PLAN DE LA PRÉSENTATION

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2 PLAN DE LA PRÉSENTATION Quelques notions générales sur le reflux gastro-eosophagien (RGO) Traitements pharmacologiques et non pharmacologiques Aspects pratico-pratique des médicaments

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4 QUELQUES DÉFINITIONS Reflux gastro-eosophagien: passage du contenu gastrique dans l œsophage avec ou sans régurgitations et/ou vomissements Régurgitation: passage passif du contenu du reflux gastrique dans le pharynx Vomissement: expulsion du contenu du reflux gastrique par la bouche Reflux gastro-eosophagien compliqué: reflux gastro-eosophagien symptomatique

5 INCIDENCE Le RGO du nourrisson se présente entre l âge de 1 mois et 1 an Reflux/régurgitations/vomissements: quasi universel chez tous les bébés 50 % des enfants durant les 3 premiers mois de vie 67% des enfants de 4 mois 5% des enfants de mois RGO compliqué: plus rare

6 PATHOPHYSIOLOGIE Des ondes péristaltiques provenant de l œsophage provoquent la relaxation du sphincter eosophagien inférieur (SOI) Une fois le bolus alimentaire arrivé dans l estomac, des contractions gastriques provoquent une augmentation du tonus du SOI Le reflux apparaît lors de relaxations inappropriées du SOI

7 FACTEURS DE RISQUE Anomalie anatomique du tractus digestif (atrésie de l eosophage, hernie hiatale) Atteinte neurologique chronique (encéphalopathie, trisomie 21) Dysmotilité du tractus digestif supérieur Jeune âge Maladie pulmonaire chronique (asthme, fibrose kystique) Prématurité

8 MANIFESTATIONS CLINIQUES Manifestations digestives Oesophagite Dysphagie, refus de boire ou de manger Hématémèse avec ou sans anémie ferriprive Irritabilité, pleurs excessifs, opisthotonos Régurgitations ou vomissements excessifs Retard pondéral Manifestations respiratoires Asthme persistant réfractaire au traitement optimal Bronchiolite ou wheezing persistant ou récidivant Malaise grave du nourrisson Pneumonie par inhalation Raucité de la voix Stridor persistant Toux chronique Manifestations neurologiques Syndrome de Sandifer

9 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Les causes de vomissements en pédiatrie peuvent être multiples. Une allergie aux protéines bovines peut se manifester par des vomissements et des pleurs aux boires. Signes indiquant cause autre que RGO: vomissement bilieux ou forcés, hématémèse, diarrhée, distension de l abdomen, vomissement après 6 mois, fièvre, altération de l état général, convulsions.

10 QUAND RÉFÉRER AU MÉDECIN Vomissements En jet, fréquents, forcés Bilieux Hématémèse Modification importante des selles Perte de poids / prise inadéquate Refus alimentation/boire Manifestations extra-digestives Traitement non efficace

11 DIAGNOSTIC RGO léger Examens complémentaires habituellement non nécessaires RGO modéré et sévère Si diagnostic cliniquement évident à l anamnèse: traitement d épreuve RGO compliqué ne répondant pas au traitement: investigation Diagnostic incertain: investigation

12 MÉTHODES DIAGNOSTIC Impédence ph-métrie Transit oesophago-gastrique Scintigraphie de l eosophage Oesophagoscopie avec biopsie oesophagienne Manométrie de l oesophage

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14 PLAN DE TRAITEMENT RGO léger Traitement non pharmacologiques Éducation et support aux parents Ne pas utiliser les médicaments uniquement pour soulager les signes et symptômes du RGO RGO modéré à sévère: Traitement pharmacologiques si complications

15 TRAITEMENTS NON-PHARMACOLOGIQUES Part importante du traitement Différentes mesures non-pharmaco: Changement de préparations commerciales pour nourrissons (PCN) Quantité de PCN donnée Épaississement des préparations Positionnement

16 LES DIFFÉRENTES PCN 0-9 MOIS Préparation à base de lait de vache Variations: fer, oméga 3 et 6, pré/pro/symbiotiques, sans lactose, protéines du lait de vache partiellement hydrolysée Préparation à base de soya Préparation à usage médical spécifique: préparations fortement hydrolysées Hydrolysats de caséine ou de lactosérum (ex: Alimentum, Nutramigen) Formule d acides aminés (ex: Neocate)

