AFDIAG. aujourd hui LA MALADIE CŒLIAQUE. Association Française Des Intolérants Au Gluten

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1 COLLOQUE C.H.U. de Lille 4 février 2006 AFDIAG 15 rue d Hauteville PARIS Tél Télécopie afdiag@yahoo.fr AFDIAG Association Française Des Intolérants Au Gluten LA MALADIE CŒLIAQUE aujourd hui L épidémiologie de la maladie cœliaque D après l exposé de Philippe AMOUYEL Professeur d'epidémiologie et de Santé Publique au CHU de Lille Directeur de l'unité INSERM U744 Directeur Général de l'institut Pasteur de Lille La maladie cœliaque de l adulte, axes de la recherche en 2006 D après l exposé de Christophe CELLIER Professeur de gastroentérologie Hôpital Européen Georges Pompidou Faculté Paris V INSERM EMI Paris Retentissement psychologique et social du régime sans gluten D après l exposé de Marie-France LEBECQ Pédiatre psychologue Hôpital Jeanne de Flandre CHU de Lille Questions-Réponses Modérateur : Jean Frédéric COLOMBEL Professeur d hépatogastroentérologie CHU de Lille Intervenants : Dr. Marie-France LEBECQ pédiatre psychologue Pr. Philippe AMOUYEL épidémiologiste Pr. Christophe CELLIER gastroentérologue Pr. Jean Frédéric COLOMBEL gastroentérologue Pr. Dominique TURCK pédiatre gastroentérologue Brigitte JOLIVET Présidente de l AFDIAG La dermatite herpétiforme Olivier CHOSIDOW Professeur de dermatologie Hôpital Tenon- Paris

2 Épidémiologie Épidémiologie de la mal de l adulte dans le Nord- Le métier d épidémiologiste consiste à acquérir des connaissances sur l importance des maladies dans les populations. L intérêt de connaître la fréquence d une maladie est de permettre aux pouvoirs publics de développer les moyens adaptés pour y faire face. En matière d épidémiologie de la maladie cœliaque (MC), il convient de différencier deux périodes : avant et après Avant 1995 La fréquence de la MC n était pas recherchée systématiquement chez les adultes. Les chiffres que nous avons (schéma 1) concernent les données de fréquence de la MC de l adulte dans le monde à cette époque. Ces données sont issues essentiellement d enregistrements hospitaliers et ne prennent en compte en général que les malades diagnostiqués et enregistrés par un médecin. Après 1995 On s est intéressé de plus en plus à cette affection et plusieurs études ont recherché systématiquement les patients atteints de MC dans la 1 2 population générale, qu ils aient été vus ou non par un médecin ; ces groupes de population peuvent être issus de donneurs de sang, ou tirés au sort sur les listes électorales ou de recensement. Grâce à de nouveaux outils de diagnostic : la sérologie (prise de sang) avec les anticorps spécifiques, cette recherche en population générale a été simplifiée. Avec ce changement d approche, les fréquences ont considérablement changé (schéma 2) comme par exemple en Irlande où elles sont passées de 330 à 800 pour habitants. La fréquence était donc très franchement sous-estimée. Aucune recherche de fréquence de MC de l adulte n avait été faite en France. LE MODÈLE DE L ÉTUDE IRLANDAISE Une étude a été réalisée en Irlande et publiée dans le Lancet (journal médical de référence) en Elle concernait des hommes et des femmes de 35 à 64 ans, représentatifs de la population d Irlande du Nord, participants à une étude de population MONICA pour la surveillance des maladies cardiovasculaires. Dans cette étude irlandaise, 1823 tests sérologiques ont été faits, suivis de biopsie pour 51 sujets, 15 cas diagnostiqués soit 1 malade cœliaque pour 122 personnes. ENQUÊTE DE POPULATION DU PROJET MONICA-OMS À LILLE À la suite de cette recherche, le Pr. Amouyel, travaillant également sur une étude de population MONICA pour les maladies cardiovasculaires en France similaire à l étude irlandaise, a été contacté par le Pr. Colombel, gastroentérologue au CHRU de Lille, pour lui proposer de réaliser une recherche d anticorps spécifiques de la MC dans le cadre de cette étude française. Celle-ci a été réalisée dans la Communauté Urbaine de Lille sur une population tirée au sort sur les listes électorales. Plus de 70 % des personnes contactées ont accepté de participer à cette étude. Au total, 1195 hommes et femmes de 35 à 64 ans ont répondu à un questionnaire et 1163 prélèvements sanguins ont été analysés : dosage des anticorps anti-gliadine IgA, anticorps anti-gliadine IgG, anticorps anti-endomysium IgA, anticorps anti-transglutaminase IgA cobaye, anticorps anti-transglutaminase IgA recombinante. Un suivi de ces patients a été fait sur 5 ans. 70 sujets avaient au moins 1 de ces anticorps positifs Ces analyses sérologiques étant 2

3 D après l exposé de Philippe AMOUYEL adie cœliaque Pas-de-Calais Professeur d'epidémiologie et de Santé Publique au CHU de Lille Directeur de l'unité INSERM U744 Directeur Général de l'institut Pasteur de Lille insuffisantes pour établir les diagnostics, il fallait ensuite convaincre ces personnes de pratiquer une fibroscopie oeso-gastro-duodénale avec biopsie, ce qui n était pas évident, ces sujets ayant été tirés au sort dans la population générale, ils n étaient pas demandeurs et ne présentaient pas ou peu de symptômes: 46 % ont accepté (47 % dans l étude irlandaise). Description des 70 cas : 57 % d hommes, 43 % de femmes, 41 % entre 35 et 44 ans. Le diagnostic n était connu que dans un seul cas. Suite aux analyses des biopsies, trois diagnostics ont été affirmés, un seul étant déjà connu. On a donc 70 sujets positifs aux anticorps dont 3 MC confirmées par biopsie et 2 avec des formes suspectes. La fréquence estimée est de 1/388 soit 258 pour habitants. La France présente donc des fréquences de MC de l adulte compatibles avec celles des autres pays européens. Particularités des 70 cas avec anticorps positifs Comme on le décrit souvent chez les patients atteints de MC, il existe certaines affections retrouvées plus fréquemment. C est ce qui est également rapporté dans cette étude : -l anémie est de 5,71 % contre 0,64 % dans la population générale, -les affections intestinales de 7,14 % contre 3,75 % dans la population générale, -les affections cutanées de 4,29 % contre 1,83 % dans la population générale, -la moyenne pondérale est inférieure à la population générale, LA MALADIE CŒLIAQUE, UNE MALADIE SOUS DIAGNOSTIQUÉE : LE MODÈLE DE «L ICEBERG» On représente souvent la fréquence de la MC comme un iceberg (schéma 3). La partie haute (clinique) correspond aux sujets diagnostiqués et suivis. Dans la partie immergée de l iceberg, on retrouve une population ayant une susceptibilité particulière avec le génotype HLA DQ2/DQ8, et des manifestations cliniques plus ou moins importantes. Certains ont une muqueuse intestinale atrophiée mais peu ou pas de symptômes, d autres ont une muqueuse normale mais pourraient déclarer une MC sous certaines conditions plus ou moins bien connues. Une recherche des génotypes HLA de susceptibilité a été effectuée parmi les individus de l étude du Nord de la France, confirmant la présence de ces génotypes chez les trois sujets atteints et sur un des sujets ayant une biopsie suspecte. Dans l iceberg ont été reportés les résultats de l étude lilloise (schéma 4) donnant ainsi une idée des fréquences en population. 3 CONCLUSION L étude de prévalence de la MC de l adulte réalisée dans la Communauté Urbaine de Lille est la première étude en population réalisée en France. Elle montre une prévalence de 258 à 344 patients pour adultes de 35 à 64 ans. Le diagnostic de maladie cœliaque n était connu que dans 1 seul cas, il y a donc une sous-estimation de la fréquence de cette pathologie. À partir de cette étude, une extrapolation à l ensemble de la France laisse supposer qu il y aurait environ adultes atteints, ce qui est tout à fait comparable aux autres pays européens. 4 3

