé sont globalement légèrement plus concentrées dans les premiers déciles de niveau de vie, ce qui génère de la solidarité entre hauts et bas revenus. Malgré des dispositifs visant à favoriser l accès aux soins des ménages modestes et modérer leurs contributions, la consommation de soins ne semble pas totalement compenser les inégalités sociales de santé, ce qui peut s expliquer par la persistance de barrières d accès aux soins chez les ménages modestes. Cette déclinaison de l indice de solidarité au regard des principes d équité, proposée ici pour une analyse du système d assurance maladie français, pourrait être utilisée pour réaliser des comparaisons internationales de la solidarité des systèmes de santé. En proposant une synthèse des distributions de la consommation de soins et de son financement, l analyse permettrait de comparer des systèmes de santé très différents et de discuter la capacité de chaque système à mettre en place des transferts solidaires et à compenser les inégalités sociales et santé. L analyse de la solidarité repose sur la mesure les transferts financiers opérés par le système d assurance maladie, par la contribution des ménages à son financement et par les bénéfices qu ils en tirent par à travers leur consommation de soins. Elle justifie que les consommations de soins soient mesurées par les dépenses de santé prises en charge par l assurance maladie obligatoire et complémentaire (en incluant par exemple les dépassements d honoraires, ou en excluant l automédication). Évidemment, ces dépenses ne reflètent que très partiellement la distribution des soins et ne préjugent en rien d une répartition plus ou moins optimale de la quantité ou de la qualité des soins. Du point de vue des transferts financiers, il est néanmoins utile d observer que la solidarité à l œuvre dans le système de santé passe quasi-exclusivement par l assurance maladie obligatoire et en premier lieu par son financement. Celui-ci s écarte donc largement, comme attendu, d une situation d absence de système de santé socialisé (auto assurance ou assurance actuariellement neutre) dans laquelle la solidarité serait nulle. L assurance maladie complémentaire ne génère quant à elle aucune solidarité, si ce n est grâce au dispositif d aide au paiement d une complémentaire santé qui permet de déconnecter la part des primes effectivement à la charge des ménages modestes bénéficiaires de ce dispositif de la part des prestations complémentaires qu ils perçoivent. Malgré un niveau globalement satisfaisant de solidarité du système d assurance maladie français au regard des principes d équité, l effort des ménages modestes au financement des soins de santé reste élevé (10 % de leurs revenus) principalement du fait des primes dont ils s acquittent pour bénéficier d une assurance complémentaire et des dépenses restant à leurs charges (respectivement 4,5 % et 2,1 % de leurs revenus), et ce malgré les dispositifs favorisant l accès à la complémentaire santé et visant à limiter leurs restes à charge (CMU-C et ACS). La simulation des restes à charge après intervention de l assurance complémentaire ne prend pas en compte la corrélation pouvant exister entre niveau de vie et la qualité des garanties souscrites ; il n est donc pas exclu que les restes à charge après AMC des ménages modestes soient en réalité encore plus élevés (et ceux des ménages riches plus faibles). L analyse de la concentration des transferts monétaires entre catégories de revenus permet d illustrer de quelle manière le système d assurance maladie se distingue d une situation de référence d absence de système de santé socialisé où les ménages contribueraient à la hauteur des soins qu ils consomment. Cette redistribution peut avoir comme effet de réduire les inégalités de 19

20 niveau de vie. La contribution de ces transferts à la réduction des inégalités diffère de leur contribution à la solidarité. Un financement proportionnel ou faiblement progressif, qui contribue beaucoup à la solidarité d un système de santé, n aura par exemple qu un impact limité sur la distribution des revenus, alors que des prestations forfaitaires et peu progressives peuvent fortement contribuer à réduire les inégalités du fait des montants importants que représentent les prestations de santé dans les premiers déciles de niveaux de vie. Dans cette perspective, il serait intéressant de mettre au regard les approches de solidarité et de réduction des inégalités. 20