Réhabilitation Postopératoire en Orthopédie. Philippe Cuvillon, Jacques Ripart, CHU NIMES

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1 Réhabilitation Postopératoire en Orthopédie Philippe Cuvillon, Jacques Ripart, CHU NIMES

2 Définition et historique! Réhabilitation => Chemins cliniques = clinical pathway «Toutes les étapes et moyens qui concourent à atteindre l objectif principal qui est la récupération rapide de l état physique et psychique du patient en pré-opératoire»

3 Définition et historique Objectifs :!! sujets jeunes - chirurgie fonctionnelle - remise rapide en activité professionnelle et familiale!! sujets âgés - chirurgie prothétique (PTH et PTG) - Fr extrémité sup fémur - récupération rapide DCPO, morbidité, mortalité

4 Facteurs incriminés Kehlet H, Br J Anaesth 1997

5 Introduction (2) Facteurs incriminés Douleur Analgésie non morphinique ALR Epargne Morphinique Récupération précoce Ablation drain-perfusion Mobilisation active Prévention NVPO-Iléus Confort Nutrition/Alimentation Anémie/ Fatigue Réhabilitation Post-Opératoire (population ciblée) Acteurs impliqués Anesthesiste Chirurgien Rééducateur Suivi précoce Médecin traitant Kiné Chirurgie optimisée Mini invasive Programme pluridisciplinaire

6 Définition et historique! Réhabilitation => Chemins cliniques = clinical pathway Chirurgie Objectif Kehlet H, Br J Anaesth 1997

7 Réhabilitation -! patient? -! chirurgie? -! programme pré et postopératoire? «!patients who are well prepared and motivated do very well and are happy to return to their own home!» O Brien S et al; J Ortho Nursing 2005

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9 Hanche Genou Evaluation préopératoire Aucune amélioration jusqu à 7j, meilleure amélioration Hanche > Genou à 6 mois pour SF 36 et Fatigue

10 1576 patients, PTG ou PTH Evaluation pré-opératoire - favorable - défavorable => PTH / PTG!

11 PTH PTG

12 Pain management : MIS vs standard Spinal anesthesia!! multimodal analgesia including iv PCA morphine (12 h) Ogonda L et al, JBJS 2005

13 Effet d un programme de rééducation préopératoire sur le postopératoire? -! " Masse musculaire de départ : accélère la rééducation! - Réduction anxiolyse Ackerman IN et al, Aust J Physiother 2004;50:25-30 Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD Patient : programme de sélection rééducation ambulatoire - flexion genou > 40, contraction active possible - marche 10 mètres sans aide - arthrose mono articulaire Rajan RA etal, Acta Orthop Scand 2004 ;75(1):71-3.

14 Effet d un programme postopératoire? Cryothérapie, «!Drainage!» Ibrahim T et al, Knee 2005 ;12(1): réduction inflammation et hématome - vasoconstriction locale => métabolisme réduit - analgésie par effet inhibiteur thermique - comment l appliquer? Stimulation Electrique Transcutanée - résultat négatif Barry S et al, Physiother Res Int 2003;8(3): Breit R et al, J Arthroplasty 2004 ;19(1):45-8

15 Effet d un programme postopératoire? Cryothérapie, «!Drainage!».Barry S et al, Physiother Res Int 2003;8(3): Stimulation Electrique Transcutanée : résultat négatif Breit R et al, J Arthroplasty 2004 ;19(1):45-8 Contraction isométrique active quadriceps dès J0 => algie +++ => mais bénéfice jusqu à 6 mois (laxicité) Shaw T et al, Aust J Physiother. 2005;51(1):9-17 Stimulation Electrique Musculaire (vaste médial) - effet reconnu sur lésion chronique - bénéfice sur amyotrophie, aucun effet sur la douleur Avramidis K etal, Arch Phys Med Rehabil 2003 ; 84 :

16 Effet d un programme postopératoire? Intérêt : lutter contre immobilisation - résorption osseuse et réduction masse ostéo-articulaire - modification biochimique et structurelle des cartilages - diminution risque rupture ligamentaire - diminution synthèse protéïque avec amyotrophie => altération précoce : 3 à 5 jours Objectifs : rétablir fonction articulaire naturelle et verrouillage Moyens? = Objectifs?