17 LES DIFFÉRENTES PCN 0-9 MOIS Gouvernement du Québec. Bulletin sur la nutrition périnatale- Juin santepub/nutrition/index.php?bulle tin-sur-la-nutrition-perinatale

18 CHANGEMENT DE PCN Vomissements/régurgitations associés au RGO peuvent être confondus avec une intolérance aux protéines bovines Incidence de RGO semblable entre les bébés allaités et les bébés nourris avec une PCN Préparations de soya: Allergies croisées entre protéines du lait de vache possible Prévention: Chez les enfants à risque d allergie (qui ne peuvent être allaités), une préparation hydrolysée semble offrir des avantages pour prévenir les allergies incluant l allergie au lait de vache Peut-être un léger avantage à utiliser les préparations fortement hydrolysées, mais les données ne sont pas concluantes

19 CHANGEMENT DE PCN Essai de quelques semaines avec un PCN fortement hydrolysée Si vraiment une intolérance aux protéines bovines, les vomissements devraient diminuer de façon significative en 2 semaines PCN avec protéines du lait de vache partiellement hydrolysée Bienfait potentiel: réduction du risque de réaction allergique aux protéines entières du lait de vache Bébé allaité: diète d exclusion par la maman

20 CHANGEMENT DE PCN

21 QUANTITÉ DE PCN DONNÉE Si l enfant est trop alimenté, il risque de vomir par trop plein La quantité de PCN varie beaucoup d un bébé à l autre Recommander aux parents de surveiller les signes de faim et de satiété Quantité de PCN (approximatif) Moins de 1 semaine de vie: augmentation progressive de 180 à 600 ml/jour 1 semaine à 1 mois: 450 à 800 ml/jour 2 e et 3 e mois: 500 à 900 ml/jour 4 e au 6 e mois: 850 à 1000 ml/jour 7 e au 12 e mois: 750 à 850 ml/jour

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23 ÉPAISSISSEMENT DES PCN Des études ont démontré que les préparations épaissies diminuent les régurgitations visibles mais ne diminue pas les épisodes de reflux Méthode: 5 ml de céréales de riz par 30 ml de PCN Augmentation du contenu calorique de la PCN Préparation régulière 20 kcal/once 34 kcal/once avec ajout de céréales Nécessaire de faire une ouverture en croix au bout de la tétine

24 POSITIONNEMENT Maintenir le bébé en position verticale après les boires: résultats équivoques mais mesure simple à appliquer Position semi-couchée: augmentation des épisodes de RGO Élévation de la tête du lit: pas d impact Coucher les enfants sur le ventre: meilleure position anti-reflux MAIS les risques associés de mort subite du nourrisson dépassent largement les bénéfices obtenus.

25 TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES La pratique a évolué aux cours des dernières années Publications importantes Étude du Pediatrics en 2011 remettant en cause l efficacité des IPP dans le traitement du RGO du nourrisson Lignes directrices conjointes en 2009 sur la prise en charge du RGO du NASPGHAN (Amérique) et du ESPGHAN (Europe) Beaucoup de mise en garde concernant l innocuité des médicaments émises

26 TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES LIMITES DES ÉTUDES Les mesures objectives, comme le monitorage du ph au niveau de l œsophage, corrèlent peu avec les symptômes du RGO Le rapport des symptômes est subjectif Les symptômes de RGO manquent de spécificité Dans quelques études, les patients traités par les médicaments sont aussi les témoins non traités

27 TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES Constat: on a tendance à traiter trop vite RGO léger : Pas de traitement pharmacologique RGO modéré et sévère: Envisager traitements pharmacologiques Si complication: Traitements pharmacologiques Choix de traitement Prokinétiques: métoclopramide, dompéridone, érythromycine, cisapride Réduction de l acidité: anti-h2, IPP

28 MÉTOCLOPRAMIDE Méta-analyse Pediatrics études incluses: Essai clinique, étude pas à l aveugle, série de cas Très hétérogène: ne peuvent faire une méta-analyse Résultats: ph: 7/12 études: favorable, neutre, défavorable Toxicité rapportée dans 4/12 études, jamais une issue primaire Revue Cochrane Une revue conclu que le métoclopramide pourrait être légèrement plus efficace que le placebo dans le traitement du reflux chez les nourrissons, mais que l on doit tenir compte également des effets secondaires possibles.

