12 octobre De la Fragilité de la Personne Agée à l Evaluation Gérontologique

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1 12 octobre 2010 De la Fragilité de la Personne Agée à l Evaluation Gérontologique

2 Concept de fragilité Approche psychique Intervention du Docteur FREDET Psychiatre Fédération de Géronto-Psychiatrie Centre Hospitalier Georges Mazurelle

3 L âge est-il un facteur particulier de vulnérabilité au plan psychique? La vulnérabilité n est pas en rapport avec l âge, elle concerne les enfants comme les personnes âgées, mais aussi des individus qui n ont pas pu développer des moyens de défense et de protection suffisants contre les agressions internes, les traumatismes et les sollicitations de l environnement. Parmi les personnes âgées, nous rencontrons aussi des personnes vulnérables. Cette vulnérabilité pré-existaitelle ou est-elle en développement? Le fil conducteur de cette vulnérabilité se situe au niveau de la dépendance, de l enfant à la personne âgée, en passant par le handicap.

4 Fragilité - Le retour de la dépendance - Préserver l autonomie Dépendance différent de pathologie cause ou conséquence Dépendance et développement Dépendance et décroissance Dépendance comme catégorie sociale pour mesurer la fragilité et évaluer une prestation - AGGIR : - dépendance physique - dépendance psychique - La clinique : - dépendance globale Dépendance comme perte ou perceptible dans un mouvement dynamique Dépendance dans nos références conceptuelles : normale, acceptable, pathologique : «être dépendant, c est être fragile» Dépendance dans notre propre histoire infantile, familiale, formation professionnelle, notre libido, notre intellect

5 Dépendance et autonomie : - la dépendance dans un contexte relationnel - l autonomie dans la perspective d un auto-contrôle et de l autodéfense de l appareil psychique de l individu. Dépendance silencieuse, dépendance manifeste : - l enfant et sa mère dans la même pièce - la chute au moment de la sortie Dépendance non mentalisée, non exprimée : dépendance physique : de la fragilité psychique à la fragilité physique. La dépendance est par définition psychosomatique. La dépendance mobilise une dimension relationnelle, un investissement affectif, un ajustement identificatoire. Elle est moins dans le rapport à un besoin que dans la relation à la personne qui le satisfait. La dépendance de la personne autonome.

6 Construction - Déconstruction Le bébé. La prise de conscience de la dépendance. Satisfactions et frustrations vécues dans la relation à la mère. De l amour à la haine, la satisfaction, le manque, la gratitude et la destruction. Le regard de la mère qui porte l enfant vers l indépendance. Le regard du soignant, préserver les capacités, ne pas identifier sur les déficits. Les comportements de dépendance repris dans une activité de pensée. Des premiers soins maternels aux soins de l étape ultime de la relation de dépendance, l accompagnement au trépas.

7 La fragilité dans l inadéquation L inversion de la position hiérarchique naturelle La réponse affective et ses manques Les insatisfactions à chaque stade de la dépendance clinique et le rappel des défaillances passées Les craintes archaïques d effondrement des limites et d anéantissement Le poids des expériences primitives par rapport à la dangerosité, la destructivité La dépendance comme blessure ou au contraire comme expérience consolidant la sécurité interne Le regard du soignant sur ce que lui fait vivre le patient - les attaques du soin - la verbalisation dans une tentative de restauration de la réalité interne du sujet

8 Les seuils de mutation, points forts de la fragilité De l adolescence qui sort de la dépendance au sujet âgé qui retourne dans la dépendance Nouveau type de rapport, nouvelle qualité relationnelle. Défaut ou excès de présence. Renforcement narcissique. La sénescence, l ampleur des suppléances attendues et la révélation des manques intérieurs. La lutte contre la dépendance, la mise à distance de la personne qui peut apporter les soins et l appauvrissement interne. Troubles du comportement, pathologie de l agir, manifestent les conséquences de la relation de dépendance : l auto sabotage.

9 Lutter contre la fragilité Autonomie et régulation des excitations Le vieillard qui «ne se suffit plus à lui-même» La régulation des excitations externes (froid, chaleur, bruit) et internes (faim, soif, angoisse, douleur), mais aussi de l excitation pulsionnelle à travers le corps jusqu à l appareil psychique La fonction de par excitation - Soins maternels - Représentations, symbolisations, préconscient, mentalisation - Du niveau comportemental à la fantasmatisation

10 Autonomie et régulation des excitations (suite) Les défaillances du «par excitation» Sur-stimulation : excitation intrusive Sous-stimulation : le sujet en régression pour son équilibre L environnement qui peut remplir le rôle de par excitation externe et d auxiliaire du préconscient L atteinte des fonctions corporelles : le sensorimoteur Le drame, la chute, l AVC, la peau et la mise en danger du lien relationnel.

11 Psychopathologie de la relation de dépendance De la fragilité à la pathologie Dépendance normale, dépendance pathologique, le devenir de la structure individuelle Stabilité de la personnalité, fragilité possible 3 facteurs d autonomie : - la désorganisation progressive - les caractères de la structure de personnalité - les capacités adaptatives de l entourage La dépendance de la personne âgée autonome : - le paradoxe «être seul en présence de» - la dépendance silencieuse - l indépendance - le clivage contre la part manifeste et la part muette - l institution ou l autonomie en présence de quelqu un

12 CONCLUSION Chez la Personne Agée, le risque dépressif est plus important, la dépression peut être plus sévère. Les facteurs de fragilité et de gravité : Co-morbidités psychiques et somatiques Cicatrices cognitives : dépressions répétées et affaiblissement cognitifs et praxiques Vulnérabilité au stress et moindre contrôle émotionnel Altération du support (atrophie corticale) Résistance aux traitements médicamenteux et psychothérapeutiques

13 CONCLUSION Les facteurs de fragilité et de gravité (suite) : Le manque de projet qui laisse le champ libre à l émergence de l histoire infantile traumatique La non culture du soin psychiatrique L isolement affectif et social, le sentiment d inutilité Le vieillissement ou l affaiblissement du conjoint avec risque de renversement du rôle familial La dépression de la personne âgée toucherait 1à4%des plus de 65 ans. Le risque suicidaire est important, la tentative peut être un appel, mais elle peut réussir et précipiter une fin de vie prématurée.

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