4 Recherche La maladie cœliaque de axes de la recherche en La maladie cœliaque (MC) est une des maladies digestives les plus fréquentes et sa connaissance a beaucoup progressé durant ces dix dernières années. Lorsque l on observe au microscope la paroi de l intestin grêle normal (à gauche du schéma 1) on voit les zones d absorption en doigts de gant (villosités) où sont MALADIE CŒLIAQUE Intestin grêle normal 1 absorbés tous les nutriments, le calcium, le fer qui permettent de se constituer normalement. Ces villosités ont, schématiquement, une superficie totale que l on pourrait comparer à 4 terrains de football. Dans la MC on trouve des lésions histologiques* (à droite du schéma 1), les zones d absorption sont très nettement diminuées (atrophie villositaire), variables selon les individus ou la gravité de la maladie, on passerait alors de 4 à 1 terrain de football! Dans cette atrophie villositaire, on trouve de petits lymphocytes intra-épithéliaux (LIE) qui se multiplient de façon excessive, et peuvent être une cause de complications graves comme la sprue réfractaire ou le lymphome. PHYSIOPATHOGÉNIE DE LA MALADIE CŒLIAQUE La MC est une maladie auto-immune qui résulte des interactions entre plusieurs facteurs (schéma 2): - l absorption de l antigène environnemental déclenchant (gliadines et gluténines du blé, sécalines du seigle, hordéines de l'orge regroupées sous le nom de gluten) - des facteurs génétiques : La MC est en effet fortement associée avec les gènes codant pour les molécules du complexe majeur d histocompatibilité de classe II HLA-DQ2 ou plus rarement HLA- DQ8 dont on comprend désormais le rôle dans la MC (cf. ci-dessous) Ces gènes, présents dans environ 30% de la population générale, ne suffisent pas à eux seuls à rendre compte de l ensemble de la prédisposition génétique. Celle-ci implique d autres gènes encore inconnus. Les études de génétique en cours montrent que plusieurs régions du génôme sont susceptibles de contenir de tels gènes. Ces travaux restent compliqués Maladie cœliaque - atrophie villositaire - augmentation des LIE - hyperplasie cryptique Maladie cœliaque physiopathogénie 2 car le poids de chacun de ces nouveaux gènes est probablement faible et leur distribution pourrait varier dans des régions ou des pays différents. - d autres facteurs environnementaux encore mal connus pourraient favoriser le 3 déclenchement de la maladie, en particulier des facteurs infectieux. On a parlé de certains virus, de candida albicans Lorsqu un malade cœliaque absorbe des molécules de gluten (schéma 3), celles-ci sont partiellement digérées dans l intestin, libérant de larges peptides susceptibles de passer la barrière épithéliale. Ces peptides vont pouvoir alors rencontrer une enzyme, la transglutaminase tissulaire. Cette enzyme est la cible antigénique des anticorps anti-endomysium, on a donc développé des anticorps anti-transglutaminases qu on utilise pour le dépistage ou le diagnostic de MC. Cette enzyme transglutaminase est capable de modifier les peptides du gluten en introduisant dans ces peptides une charge acide qui leur permet de se fixer à l intérieur des molécules HLA-DQ2 ou DQ8 exprimées à la surface des cellules présentatrices d antigènes. Ces cellules peuvent alors présenter ces peptides 4 * voir lexique en fin d article

5 D après l exposé de Christophe CELLIER l adulte : 2006 Professeur de gastroentérologie Hôpital Européen Georges Pompidou Faculté Paris V INSERM EMI Paris aux lymphocytes (globules blancs contenus dans l intestin), provoquant leur activation spécifique contre le gluten. Ces lymphocytes en s activant libèrent des produits solubles pro-inflammatoires qui peuvent détruire le tissu tel l interféron gamma, ou activer la production d anticorps que l on trouve dans le sang (AC anti-transglutaminase, AC anti-gliadine ). Le rôle des molécules HLA DQ2 et DQ8 est donc maintenant bien compris. C est en effet à travers leur capacité à fixer les peptides du gluten qu elles peuvent enclencher une réponse inflammatoire dans l intestin. Certains peptides du gluten peuvent en outre induire la synthèse d un autre facteur soluble très pro-inflammatoire, l interleukine 15 (IL 15). Ce facteur est synthétisé de façon massive lors de la MC. Il favorise l expansion des lymphocytes intra-épithéliaux (LIE) et leur activité toxique contre l épithélium. Il a certainement un rôle dans la survenue de l atrophie villositaire et des complications. Les travaux de recherche sur la MC, visent à comprendre tous les mécanismes qui rentrent en compte pour essayer de les bloquer. AXES DE LA RECHERCHE Des études ont été démarrées chez l homme aux États-Unis, sur une enzyme, la PEP (prolinendopeptidase), qui permettrait de détoxifier le gluten en inhibant cette protéine toxique. On pourrait alors imaginer la prise d un comprimé en même temps qu un morceau de pain ou de pizza. Des travaux de recherche sont également en cours pour essayer de bloquer cette transglutaminase tissulaire et ainsi éviter la transformation du gluten ou de bloquer la fixation des peptides du gluten sur les molécules HLA-DQ2/DQ8 pour éviter l enclenchement de la réponse immunitaire. En France, nous essayons d obtenir les anticorps anti-il15 qui ont été utilisés dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, pour prévenir ou même traiter certaines complications comme la sprue réfractaire. Toutes ces recherches ont pour but de développer des traitements pour rendre la vie des malades cœliaques beaucoup plus facile. ÉPIDÉMIOLOGIE Dans les années 90, on pensait que la MC était une maladie exceptionnelle, uniquement chez l enfant, parce qu on ne prenait en compte que les symptômes les plus caricaturaux comme les diarrhées, les douleurs abdominales et la malabsorption. Aujourd hui, grâce aux anticorps et à une meilleure connaissance de la maladie, on s aperçoit qu il existe de plus en plus de formes moins symptomatiques (par exemple juste une anémie ou de l ostéoporose ) et que cette pathologie est très fréquente. Mais nous avons un retard au diagnostic, seulement 10 à 20 % des malades cœliaques seraient diagnostiqués. Cette maladie est encore peu connue, même dans le corps médical, peu diagnostiquée parce que les symptômes n étaient pas décrits dans les livres de médecine comme étant liés à une MC. Heureusement, les choses évoluent. On compterait plus de deux millions de malades cœliaques en Europe comme aux États-Unis. LA CLINIQUE* Dans les formes classiques (10 à 20 % des malades cœliaques), on trouve les symptômes classiques suivants : diarrhée, amaigrissement, douleurs abdominales, signes biologiques de malabsorption : fer, Ca, Mg, vit A, D, E, K, folates, B12 Dans les formes atypiques ou frustes (plus de 80 % des MC), on trouve des symptômes comme : - une anémie isolée avec une carence en fer, folates, vitamine B12 ; - des signes hépatiques avec une augmentation des transaminases, une hépatopathie* sévère ; - des aphtes récidivants ; - des symptômes mimant des troubles fonctionnels intestinaux avec alternance de diarrhées et de constipation, des ballonnements - des signes neurologiques comme l ataxie*, l épilepsie, la migraine ; - des signes rhumatologiques comme la polyarthralgie*, l ostéoporose; - des troubles de la reproduction comme la stérilité, l aménorrhée*, les avortements à répétition, l hypotrophie fœtale* ; - des troubles cardiaques comme la cardiomyopathie* dilatée idiopathique. Dans les nouveaux cas diagnostiqués aux États-Unis par dépistage, on trouve 30 % des MC adultes avec un problème de surpoids (obésité). 20 % des nouveaux cas diagnostiqués en Europe comme aux États-Unis, ont plus de 60 ans. Ce sont probablement des patients n ayant pas été diagnostiqués antérieurement. LE DIAGNOSTIC Pour porter un diagnostic de MC, il est impératif de disposer de prélèvements et de biopsie intestinale pour avoir la preuve * voir lexique en fin d article 5