29 MÉTOCLOPRAMIDE Effets secondaires Plus communs : Somnolence, irritabilité. Effets extra-pyramidaux Avis Santé Canada 2011: dyskinésie tardive Avis Santé Canada 2015: symptômes extra-pyramidaux chez les enfants Formulations Comprimés : 10 mg Solution orale commerciale : 1 mg/ml

30 DOMPÉRIDONE Revue systématique 2005 Enfants de 1 mois à 11,3 ans Quatre études hétérogènes incluses Résultat: certains changements significatifs au niveau du ph mais absence de diminution des symptômes Pas d effets indésirables

31 DOMPÉRIDONE Effets secondaires Céphalées, bouche sèche Contrairement au métoclopramide, le dompéridone traverse peu la barrière hémato-encéphalique; moins d effets centraux Avis de Santé Canada 2012: anomalies graves du risque du cœur. Formulations Comprimés : 10 mg Solution orale : Pas disponible commercialement; recette disponible

32 ÉRYTHROMYCINE Mécanisme d action Agoniste des récepteurs de la motiline Effets secondaires Effets gastro-intestinaux : nausées, vomissements, diarrhée Efficacité Une tolérance se développe après quelques semaines de traitement

33 CISAPRIDE Retiré du marché - Programme d accès spécial (PAS) Les études ont démontrées une efficacité modeste du cisapride pour réduire les symptômes, la fréquence et le volume de reflux chez les enfants de moins de 2 ans. Revue Cochrane: une revue n a pas réussi à démontrer que le cisapride réduisait les symptômes de reflux et mentionne qu un biais de publication, favorisant les études démontrant un effet positif du cisapride, pourrait être présent.

34 CISAPRIDE Effets secondaires Diarrhée, crampes abdominales, nausées Trouble de la fréquence et du rythme cardiaque (prolongation de l intervalle QT, torsades de pointe). Risque accru si facteurs de risque cardiaque ou interactions médicamenteuses. Précautions Prématurité Insuffisance hépatique ou rénale. Recommander de débuter le traitement à 50% de la dose habituelle.

35 CISAPRIDE Formulations Comprimés : 10 mg Solution orale : Pas disponible commercialement. Recette disponible Place dans la thérapie Étant donné que le cisapride est disponible via PAS, réservé au cas de reflux ou l utilisation d un prokinétique est nécessaire et suite à un échec avec les médicaments disponibles

36 CISAPRIDE Pour la demande PAS Essai avec autres prokinétiques (durée et dose optimale) Électrocardiogramme pré-traitement et post-début de traitement Le médecin doit mentionner qu il est au courant des effets secondaires cardiaques possibles. Références Conseils au patient primordial avant le départ de l hôpital Note au dossier de la pharmacie communautaire

37 PROKINÉTIQUES EN PRATIQUE Consensus actuel: Effets indésirables dépassent les effets bénéfiques Les données ne soutiennent pas leur utilisation de routine En pratique: Utilisation déconseillée, envisagé si problème respiratoire, problème de prise de poids réfractaire Entre dompéridone et métoclopramide, tendance à employer le dompéridone en première intention

38 DOSES PÉDIATRIQUES PROKINÉTIQUES Doses pédiatriques Doses maximales Métoclopramide 0,1 à 0,2 mg/kg/dose PO QID 15 mg par dose Dompéridone 0,3 à 0,6 mg/kg/dose PO QID 80 mg par jour Érythromycine 20 mg/kg/jour PO en 2 à 4 doses Cisapride 0,2 à 0,25 mg/kg/dose PO QID Prématurés: 0,2 mg/kg/dose PO QID Dose adulte prokinétique 250 mg PO TID 10 mg par dose

39 ANTIACIDES Seulement employé à court terme Régime posologique compliqué Risque théorique d intoxication à l aluminium Peuvent aider à confirmer le diagnostic Posologie Nourrisson: 1 ml/kg/d PO TID-QID Attention au surdosage Ostéopénie, anémie microcytaire, neurotoxicité Interactions médicamenteuses

40 ANTI-H2 Ranitidine: anti-h2 le plus utilisé en pédiatrie Cimétidine: plus d interactions, pas de formulation liquide Famotidine: beaucoup moins d expérience, pas de formulation liquide

41 RANITIDINE Efficacité Pas d essais contrôlés en pédiatrie, mais largement utilisé (expérience favorable) Une tachyphylaxie peut s installer après 10 à 14 jours de traitement, nécessitant une augmentation des doses Effets secondaires Bien toléré Diarrhée, nausées, vomissements, somnolence, irritabilité, maux de tête Augmentation des infections respiratoires et gastro-intestinales?

