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1 Office de l harmonisation dans le marché intérieur (OHMI) Réservé pour l OHMI: Date de réception Nombre de pages Demande d enregistrement international relevant exclusivement du protocole de Madrid OHMI-Form V. 4/04 EM 2 FR (corresp. au form. OMPI MM 2 F) 0 Indications requises par l OHMI: Référence du déposant/représentant : 0.4 Paiement de la taxe OHMI (300 euro) Seules les Compte courant auprès de l OHMI taxes OHMI seront débités Viré sur le compte bancaire de l OHMI du compte courant ; les taxes OMPI sont à régler à l OMPI Banco Bilbao Vizcaya Argentaria La Caixa 0.5 Nombre de pages, y compris les annexes: 1 2 Office d origine: OHMI Déposant a) Nom: Numéro ID attribué par l OHMI:... b) Adresse: c) Adresse pour la correspondance: d) Téléphone:... Courrier électronique: Fax:... Veuillez cocher cette case si vous souhaitez recevoir des communications électroniques. Si vous cochez cette case: i) toute nouvelle correspondance du Bureau international concernant cette demande internationale et l enregistrement international en résultant sera uniquement envoyée par voie électronique; de même, ii) toute nouvelle correspondance du Bureau international concernant d autres demandes internationales ou enregistrements internationaux pour lesquels la même adresse électronique a été fournie sera uniquement envoyée par voie électronique. Veuillez noter qu il ne peut y avoir, aux fins de la communication électronique, qu une seule adresse électronique enregistrée pour chaque demande internationale. e) Langue souhaitée pour la correspondance avec l OMPI: Anglais Français Espagnol f) Autres indications (selon les exigences de certaines parties contractantes désignées) : i) Nationalité de la personne physique :. ii) Si le déposant est une personne morale :

2 - forme juridique de la personne morale : - État et, le cas échéant, entité territoriale de cet État dont la législation a servi de cadre à la constitution de la personne morale :.. 3 Qualification pour déposer: a) Le déposant est un ressortissant d un État membre de la Communauté européenne, à savoir :... b) Le déposant a son i) Domicile ii) Établissement industriel ou commercial effectif et sérieux dans un État membre de la Communauté européenne Adresse (si différente de celle indiqué sous 2 (b)):.. 4 a Mandataire devant l OMPI: Nom: Adresse:. Téléphone:... Courrier électronique: Fax :.. Veuillez cocher cette case si vous souhaitez recevoir des communications électroniques. Si vous cochez cette case: i) toute nouvelle correspondance du Bureau international concernant cette demande internationale et l enregistrement international en résultant sera uniquement envoyée par voie électronique; de même, ii) toute nouvelle correspondance du Bureau international concernant d autres demandes internationales ou enregistrements internationaux pour lesquels la même adresse électronique a été fournie sera uniquement envoyée par voie électronique. Veuillez noter qu il ne peut y avoir, aux fins de la communication électronique, qu une seule adresse électronique enregistrée pour chaque demande internationale. 4 b Mandataire devant l OHMI: déjà désigné dans la demande/marque de base nouvelle désignation: Nom: Adresse Numéro ID attribué par l OHMI:

3 5 Demande de base ou enregistrement de base : La demande internationale est basée sur une demande de base Numéro : un enregistrement de base Numéro : un enregistrement de base une fois la demande de M.C. enregistrée (article 146 (2) du RMC): Numéro de la demande de M.C. : Date de dépôt: (jj/mm/aaaa) Date d enregistrement: (jj/mm/aaaa) (Date d enregistrement: sera ajoutée par l OHMI) 6 Priorité revendiquée : Le déposant revendique la priorité du dépôt antérieur mentionné ci-dessous : Office auprès duquel le dépôt antérieur a été effectué :.. Numéro du dépôt antérieur (s il est disponible)... Date du dépôt antérieur : (jj/mm/aaaa) Si la revendication de priorité ne s applique pas à la totalité des produits et services énumérés à la rubrique 10, indiquer ci-dessous les produits et services pour lesquels la priorité est revendiquée : 7 La marque : a) Reproduction de la marque: en cas de marque verbale Identique à la demande/marque de base c) La marque doit être considérée comme une marque en caractères standard d) La marque consiste en une couleur ou une combinaison de couleurs en tant que telle 8 Couleur(s) revendiquée(s) : a) Le déposant revendique la couleur comme élément distinctif de la marque. Couleur ou combinaison de couleurs revendiquée :.. b) Indication, pour chaque couleur, des parties principales de la marque qui sont dans cette couleur (selon les exigences de certaines parties contractantes désignées) : 9 Indications diverses : a) Translittération:. b) Traduction de la marque en: Anglais Français Espagnol. c) Les termes contenus dans la marque n ont pas de signification et ne peuvent donc être traduits d) Marque tridimensionnelle Marque sonore Marque collective