6 Recherche de cette atrophie villositaire ou au moins d une augmentation des lymphocytes intraépithéliaux (LIE). Si on a débuté un RSG avant de faire les examens, on reste dans un doute permanent sur le diagnostic de malades cœliaques, sachant que certains patients atteints de troubles fonctionnels intestinaux ont été améliorés par le RSG sans être cœliaques. Dans ce cas, la surveillance des risques et le suivi seront tout à fait différents. Autre critère, les anticorps spécifiques, 90 à 95 % des MC ont des anticorps détectables dans leur sang. Les plus spécifiques et les plus sensibles sont les anticorps antiendomysium. Ils vont être certainement et prochainement remplacés par le dosage des anticorps anti-transglutaminases qui sont plus reproductibles mais ne sont pas encore à la nomenclature (non remboursés par la Sécurité Sociale). Troisième critère, une amélioration clinique et histologique après régime sans gluten (RSG). En pratique, quand un patient a des diarrhées, une malabsorption, on va d emblée faire un bilan endoscopique avec une biopsie intestinale. Si on trouve une atrophie villositaire, on va confirmer le diagnostic par un dosage des anticorps. Dans certains cas où on a un doute, on va commencer par doser les anticorps, en cas de positivité, on va confirmer par une biopsie intestinale. Le dosage du typage génétique d HLA DQ2/DQ8 est peu pratiqué. Il pourrait être intéressant dans l avenir pour sa valeur prédictive négative, sachant que 99 % des MC ont ce génotype et que donc une personne n ayant pas ce typage HLA DQ2 ou DQ8 ne pourrait pas développer une MC. L ENDOSCOPIE Cet examen consiste à introduire un endoscope, petit tuyau avec une microcaméra, pour visionner les lésions de l intestin grêle. La paroi atrophiée montre un aspect un peu craquelé, en mosaïque, mais certaines MC ont un aspect tout à fait normal et il faut toujours réaliser des biopsies et obtenir une histologie avant de commencer un RSG. L OSTÉOPÉNIE La complication la plus fréquente est la déminéralisation osseuse. Plus de 50 % de malades cœliaques adultes sont atteints d ostéopénie*, qu ils soient symptomatiques ou non. Cependant, le risque de fractures liées à cette déminéralisation osseuse dans la MC, reste très faible. Nous n avons peutêtre pas encore assez de recul, il y a au sein du corps médical, un débat sur la réalisation d un bilan osseux (ostéodensitométrie) systématique chez ces patients. Il y aurait une régression sous RSG, ce qui donnerait un intérêt pour un dépistage précoce, sachant que l homme constitue son patrimoine osseux entre 0 et 20 ans. LE RÉGIME Ce régime consiste à supprimer de son alimentation tous les produits à base de blé, de seigle et d orge. Personnellement, j autorise l avoine mais un débat est toujours en cours compte tenu du fait que l avoine peut comporter quelques risques chez certains sujets, et surtout du risque important de contamination. Le problème de ce régime, est la grande difficulté à le suivre strictement. D après des études faites en régions Nord et Île de France, l observance du RSG chez les adultes cœliaques serait de moins de 50 %, probablement du fait des contraintes sociales, de l étiquetage des produits, de la disponibilité et du coût des produits sans gluten (en France nous avons un gros retard par rapport aux autres pays d Europe). Pour pouvoir suivre correctement son régime, il faut être informé, d une part par les diététiciens, d autre part par l association de patients l AFDIAG. LES COMPLICATIONS Les complications les plus graves sont les lymphomes, ce sont des proliférations des lymphocytes. Mais les risques sont très faibles, ils sont bien inférieurs aux risques de cancers pour les fumeurs. Il faut se méfier des risques de complications graves si, quand on suit strictement son RSG, apparaissent des signes inquiétants inexpliqués comme une perte importante de poids, des douleurs abdominales, une fièvre, des lésions cutanées (rash cutané*), des anomalies sanguines (hyperéosinophilie*). Il faut alors faire des recherches plus spécifiques. On s intéresse également à une autre maladie provoquée par une résistance vraie au RSG malgré un suivi très strict, l atrophie villositaire persiste alors qu elle doit régresser après un an ou deux de RSG bien suivi. Dans ce cas, on pratique des modalités diagnostiques pour cette maladie que l on appelle la sprue réfractaire. On va typer les lymphocytes et s apercevoir qu ils sont anormaux (Phénotype anormal des LIE: CD3+ CD8-CD103+) et qu ils ont proliféré de façon clonale (réarrangement clonal du TCRγ). Dans cette maladie, le rôle de l IL15 est majeur, et on espère obtenir auprès de la firme américaine qui les produit, les anticorps anti-il15 utilisés dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, et que ceuxci pourront être très bénéfiques pour les patients atteints de sprue réfractaire. LES NOUVEAUX OUTILS D EXPLORATION DE L INTESTIN GRÊLE La vidéo-capsule : «microcaméra» Le patient va avaler une capsule de 2,5 cm contenant une micro caméra, qui prend 2 clichés par seconde. Ces images sont stockées dans un récepteur porté à la ceinture. Tout au long du transit le patient va vivre 6 * voir lexique en fin d article