42 RANITIDINE Formulation Comprimés de 75 mg, 150 mg, 300mg Solution orale commerciale: 15 mg/ml Il existe une recette magistrale, utile lors des B/O

43 INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS Efficacité Suppression de l acidité gastrique plus complète que les anti-h2 en raison de l inactivation irréversible de la pompe Meilleure guérison d une eosophagite Pas de tachyphylaxie de rapportée

44 INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS Étude de 2009 Oreinstein Réduction des symptômes de reflux identique dans le groupe placebo et dans le groupe lansoprazole Plus d effets secondaires dans le groupe IPP Revue systématique 2011 Chez nourrissons, réduction des symptômes (5 études) IPP plus efficace que PCN hydrolysé (1 étude) IPP non efficace ou pas supérieur au placebo (4 études)

45 INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS Effets secondaires Habituellement bien toléré; oméprazole/lansoprazole maintenant employé depuis de nombreuses années en pédiatrie Diarrhée, maux de tête, douleurs abdominales, constipations, étourdissements Infections respiratoires et intestinales

46 INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS: Lequel choisir? Manque d études et de lignes directrices pédiatrique pour les IPP; on fait souvent une extrapolation à partir des données adultes On base aussi notre choix sur les formulations disponibles, l expérience et l indication pédiatrique

47 FORMULATIONS IPP Comprimés Capsules Co à dissolution rapide Oméprazole Losec mups Suspension Lansoprazole Pantoprazole Esoméprazole Granules en sachet

48 FORMULATIONS IPP Suspension orale d oméprazole et de lansoprazole On sait que la solution orale d oméprazole (capsules dans bicarbonate) n est pas bioéquivalente aux comprimés/capsules On croyait que la suspension orale de lansoprazole permettait d obtenir de meilleur résultat mais de récentes données tendent à démontrer que ce ne serait pas le cas Qualityevaluation of extemporaneousdelayed-releaseliquid formulations of lansoprazole. Am J HealthSystPharm 2011 LA MAGISTRALE N EST PLUS UTILISÉE

49 INDICATIONS PÉDIATRIQUES IPP Oméprazole* Lansoprazole* Pantoprazole, rabéprazole, dexlansoprazole Esoméprazole* Non approuvé Beaucoup d expérience clinique Enfants de 1 à 17 ans: -Oesophagite par reflux -Reflux pathologique non érosif Non approuvé Enfants de 1 à 17 ans: -Oesophagite par reflux -Reflux pathologique non érosif * Même si peu de données chez les enfants de moins de 1 an, utilisés en pratique dès les premiers mois de vie.

50 DOSES IPP Oméprazole Lansoprazole Pantoprazole Doses pédiatriques 1 à 3,5 mg/kg/jr PO q hrs 1 à 2 mg/kg/jr PO q hrs Pas de dose PO Doses max 40 mg/jr 60 mg/jr Esoméprazole 1 mg/kg/jour ou < 20 kg: 10 mg PO die 20 kg: 10 à 20 mg PO die Enfants de 1 à 11 ans: 1 mg/kg/jr Dexlansoprazole, rabéprazole: pas de doses pédiatriques

51 DIMINUTION DE L ACIDITÉ, QUEL MÉDICAMENTS CHOISIR? Consensus Médicaments trop employés, efficacité limitée pour soulager les symptômes Effets secondaires possibles Peu d études comparant les anti-h2 aux IPP en pédiatrie En pratique Réserver les traitements au RGO compliqués IPP souvent employé en première ligne car réduction plus complète de l acidité Par le passé, on employait beaucoup l oméprazole On emploie surtout le lansoprazole maintenant L esoméprazole peut également être un bon choix mais beaucoup moins vu en pratique

52 DILUTION LANSOPRAZOLE FORME FASTAB Dose (mg) Comprimé dilution eau (ml) rincer seringue (ml) 3,75 ¼ de 15 mg ,5 ½ de 15 mg de 15 mg de 30 mg 10 5 ** Les comprimés coupés peuvent être conservés 7 jours dans un endroit frais et sec

53 PRONOSTIC Le RGO s atténue et guérit spontanément, dans la plupart des cas avant l âge de 12 mois Plus l enfant est jeune, plus grande sont les chances de guérison spontanée Lorsque tardif ( 3 ans) ou avec affection sous-jacente: plus souvent chronique