DOSSIER D INSCRIPTION AU SERVICE DE TRANSPORT COLLECTIF

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1 DOSSIER D INSCRIPTION AU SERVICE DE TRANSPORT COLLECTIF (uniquement réservé aux Val-de-Marnais) Les ayants-droits sont : > les personnes titulaires d une carte d invalidité dont le taux est supérieur ou égal à 80 %. > les personnes titulaires d une carte de stationnement pour personnes handicapées du ministère de la Défense. > les demandes de transport non scolaires des enfants handicapés. Afin de faciliter le traitement de votre demande et apprendre à mieux vous connaître, nous vous demandons de bien vouloir compléter ce document. VOTRE IDENTITÉ madame mademoiselle monsieur nom : prénom : Date de naissance : / / Domicile privé Foyer autre adresse : tél. : port. : > Problème particulier lié à ce lieu : rue à sens unique : places de stationnement handicapées : nombre de marches : travaux dans la rue : proche d un commerce : Complément (bât. ; résid. ; étage) : Code porte : interphone : ascenseur : oui non temps de prise en charge à prévoir (spécifique au domicile) : 1

2 PERSONNE À PRÉVENIR EN CAS D URGENCE (obligatoire pour les mineurs) Tuteur Curateur Autre Nom : Prénom : Tél. : Port. : RECONNAISSANCE DU HANDICAP Cochez les situations vous concernant : Êtes-vous titulaire d une carte d invalidité d un taux supérieur ou égal à 80 %? oui non Taux d invalidité : Département de délivrance : Date de fin de validité de votre carte d invalidité : / / Êtes-vous titulaire d une carte de stationnement pour personnes handicapées délivrée par le ministère de la Défense? oui non Taux d invalidité : Département de délivrance : Date de fin de validité de votre carte d invalidité : / / VOTRE SITUATION Handicap sensoriel auditif Handicap sensoriel visuel Handicap moteur Déficience intellectuelle Personne semi-valide Autre type de handicap : > En cas de déficience moteur, utilisez-vous : Un déambulateur Une ou des canne(s) Un fauteuil roulant manuel Un fauteuil roulant électrique, si possible préciser les dimensions du fauteuil : > Temps de prise en charge à prévoir (spécifique au handicap) : > Pouvez-vous effectuer vous-même votre transfert du fauteuil roulant sur un siège de véhicule? oui non Nous attirons votre attention sur le fait que, pour être transporté en toute sécurité, votre fauteuil roulant doit être en bon état de fonctionnement (poignées solides, roues gonflées, freins opérationnels ). Le conducteur n effectue aucun transfert. 2

3 ACCOMPAGNEMENT L accompagnateur doit être une personne valide et majeure dont l usager a besoin en raison de son handicap pour son déplacement (sa présence devra être précisée au moment de la réservation). Avez-vous un accompagnateur obligatoire? oui non Avez-vous un chien accompagnateur? oui non (Seul ces animaux sont acceptés dans nos véhicules.) LES DIFFÉRENTS MODES DE PAIEMENT Par prélèvement automatique Directement à bord des véhicules en espèces ou par chèque Directement à l agence commerciale du service en espèces, chèque Par chèque ou mandat postal directement envoyé par courrier à l agence commerciale > Adresse de facturation : Adresse du domicile Adresse du responsable légal Autre (dans ce cas veuillez préciser le nom et l adresse) : Afin de faciliter votre transport, nous vous suggérons de créditer votre Compte Mobilité à l avance, d un montant au moins égal à un aller-retour dans le département du Val-de-Marne. LISTE DES PIÈCES JUSTIFICATIVES À JOINDRE > Obligatoirement : 1 Photocopie d une pièce d identité 2 photocopie de la carte d invalidité ou carte de stationnement pour personnes handicapées délivrée par le ministère de la Défense (GIC GIG) 3 Photocopie d un justificatif de domicile > Pour un règlement par prélèvement bancaire automatique : Compléter la demande d autorisation de prélèvement (voir page 6) Joindre un RIB 3

4 QUI ÊTES-VOUS? Afin de mieux vous connaître et améliorer le service que vous offre PAM 94, nous vous demandons de compléter ces différents éléments : > Quels sont vos loisirs : Musique Lecture Cinéma Sports Voyages > Quels types de sorties souhaiteriez-vous effectuer avec le service PAM 94? > Si vous deviez nous parler de vos passions? Fait à :, le signature du demandeur ou de son représentant légal Merci de nous envoyer ce formulaire, ainsi que les pièces justificatives, à l adresse suivante : FILIVAL 10, allée Jean-Baptiste Preux Alfortville FlexCité 94 dispose d un système informatique destiné à traiter les informations concernant ses clients. Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à organiser au mieux les transports à la demande, de porte à porte, que nous assurons dans le cadre d une délégation de service public. Les destinataires des données sont le personnel de direction, le responsable commercial, les régulateurs, les opérateurs commerciaux et les régulateurs commerciaux. Conformément à la loi «Informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au service clientèle de FILIVAL, 10, allée Jean-Baptiste Preux, Alfortville. Pour toute demande d information, n hésitez pas à contacter nos conseillers au

5 DEMANDE DE TRANSPORTS RÉGULIERS Nom : Prénom : Motif du déplacement : Travail Loisirs Santé (non pris en charge par l Assurance maladie) Autres >Fréquence et horaires À compter du : / / jusqu au : / / Heure de départ souhaitée ou Heure d arrivée souhaitée LUNDI Aller : MARDI Aller : MERCREDI Aller : JEUDI Aller : VENDREDI Aller : SAMEDI Aller : DIMANCHE Aller : >Lieu de prise en charge (à compléter si différent du domicile) Complément (bât. ; résid. ; code ; étage ) : Ascenseur : oui non Rue à sens unique : Repérage des lieux (en face de ; à côté de ) : Tél. : Port. : >Destination Adresse* : Complément (bât. ; résid. ; code ; étage ) : Ascenseur : oui non Rue à sens unique : Repérage des lieux (en face de ; à côté de ) : Tél. : Port. : * S il s agit d un transport santé indiquer le nom du médecin, du kinésithérapeute ou tout autre renseignement utile. 5

6 AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT J autorise l établissement teneur de mon compte à effectuer sur ce dernier tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrais en faire suspendre l exécution. N NATIONAL D EMETEUR RAISON SOCIALE ET ADRESSE DU DÉBITEUR NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER Code postal : Ville : Flexcité 94 10, allée Jean-Baptiste Preux Alfortville ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE À DÉBITER Banque : COMPTE À DÉBITER Établissement Guichet n de compte Clé RIB Joindre un relevé d identité bancaire ou postal Fait à :, le signature (obligatoire) Flexcité 94 RCS Créteil au capital de Conformément à la loi informatique et libertés du 06/01/78 (art. 27), vous disposez d un droit d accès et de rectification des données vous concernant. Pour toute demande d information, n hésitez pas à contacter nos conseillers au