7 normalement, puis le médecin récupère les images enregistrées et les interpréte. La capsule s élimine de façon naturelle. Cet outil est intéressant dans le suivi de certains cas de MC, il va permettre de détecter les anomalies de la paroi et dépister les complications comme les lymphomes, en donnant des images de bonne qualité de l intérieur de l intestin grêle. Ingestion de la capsule Déroulement de l examen Analyse de la vidéoendoscopie L entéroscope à double ballon Nouveau système qui permet de façon non invasive (sans ouvrir le ventre) de progresser très profondément dans l intestin grêle pour faire des prélèvements et permettre de faire des diagnostics. CONCLUSION Dans les axes de recherche du futur, on devra déjà faire un diagnostic plus précoce, de nombreux patients ne sont pas diagnostiqués alors qu ils ont des symptômes mais que ceux-ci sont minimes. Il faudra développer les tests non invasifs qui pourraient remplacer dans l avenir les biopsies intestinales comme par exemple un couplage des anticorps et des tests génétiques HLA. Il faudrait également développer une meilleure compréhension de la physiopathologie de la maladie, de nombreux laboratoires travaillent sur ce sujet. Et bien sûr, il faudra mieux définir les risques à long terme (os, lymphome) des sujets atteints de MC. Il se développe, actuellement, des recherches sur des traitements alternatifs qui permettraient de remplacer le RSG, ou de faire des écarts, grâce à un médicament qui en abolirait les effets toxiques. On pourrait imaginer un blé OGM qui ne serait plus toxique, l utilisation de l enzyme PEP pour détoxifier le gluten (mais les tests sont extrêmement préliminaires et on ne sait pas dans combien de temps un tel médicament pourrait être commercialisé), ou bien la possibilité d utiliser les anticorps monoclonaux (anti-il15), ils existent mais leur accès n est pas encore possible pour pouvoir faire avancer cette recherche. Il y a d autres possibilités de recherches communes à d autres maladies inflammatoires. Au mois de novembre, aura lieu à New York le prochain Symposium International sur la Maladie Cœliaque, nous aurons certainement d autres pistes de recherche et d autres nouveautés sur cette pathologie. LEXIQUE Lésions histologiques : anomalies du revêtement intestinal. Physiopathologie : étude des mécanismes biologiques conduisant aux maladies. Maladie auto-immune : affection caractérisée par une agression de l'organisme par son propre système immunitaire. Clinique : observations issues de l'examen direct du malade (consultation). Hépatopathie : maladies du foie et des voies biliaires. Ataxie : trouble de l'équilibre, de la coordination des mouvements. Polyarthralgie: affection rhumatismale. Aménorrhée : absence de règles. Hypotrophie fœtale : mauvais développement du fœtus. Cardiomyopathie: atteinte non inflammatoire du myocarde. Ostéopénie : déficit en calcium de la trame osseuse. Rash cutané : éruption cutanée. Hyperéosinophilie : augmentation du nombre des polynucléaires éosinophiles (type de globules blancs). 7

8 Psychologie Retentissement psycholo du régime sans gluten La particularité de la MC est : De rester silencieuse tant que le régime est scrupuleusement respecté ce qui détermine une réelle incompréhension pour l entourage qui ne peut, à moins d explications précises, saisir le pourquoi d un tel régime chez des personnes apparemment en bonne santé. De nécessiter un régime d exclusion source de frustration et de différence manifeste dans la vie sociale. Et enfin d impliquer directement et quotidiennement les parents dans le traitement de leur enfant. L ALIMENTATION Avant de parler de régime il faut préciser plusieurs points à propos de l alimentation d une façon générale. En effet l alimentation présente diverses facettes : Elle est destinée à répondre aux besoins de l organisme : il faut manger pour vivre ; Elle est source de plaisir (oralité du jeune enfant, plaisir gustatif, papilles) : on ne mange pas n importe quoi, mais, quand on en a le choix, on mange ce que l on aime ; Elle occupe une grande place dans la vie sociale parce qu elle implique des repas avec la notion de partage et de réunion d un groupe social autour du partage et donc de convivialité : - d abord familiale, - mais très vite extra-familiale, à la crèche, à l école et ses goûters, à la cantine, puis aux restaurants scolaire, universitaire et d entreprise - sans oublier les festivités qui s organisent habituellement autour d une table qu il s agisse d un repas assis, un buffet, un goûter, un gâteau d anniversaire, un apéritif LE RÉGIME Sachant cela, le régime sans gluten a des caractéristiques : Il est nécessaire au bon fonctionnement de l organisme, à sa bonne marche. En effet, s il n est pas respecté, la maladie ne va pas manquer de s exprimer à plus ou moins long terme ; Il est exclusif : il élimine de l alimentation les produits interdits parce que non tolérés ; Il est restrictif: il réduit la diversité du choix des aliments ; Il est quotidien : même si la maladie est silencieuse, l alimentation réveille la réalité de la pathologie chaque fois qu il s agit d avaler quelque chose et il apparaît difficile d oublier cette particularité, d en faire abstraction. QU EN EST-IL DU SUJET SOUMIS AU RÉGIME? À partir du moment où le fait de manger est un acte social, le régime ne peut passer inaperçu tant du sujet lui-même, amené à comparer ce qu il mange à la nourriture des autres, que des autres, qui perçoivent sa nourriture différente et de ce fait, le régime ne peut être vécu sans répercussion sur le psychisme et sur la vie sociale de l individu. Comment le sujet cœliaque peut-il ressentir son régime? Comme une contrainte, il n a pas le choix, il est malade, le traitement de sa maladie est le régime, il doit donc s y soumettre et en éprouve une atteinte à sa liberté. Comme une différence dont il peut souffrir car elle engendre des sentiments tels que : - la frustration d autant plus grande que le sujet connaît le goût des aliments interdits ; - l injustice, pourquoi moi? - la jalousie, on peut en vouloir aux autres de pouvoir manger ce qu ils veulent, d avoir cette liberté et souffrir de les voir se régaler ; - l isolement, la solitude, on se sent incompris. Ces sentiments peuvent donner lieu à des comportements comme la rébellion, l agressivité, mais aussi le ras-lebol, le repli sur soi, l enfermement et parfois une tendance dépressive Comme un sujet de curiosité au regard des autres: lorsque la personne cœliaque refuse un aliment, une invitation, ou sort discrètement de sa poche un aliment de substitution, il apparaît différent et est regardé avec curiosité, incompréhension et interrogation. Il peut en découler : - une atteinte de l image de soi parce que l on peut se sentir diminué face au regard des autres ; - une difficulté d intégration dans le groupe avec parfois une démarche d exclusion volontaire par crainte du regard et des questions, avec à nouveau un sentiment d isolement, de solitude. Il existe d ailleurs une ambiguïté dans la perception du régime : - par rapport à la notion de maladie : 8