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18 Redons, drains : - effets variable selon le type de chirurgie - effets délétères : immobilisation - augmente saignement post opératoire (CIVD locale)

19 Garrot : ischémie musculaire (apoptose myocyte) - résultats à partir de trop faibles effectifs : méta analyse Smith TO et al, Knee Effet bénéfique du précondionnement (IL 6 et 8 et hypoxie) Lin LN et al, Anesth Analg limite le saignement si maintenu jusqu à fermeture? oui : Ishii Y et al, J Arthroplasty 2005 non : Smith TO et al, Knee effets défavorables à J5 (force musculaire) Vandenbussche E et al, Int Orthop 2002

20 Réhabilitation -! patient + -! chirurgie + -! programme pré et postopératoire + -! facteurs indépendants de succès?

21 Réhabilitation : hémoglobine Lawrence VA et al, Transfusion 2003

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23 Réhabilitation : AINS

24 opioid-sparing after hip surgery Paracetamol 20-40% Fischer hb, Anaesthesia 2005 Nefopam 35 % du Manoir, Br J Anaesth 2004 NSAID % Fenton C, Drugs 2004 Ketamine 40 % kapfer B ; Anesth Analg 2005 Synergic action = multimodal analgesia Nefopam + NSAID Paracetamol + NSAID Ketamine

25 Introduction (2) Facteurs incriminés Douleur Analgisie non morphinique ALR Epargne Morphinique Récupération précoce Ablation drain-perfusion Mobilisation active Prévention NVPO-Iléus Confort Nutrition/Alimentation Anémie/ Fatigue Réhabilitation Post-Opératoire (population ciblée) Acteurs impliqués Anesthesiste Chirurgien Rééducateur Suivi précoce Médecin traitant Kiné Chirurgie optimisée Mini invasive Programme pluridisciplinaire

26 Analgesia Multimodal GA or Spinal MIS Rehabilitation Blood

27 Il n est pas recommandé d utiliser l analgésie péridurale Analgésie péridurale car les blocs périphériques sont aussi efficaces mais avec moins d effets indésirables Anesthésiques locaux + morphinique => analgésie supérieure à la morphine péridurale seule qui elle-même est supérieure ou équivalente à la morphine parentérale (Grade A) Kavanagh BP et al ; Anesthesiology 1994;81: Jorgensen H et al ; Cochrane Database Syst Rev 2000;CD Liu SS et al ; Anesthesiology 1998 ; 88 : Wigfull J et al ; Anaesthesia 2001; 56: 70-5 Basse L et al, Ann Surg 2000; 232: 51-7 Kehlet H et al, Am J Surg 2001; 182:3S-10S

28 ALR analgésie : membre inf Fowler SJ, et al. Br J Anaesth 2008 ; 100 : Epidural analgesia compared with peripheral nerve blockade after major knee surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Total 95 % CI N =179 Douleur (24-48h) 0.35 [0.02;0.69] Hypotension 0.19 [0.45;0.08] NVPO 0.66 [0.28;1.55] Rétention Urine 0.07 [0.0;0.27] En faveur Bloc En faveur APD

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30 PTG : Cathéter vs injection unique Mean VAS resting scores first day (1.7 vs 3.3 [P = 0.002]) and second day (0.9 vs 3.2 [P < ]) Mean maximal VAS scores during physical therapy first day (4.7 vs 6.3 [P = 0.01]) and second day (3.9 vs 6.1 [P = ]) Salinas FV et al, Anesth Analg 2006

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33 Epaule Cahéter interscalénique 60 patients. Major shoulder surgery 30 ml 0.75% ropivacaine Intravenous PCA : morphine 0.5mg/h Bolus 2 mg Lockout 20 min Interscalene PCA : 0.2% ropivacaine 5ml/h Bolus 4 ml Lockout 20 min Borgeat Brit J Anaesth 1998

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37 Introduction (2) Facteurs incriminés Douleur Analgisie non morphinique ALR Epargne Morphinique Récupération précoce Ablation drain-perfusion Mobilisation active Prévention NVPO-Iléus Confort Nutrition/Alimentation Anémie/ Fatigue Réhabilitation Post-Opératoire (population ciblée) Acteurs impliqués Anesthesiste Chirurgien Rééducateur Suivi précoce Médecin traitant Kiné Chirurgie optimisée Mini invasive Programme pluridisciplinaire