4 e) Le déposant souhaite inclure la même description de la marque que celle dans la marque de base f) Éléments verbaux de la marque:. g) Le déposant déclare qu il souhaite ne pas revendiquer la protection à l égard des éléments suivants de la marque:.. 10 a) Produits et services pour lesquels l enregistrement international est demandé : L enregistrement est demandé pour TOUS les produits et services contenus dans la marque de base L enregistrement est demandé pour les produits et services SUIVANTS : Classe Produits et services voir feuille supplémentaire b) Le déposant souhaite LIMITER la liste des produits et services à l égard des parties contractantes suivantes: Partie contractante Classe(s) de produits et services: voir feuille supplémentaire 11 Parties contractantes désignées : AG Antigua-et-Barbuda AL Albanie AM Arménie AT Autriche AU Australie AZ Azerbaïdjan BA Bosnie-Herzégovine BG Bulgarie BH Bahreïn BQ Bonaire, Saint-Eustache et Saba BT Bhoutan BW Botswana BX Benelux BY Bélarus CH Suisse CN Chine CO Colombie CU Cuba CW Curaçao CY Chypre CZ République tchèque DE Allemagne DK Danemark GH Ghana GR Grèce HR Croatie HU Hongrie IE Irlande * IL Israël IN la République de l Inde IR Iran (Rép. islamique d ) IS Islande IT Italie JP Japon KE Kenya KG Kirghizistan KP République populaire démocratique de Corée KR République de Corée KZ Kazakhstan LI Liechtenstein LR la République du Liberia LS Lesotho LT Lituanie LV Lettonie MA Maroc MC Monaco NO Norvège NZ la Nouvelle-Zélande OM Oman PH les Philippines PL Pologne PT Portugal RO Roumanie RS Serbie RU Fédération de Russie RW Rwanda SD Soudan SE Suède SG Singapour * SI Slovénie SK Slovaquie SL Sierra Leone SM Saint-Marin ST République démocratique de Sao Tomé-et-Principe SY République arabe syrienne SZ Swaziland SX St. Martin TJ Tadjikistan

5 EE Estonie EG Égypte ES Espagne FI Finlande FR France GB Royaume-Uni * GE Géorgie MD République de Moldova ME Monténégro MG Madagascar MK Ex-Rép. yougoslave de Macédoine MN Mongolie MX le Mexique MZ Mozambique NA Namibie TM Turkménistan TN République tunisienne TR Turquie UA Ukraine US États-Unis d Amérique ** UZ Uzbekistan VN Vietnam ZM Zambie Uniquement parties au Protocole de Madrid Autres: * En désignant l Irlande, le Royaume-Uni ou Singapour, le déposant déclare qu il a l intention d utiliser la marque lui-même ou avec son consentement dans ce pays en relation avec les produits et services identifiés dans la présente demande. ** Si les États-Unis d Amérique sont désignés, il est obligatoire d annexer à la présente demande internationale le formulaire officiel (MM18) contenant la déclaration d intention d utiliser la marque requise par cette partie contractante. 12 facultatif Signature du déposant ou de son mandataire: Date (jj/mm/aaaa):....

6 FEUILLE DE CALCUL DES ÉMOLUMENTS ET TAXES a) INSTRUCTION À L EFFET DE PRÉLEVER SUR UN COMPTE COURANT Par la présente, il est donné instruction au Bureau international de prélever le montant requis des émoluments et taxes sur un compte courant ouvert auprès du Bureau international (si cette case est cochée, il n est pas nécessaire de compléter b)). Titulaire du compte : Numéro du compte : Identité de l auteur des instructions : b) MONTANT DES ÉMOLUMENTS ET TAXES (voir calculateur de taxes : Émolument de base : 653 francs suisses si la reproduction de la marque est en noir et blanc uniquement; 903 francs suisses s il y a une reproduction en couleur. (Pour les demandes internationales déposées par des déposants dont le pays d origine est un pays figurant parmi les pays les moins avancés, conformément à la liste établie par l Organisation des Nations Unies (www.wipo.int/ldcs/en/country), 65 francs suisses si la reproduction est en noir et blanc uniquement et 90 francs suisses s il y a une reproduction en couleur.) Compléments d émoluments et émoluments supplémentaires : Nombre de désignations auxquelles le complément d émolument s applique x Complément d émolument Montant total des compléments d émoluments = => 100 francs suisses Nombre de classes de produits et services en sus de la troisième x Émolument supplémentaire Montant total des émoluments supplémentaires = => 100 francs suisses Taxes individuelles (francs suisses) : Parties contractantes désignées Taxe individuelle Parties contractantes désignées Taxe individuelle Montant total des taxes individuelles => TOTAL GÉNÉRAL (francs suisses) c) MODE DE PAIEMENT Identité de l auteur du paiement : Paiement reçu et confirmé par l OMPI Versement sur le compte bancaire de l OMPI n o IBAN CH Crédit Suisse, CH-1211 Genève 70 Swift/BIC : CRESCHZZ80A Versement sur le compte postal de l OMPI n o IBAN CH Swift/BIC : POFICHBE Numéro de quittance de l OMPI Références du paiement Références du paiement jj/mm/aaaa jj/mm/aaaa

7 FEUILLE SUPPLÉMENTAIRE No :... de...

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