9 D après l exposé de Marie-France LEBECQ gique et social Pédiatre psychologue Hôpital Jeanne de Flandre C.H.U. de Lille la personne ne se sent pas malade et n est pas malade aux yeux des autres puisque physiquement rien ne la différencie des autres, mais elle se sait différente car son organisme et les déficiences de celui-ci rendent ce régime nécessaire et indispensable. - par rapport à la qualité de vie : si on confronte la notion de qualité de la santé (fonctionnement organique) qui est bonne, à la notion de qualité de la vie sociale qui en souffre. Comme une source de difficultés matérielles dans l application du régime: - les courses dans les magasins ne sont pas simples, il faut lire la composition des aliments (et se référer à la liste remise par l AFDIAG) ; - au restaurant, il faut oser poser des questions ; - lors des invitations, il faut connaître la composition des plats, on ne peut pas tout accepter ; - la communion eucharistique est un problème pour les catholiques pratiquants ; La compliance et ses variations Pour qu il soit bien appliqué, ce régime implique de la part du patient : - une bonne compréhension, donc de bonnes explications de la part de l équipe médicale ; - une certaine rigueur ; - et une réelle discipline par rapport aux écarts. La compliance (c'est-à-dire l acceptation, la façon de se plier au régime) va ainsi dépendre de différents facteurs tels que l âge, l accompagnement, les circonstances du diagnostic, la personnalité. Le facteur âge : plus le régime est commencé tôt, mieux il est supporté. - chez l enfant, la compliance est d autant plus facile qu il grandit avec cette alimentation surveillée, qu il ne connaît pas les goûts des aliments interdits, et que ses parents se montrent rigoureux dans l application du régime : tout écart infime peut paraître anodin par rapport à la maladie, mais il ne faut pas perdre de vue que, dès que l enfant connaît le goût d un aliment interdit, la frustration devient beaucoup plus importante et d autant plus insupportable. Il est beaucoup plus difficile de se priver d un aliment qu on affectionne que d un goût inconnu. - chez l adolescent, la compliance devient plus difficile car à cette période de la vie, le sujet se réfère de plus en plus à ses congénères et supporte mal sa différence qui l empêche de ressembler aux copains; les écarts se multiplient pour pouvoir se mêler plus facilement aux autres et se fondre avec eux, en occultant la maladie, le régime et les effets indésirables des écarts. Par ailleurs c est une période d affirmation du moi et de remise en question de l autorité des adultes, ce qui peut donner lieu à une attitude de refus, d opposition, ou même de rébellion. - chez l adulte, plus raisonnable elle redevient, pour beaucoup, satisfaisante ; il se fait une raison, il assume sa différence, il s organise pour les sorties en sachant comment choisir le restaurant et, dans le menu, certains plats adaptés à sa situation. - il y a aussi le cas du parent atteint d enfant atteint qui s autorise certains petits écarts sans mesurer combien sa crédibilité peut en souffrir lorsque il doit gérer le régime de son enfant. Le facteur accompagnement : - accompagnement médical : 1. Les explications initiales et répétées de la maladie, du régime, de sa nécessité et des effets négatifs des écarts, supposent un climat de confiance et une certaine disponibilité de la part du médecin ; 2. Le suivi se doit d être à la fois : - autoritaire, directif, censeur (ni trop, ni trop peu mais il faut surveiller la santé), la bonne application du traitement et donc le respect du régime ; - compréhensif de la difficulté quotidienne du régime notamment par rapport aux écarts qu il ne peut permettre mais doit comprendre ; 3. On peut aussi demander l aide d une diététicienne pour connaître la liste des aliments de base et équilibrer ses repas. - accompagnement familial : Chacun a besoin d explications précises car il est impliqué dans la vie quotidienne du malade et dans la vigilance nécessaire au respect du régime par ce dernier : 1. Dans certaines familles pour limiter la frustration et par peur des écarts on surprotège l enfant en ne le mettant pas à la cantine, en le soustrayant aux sorties de classe, aux goûters d anniversaire parfois même en mettant tout la famille au régime, en mangeant en cachette de l enfant et en supprimant les sorties restaurant, les invitations et donc, en modifiant toute la vie sociale de la famille, ce qui 9

10 Psychologie amène une autre souffrance et une exclusion plus importante 2. Dans d autres familles il apparaît préférable de préparer l enfant à une vie sociale la plus normale possible et donc de l aider à connaître son régime, à l assumer devant les autres, à en parler sans honte et à l expliquer. - accompagnement associatif qui donne l occasion de rencontrer d autres patients, d autres familles et de partager avec eux leur expérience, leur ressenti, leur vécu et de confronter leurs difficultés. L Association délivre aussi des listes de produits industriels et des recettes. - l information du grand public pour une meilleure connaissance de la maladie, afin de diminuer l impact du regard des autres sur le malade cœliaque. Le facteur circonstances de diagnostic : -si la maladie est manifeste, avec des signes visibles et cause d inquiétude, de souffrance, d inconfort, le régime aura alors un effet positif et sera d autant mieux accepté ; -mais lorsque la maladie est diagnostiquée dans le cadre d un dépistage ou d une enquête familiale sans grande manifestation clinique, le régime est alors beaucoup moins bien perçu et moins bien accepté. Le facteur personnalité : -la compliance sera facilitée si le sujet est raisonnable, docile, discipliné, et rendue plus difficile dans le cas contraire. -certains perfectionnistes peuvent devenir obsessionnels avec les répercussions négatives que cela peut entraîner sur l entourage : on ne pense qu à ça, on a peur de tout écart, on surveille tout, on ne fait confiance à personne QU EN EST-IL DE L ENTOURAGE FAMILIAL? Les parents : -ils ressentent de l inquiétude car il s agit de la santé de leur enfant, comment va-t-il accepter, respecter et vivre ce régime? Cette inquiétude peut se répercuter sur l enfant et provoquer chez lui une certaine anxiété. -ils ont cette tâche difficile de devoir respecter les règles du régime dans les achats alimentaires, la confection des repas bien sûr, mais aussi de le faire respecter à leur enfant avec la responsabilité du "soignant" dont dépend la santé du malade. Pour cela, ils sont amenés à devoir : - "frustrer" leur enfant, à une époque où la frustration de l'enfant est vécue par certains comme source de "traumatisme psychique"; - le surveiller ; - le responsabiliser ; - affronter régulièrement les questions de l'enfant. -il s'en suit un sentiment de culpabilité qui complique leur rôle éducatif en favorisant la recherche d'une compensation à cette frustration, par une trop grande écoute des désirs de l'enfant, à un trop grand laxisme éducatif et il n est pas rare de se trouver en face d enfants très responsables quant à leur régime mais très capricieux par ailleurs, exigeants et même tyranniques parfois. Ce sentiment de culpabilité s explique aussi par le fait de la transmission génétique. -il arrive que certains parents s apitoient sur leur enfant, en fait il faut essayer de s en défendre car cela incite à tolérer les chapardages et à minimiser leur impact sur la santé, et par là, à compliquer l acceptation du régime par l enfant. La fratrie : les frères et sœurs peuvent souffrir de l'attention accordée par les parents à l'enfant atteint, et certains peuvent jalouser l enfant malade au point d adopter des comportements particuliers destinés à détourner le regard des parents de l autre et à l attirer sur eux. COMMENT FAIRE POUR CONTOURNER CERTAINS ÉCUEILS? Le régime doit être observé ; il n existe aucun choix à ce niveau-là. Il faut donc trouver comment vivre le mieux possible avec ce régime par : La compréhension du régime : On en revient à l importance des explications médicales initiales, à leur clarté, au climat dans lequel elles sont données. L application du régime : -cela suppose une bonne organisation pour la préparation des menus, la réalisation des courses ; -proposer une diversification des menus afin d éviter la monotonie ; -se faire aider par une diététicienne et l Association qui offre un réseau de communication entre les sujets atteints, des échanges, une connaissance des magasins spécialisés. L acceptation de sa différence et pouvoir amener l individu : -à s accepter avec sa différence, avec l aide de l équipe médicale pluridisciplinaire, de la famille et l entourage proche, éventuellement d un thérapeute; -à ne pas avoir honte de cette différence; -à savoir en parler simplement ; -et à savoir répondre à un minimum de questions. L implication de l entourage : - les parents bien sûr, il leur faut éviter d accorder une place démesurée à la maladie de l enfant et d enfermer celui-ci dans sa particularité de devoir suivre un régime. Il faut lui permettre d exister autrement et valoriser tout le reste ; - la fratrie a droit aux explications et doit être rassurée quant à l amour que les parents ont pour chacun. Il faut bien 10

11 leur expliquer que cet amour consiste à donner à chaque enfant en fonction de ses besoins. Il revient donc aux parents d accepter la différence de cet enfant, différence qui fait partie de lui, mais aussi de la faire accepter aux frères et sœurs et de les impliquer, à la mesure de leur âge, dans la maladie de leur frère ou sœur. - à l école, informer les enseignants, les solliciter pour la surveillance mais aussi pour aider l enfant à expliquer à ses camarades sa particularité et l obligation du régime, ou le faire avec lui, solliciter un Projet d Accueil Individualisé (PAI) pour l insertion de l enfant à la cantine CONCLUSION Il apparaît essentiel d en parler le plus possible, à tous niveaux et surtout ne pas garder secret cette particularité et en parler le plus simplement possible en faisant valoir la nécessité absolue de respecter ce régime. Questions/Réponses sur la maladie cœliaque Modérateur : Pr. J.F. COLOMBEL Intervenants : Dr. Marie-France LEBECQ, pédiatre psychologue, Pr. Philippe AMOUYEL, épidémiologiste, Pr. Christophe CELLIER, gastroentérologue, Pr. Jean Frédéric COLOMBEL, gastroentérologue, Pr. Dominique TURCK, pédiatre gastroentérologue, Brigitte JOLIVET, Présidente de l AFDIAG, ÉPIDÉMIOLOGIE Quel est l objectif de cette étude? Pr. Amouyel : Cette étude sert avant tout à faire de la prévention, on peut démontrer aux pouvoirs publics que la MC est une maladie fréquente et sous-estimée en France, elle a certains retentissements sur la leptine (hormone régulatrice du poids), sur le diabète, l anémie, l ostéoporose, et le risque de mortalité est augmenté Tout cela sert donc à convaincre les pouvoirs publics de l importance de cette affection en France. Il est de ce fait important de dépister, prévenir et prendre en charge cette pathologie. Y-a-t-il d autres études épidémiologiques en cours en France? Pr. Amouyel : D autres études ont dû être faites en France, mais n ont pas encore été publiées en tant que telles. Ce sujet auparavant n intéressait pas beaucoup les épidémiologistes. Je suis en train de relancer en France une étude analogue à Strasbourg, Toulouse et Lille dans laquelle nous rechercherons à nouveau la fréquence de la MC, si nous arrivons à la financer. Des études épidémiologiques sont régulièrement menées en Europe pour voir si la prévalence évolue ou si elle reste stable. Pourriez-vous nous dire si d après ces études la fréquence reste stable ou évolue? Pr. Amouyel : Il semble que cette fréquence reste stable en population, mais compte tenu de sa connaissance qui progresse tous les jours, le nombre de cas dépistés évolue vers l augmentation. Ses difficultés diagnostiques et sa méconnaissance font donc varier sa fréquence apparente. Qu en est-il de l augmentation des décès chez les sujets avec des anticorps (AC) positifs? Pr. Amouyel : Le suivi de ces patients s est fait sur 5 ans. Une fois le patient diagnostiqué il est pris en charge et suivi. Mais en tant qu épidémiologiste, nous nous sommes intéressés aux cas de personnes ayant des AC positifs sans pour cela déclarer une MC, et nous avons constaté une augmentation des risques de cancers digestifs par rapport à la population générale. 11

12 Questions-réponses Pr. Colombel : le risque de cancer n est pas si fréquent, de plus, il a été démontré qu il n y avait aucun lien entre le cancer du côlon qui est le cancer le plus répandu, et la MC, il peut donc s agir d un lien dû au hasard. Ce type d étude est-il réalisé chez les enfants? Pr. Turk : La difficulté chez l enfant est l accès à la prise de sang pour le dosage des marqueurs sérologiques de la MC et les problèmes éthiques que cela entraîne. Il y a eu plusieurs études faites chez les enfants ou les adolescents européens, notamment en Italie et en Suède. En France, la législation est une des plus rigoureuses d Europe en matière de protection de l enfant, ce qui est un bien, mais, ce type d examen paraît très difficile à réaliser. FACTEURS PSYCHOLOGIQUES Comment se comporter face aux adolescents qui refusent le RSG? Pr. Turk : Au-delà de l opposition classique de l adolescent face au monde des adultes, on peut se trouver face à un patient au RSG depuis plus de 10 ans, et qui ne se souvient plus du tout des symptômes qui étaient présents avant son diagnostic. Il n imagine donc pas quelles peuvent être les conséquences dues à la prise de gluten sur sa propre santé. Dans la fratrie d un enfant cœliaque, peut-on souvent retrouver des maladies psychologiques telles que la boulimie ou l anorexie? Dr Lebecq : À ma connaissance, non, pas plus que dans la population générale. J ai une expérience très large de patients soumis à des régimes pour d autres raisons médicales, dans ces fratries, et je n ai pas retrouvé plus de pathologies liées à l alimentation. Peut-on induire des troubles du comportement alimentaire avec le RSG? Dr Lebecq : Oui, bien sûr, à partir du moment où on fixe l attention sur ce qu absorbe cet enfant, il va être en permanence confronté à ce problème et cela peut induire une anorexie ou une compensation en boulimie avec les produits qui lui sont autorisés. Pr. Cellier : Lors de l étude que nous avions faite dans mon service avec une psychologue, sur le suivi de malades cœliaques adultes, nous avions constaté que certains malades cœliaques qui suivaient strictement leur RSG développaient une dépression, un peu comme après l arrêt du tabac. Mon fils est aussi trisomique, il s exprime peu, il a été agressif à une période, et il est difficile pour nous de savoir s il a des symptômes douloureux ou si tout va bien. Dr Lebecq : Un enfant ou un sujet qui a peu de moyens pour communiquer par la parole, peut exprimer ses difficultés par l agressivité. Il est important, puisqu il ne peut pas s exprimer par le langage, si on comprend l origine de son comportement agressif, de mettre les mots nous-mêmes sur ce qu il ressent, et à partir de là, il se sent compris et cela peut permettre de diminuer son agressivité. MALADIE CŒLIAQUE DE L ENFANT Mon fils cœliaque se plaint souvent de maux de ventre, estce que cela peut être lié à sa MC? Pr. Turck : Les maux de ventre sont très fréquents chez les enfants, cela peut être une manifestation de problèmes psychosomatiques vis-à-vis du RSG ou de tout autre problème, il n est donc pas simple de répondre. 15 % des enfants d âge scolaire se plaignent de douleurs abdominales récidivantes, la grande majorité n a pas de substratum d origine médicale, et pourtant la douleur est souvent bien réelle. Quelle doit être la conduite à tenir pour un enfant qui a beaucoup de symptômes intestinaux atténués par un RSG, malgré des anticorps négatifs? Pr. Colombel : C est donc l effet non spécifique du RSG sur des douleurs abdominales chez un sujet n ayant probablement pas de MC. Pr. Cellier : Chez l adulte, ce n est pas rare, on a fréquemment des patients qui ont été très significativement améliorés par le RSG alors qu ils n ont pas d authentique MC avec atrophie villositaire. Ont-ils une sensibilité au gluten due à des troubles fonctionnels intestinaux, c est probable, le gluten peut être irritant, ou ont-ils une MC à minima latente comme cela a été proposé dans un article allemand, c est aussi possible Pr. Turk : On peut aussi retrouver ce cas chez des enfants, et il est souhaitable que le médecin comprenne que votre enfant est soulagé par le RSG et ne le refuse pas sous prétexte que ce n est pas une MC avérée. Mais il sera alors impossible d obtenir le remboursement des produits sans gluten puisque le diagnostic ne pourra être confirmé par une biopsie. Pr. Colombel : Il est important de préciser que nous sommes contre le RSG d épreuve, c'est-à-dire avant d avoir fait les examens pour confirmer le diagnostic, soit on a une MC, soit on ne l a pas, imposer un RSG à vie est très difficile et lourd. On a maintenant des outils diagnostiques fiables, la sérologie (recherche d anticorps), l histologie (biopsie), les marqueurs génétiques (HLA) qui ont une très forte valeur prédictive, tout ceci permet d affirmer le diagnostic. Si on débute un RSG d épreuve, cela modifie les anticorps, la biopsie, et on ne sait plus comment poser le diagnostic. Que penser des cas d enfants cœliaques avérés qui auraient retrouvé une tolérance totale au gluten? Pr. Turk : Il faut faire la différence entre les recommandations classiques des sociétés savantes, c'est-à-dire les médecins spécialistes qui préconisent un suivi précis à l ensemble de la population des malades, et puis les protocoles de recherche 12

13 qui essaient d avancer sur un point précis. À mon avis, en 2006, le message pour les cœliaques est le RSG le plus strict possible et à vie. Certains auteurs ont développé l idée que peut-être la tolérance au gluten pouvait s améliorer avec l âge, mais il faut différencier la tolérance apparente (avec des symptômes) et la tolérance de l intestin qui n est pas visible. S il existe des protocoles de recherche sur le suivi de cohortes de quelques dizaines de patients particuliers qui font l objet d études spécifiques, cela peut permettre d avancer, mais à ce jour le message de la communauté médicale, pédiatres et gastroentérologues, n a pas changé et reste le RSG le plus rigoureux possible. D autant que parmi ces patients qui ont eu un élargissement du RSG au moment de l adolescence, on peut voir apparaître des lésions osseuses sans savoir quelles seront les conséquences dans les années à venir. Si la libération du RSG à l adolescence doit provoquer des fractures du col du fémur à 40 ou 50 ans, le bénéfice est vraiment très discutable. Est-il courant chez l enfant cœliaque, d avoir également une intolérance au lactose? Pr. Turk : Il est classique de dire que lorsqu il y a une atrophie villositaire au moment du diagnostic, on ne peut pas digérer le lactose (sucre du lait) puisque l enzyme qui sert à le digérer (la lactase) est au sommet des villosités, il est donc logique qu en cas d atrophie, on puisse difficilement digérer le lactose. C est plus un risque théorique qu une réalité pratique. Il y a 10 ou 15 ans, la mise au RSG d un enfant s accompagnait automatiquement d une suppression du lactose pendant 2 à 3 mois. Mais on s est rendu compte que c était très excessif, dans le service, nous ne pratiquons plus cette exclusion systématique. Mon fils cœliaque a une dentition en retard pour son âge, est-ce dû à la MC? Pr. Turk : Il peut y avoir deux types de problèmes, des anomalies de l émail dentaire spécifiquement liées à la MC, ce qui d ailleurs pour des chirurgiens-dentistes avisés peut être un mode de révélation, et puis un retard de croissance dû à la MC. Cela va se régulariser par la suite, la puberté risque d être retardée, mais il n y aura pas de souci au final si le RSG est bien suivi. Après avoir été diagnostiqué, j en ai parlé à un certain nombre de généralistes, mais aucun ne considérait la MC comme pouvant aussi être une maladie de l adulte. Qu est-il fait pour informer les généralistes sur cette maladie, en formation universitaire ou continue? Pr. Cellier : Il y a une formation déficiente dans le corps médical, la MC n est pas suffisamment enseignée dans les facultés. On essaie d y remédier, de faire des formations médicales continues, mais cela prend du temps, nous n avons pas le soutien financier de l industrie pharmaceutique et cela nuit aussi à nos possibilités de pouvoir nous insérer dans les congrès. Je suis intolérante au gluten, dois-je adopter un RSG préventif pour mes enfants? Pr. Turk : Non surtout pas, le risque est très faible, vos enfants ont 95 % de chances de ne pas être cœliaques. Vous pouvez éventuellement faire un dépistage pour vous rassurer, mais pas de prévention qui n aurait aucun intérêt. L allaitement maternel réduit-il le risque de MC pour le nourrisson? Pr. Turk : Ce n est pas démontré, mais il faut bien sûr conseiller d allaiter son bébé. MALADIE CŒLIAQUE DE L ADULTE Quels sont les facteurs qui déclenchent une MC? Pr. Cellier : On ne sait pas pourquoi on révèle la MC à un moment donné de la vie, elle est probablement ou potentiellement latente. Cela peut être dû à des infections intestinales (rencontre du facteur génétique et d un virus), à l occasion d une grossesse (le bébé va puiser dans les réserves), à la suite d un choc opératoire Ces facteurs sont en cours d étude. Une fois le diagnostic posé, quelle doit être la surveillance du patient? Pr. Cellier : Dans mon service, on fait un contrôle au moins un an après la mise au RSG, pour s assurer de la repousse villositaire et que les carences sont corrigées. Puis on fait un suivi clinique (consultation) ou même biologique (prise de sang) annuel ou bisannuel, si les carences ne sont pas corrigées. Faut-il refaire des biopsies, doit-on exiger une repousse villositaire totale? Pr. Cellier : Je répète la biopsie au moins un an après la mise au RSG. Si on obtient une repousse villositaire totale ou quasitotale, tout au moins très significative, je ne fais plus de biopsie dans le suivi du patient, sauf si des faits cliniques réapparaissent comme des symptômes ou de l anémie. Mon atrophie villositaire persiste (grade 4) malgré le RSG depuis 19 ans? Pr. Cellier : Dans le cadre d une atrophie villositaire sous RSG, il faut tout d abord vérifier s il n y a pas d erreurs dans le régime, puis rechercher les autres causes d atrophie villositaire, et enfin faire les tests pour vérifier si il s agit bien d une résistance au RSG. Pr. Colombel : La cause la plus fréquente est une prise minime de gluten, il faut donc évaluer très précisément le RSG et faire une recherche d anticorps. Si le RSG est strictement suivi et les anticorps négatifs, on peut alors faire d autres recherches histologiques. Pr. Cellier : Il est possible de trouver une dissociation entre les lésions que l on observe dans l intestin à l examen histologique 13

14 Questions-réponses (biopsie) et la réponse clinique avec la disparition de l anémie, si cela persiste, il faut éventuellement faire des typages sur les lymphocytes un peu plus spécifiques. Existe-t-il un facteur héréditaire? Pr. Cellier : Il existe un facteur de prédisposition génétique, mais lorsque que l un des parents est MC, le risque de transmettre la maladie n est que de 5 à 10 %, il est un peu plus important pour les filles puisque nous avons une proportion de 3 filles pour 1 garçon atteints de MC. Mais à l inverse nous avons 90 à 95 % de chances de ne pas transmettre ces gènes. Pr. Colombel : Il y a donc un facteur génétique clair, le système HLA est identifié, il y a probablement d autres gènes qui jouent un rôle mais que l on n a pas encore identifiés, le risque existe chez les parents du 1er degré, on peut se poser la question du dépistage. La constipation est-elle courante chez les MC après la mise au RSG? Pr. Cellier : Environ 20 % des patients développent des troubles intestinaux comme la constipation ou les ballonnements du fait du changement d alimentation. Le RSG doit-il être très strict, ou peut-on faire des écarts de temps en temps? Pr. Colombel : Très souvent, on voit des malades cœliaques reprendre un peu de gluten et ne pas avoir de symptômes. Il existe peut-être un effet-dose de prise du gluten. Pr. Cellier : Effectivement, il y a une grosse variation de sensibilité selon les individus, certains vont avoir une récidive de leur maladie avec de très petites doses, d autres ne vont pratiquement jamais redévelopper de symptômes. Chez les adolescents, c est assez fréquent (environ une fois sur deux). À Pompidou, nous suivons une cohorte de 70 ados qui ont repris une alimentation normale (sous surveillance) sans avoir de symptômes. Jusqu à présent nous n avons pas vu apparaître de complications graves (lymphome), mais ils ont fréquemment des déminéralisations osseuses. Pr. Colombel : Mais il est clair que pour les malades cœliaques adultes, le RSG doit être strict et absolu, on sait très bien que même sans symptôme, la prise de gluten même en faibles doses, peut avoir des conséquences biologiques, des carences, une ostéoporose, qui ne sont pas visibles extérieurement, mais le malade cœliaque ne va plus cicatriser sa muqueuse intestinale avec à terme des risques de complications rares mais accrues comme le lymphome. Il faut donc rester sur la règle du RSG strict et à vie, sachant que les écarts augmentent les risques de complications. Pr. Cellier : Il faut effectivement préconiser le régime le plus strict possible, sachant que c est très difficile. MALADIES ASSOCIÉES Quelles sont les principales maladies auto-immunes pouvant être liées à la MC? Pr. Cellier : Les deux maladies auto-immunes les plus fréquemment associées à la MC sont, le diabète insulinodépendant (DID) qui a le même terrain génétique, et les thyroïdites. On peut également trouver des hépatites auto-immunes, des cirrhoses biliaires primitives, mais aussi du psoriasis, vitiligo Pr. Colombel : Le lien avec le diabète est important et significatif. Les endocrinologues font très souvent un dépistage de MC chez les sujets atteints de DID, il a d ailleurs été démontré que le suivi du RSG améliore significativement la prise en charge du diabète. Dermatite herpétiforme et MC? Pr. Cellier : La dermatite herpétiforme (DH) est la MC de la peau, dans plus de 70 % des cas de DH on trouve une atrophie villositaire intestinale, on peut donc proposer un RSG qui améliore les lésions cutanées, on peut aussi la traiter par la prise de Disulone. Au niveau immunologique, il y a un très fort lien entre la peau et le tube digestif, la stimulation des lésions cutanées se fait au niveau du tube digestif. En cas de lupus, le RSG peut-il améliorer les douleurs articulaires et l anémie? Pr. Cellier : Le lupus n est pas statistiquement lié à la MC, c est une maladie auto-immune, on peut donc observer des cas de lupus associés à une MC, mais c est rare. Il n y aurait donc pas de bénéfice du RSG sur les douleurs articulaires liées au lupus. Existe-t-il un lien entre la MC et la fibromyalgie? Pr. Cellier : La fibromyalgie est une maladie très mal connue, il est possible qu il y ait des associations avec la MC. Pour l instant il n y en a aucune d identifiée significativement. Nous n avons pas de modalités diagnostiques pour la fibromyalgie. Pr. Amouyel : Pour la fibromyalgie, on arrive essentiellement à un diagnostic d exclusion, c'est-à-dire qu après avoir éliminé un certain nombre de maladies, on parle du syndrome fibromyalgique, qui est un regroupement de symptômes avec des douleurs permanentes, de la fatigue des symptômes très peu spécifiques, et en effet, au départ, dans la MC il peut y avoir ce type de symptômes. Ils doivent disparaître avec un RSG et les patients doivent retrouver leur dynamisme et voir leurs douleurs diminuer. On peut envisager qu éventuellement dans le cadre d un diagnostic d une fatigue générale, on fasse une recherche de MC et qu ensuite on classe en fibromyalgie, mais pas l inverse, toutes les fibromyalgies ne sont pas des MC. 14

15 RSG et autisme? Pr. Turck : On a tendance parfois à proposer des RSG dans des maladies variées, autres que la MC, notamment pour des autistes. Quand on a un enfant autiste, on est prêt à tout essayer pour trouver une solution, néanmoins, vous imaginez que certaines personnes profitent de cette situation pour s enrichir. Il faut donc rester très prudent sur ces régimes proposés en dehors de la MC. En ce qui concerne l autisme, un groupe de travail de l Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments (AFSSA) va répondre officiellement à la question : le RSG est-il utile pour les autistes? Il est donc très important d avoir des données scientifiques avérées avant de prescrire un RSG à un enfant autiste, et pour le moment il ne semble pas y en avoir. DÉPISTAGE Faut-il faire un dépistage pour les parents du premier degré d un malade cœliaque? Pr. Cellier : Je conseille un dépistage des enfants de malades cœliaques à partir de l âge de 5 ans, ou avant en cas de symptômes, à cause de la potentialité du risque osseux. Grâce au diagnostic précoce, on va pouvoir éviter le risque de déminéralisation, puisque c est pendant la période de croissance que l on constitue son capital osseux. Pr. Turck : En tant que pédiatre, je propose la même chose, un dépistage des frères et sœurs des enfants atteints, avec un bilan sanguin, en insistant sur le fait que le risque est très faible (90 à 95 % de chances qu il n y ait rien), mais compte tenu de l inquiétude familiale, cela peut rassurer les parents. Il n y a pas de consensus parmi les médecins à ce sujet, mais c est ce qui est pratiqué dans le service. Quels tests sont-ils pratiqués pour ce dépistage? Pr. Cellier : Nous recherchons les anti-tranglutaminase IgA, les anticorps anti-gliadine IgG et un dosage pondéral des antigliadine IgA. Et si les anti-transglutaminase sont positifs, on confirme par une recherche des anticorps anti-endomysium, en cas de positivité, on fait une biopsie. Les anticorps antitransglutaminase à ce jour ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale, mais j ai fait la demande à l HAS et j espère qu ils seront bientôt remboursés. Le DID et les maladies de la thyroïde peuvent être liés à la MC, faut-il faire un dépistage de ces maladies en cas de MC? Pr. Cellier : Pour le diabète on peut faire une glycémie lors du bilan annuel. Pour les maladies de la thyroïde, le bilan thyroïdien est fait initialement et pour le suivi, sauf fait nouveau, on peut éventuellement le réitérer tous les cinq ans. C est plutôt à l inverse, en cas de diabète, si le patient a une diarrhée, une anémie, et que le diabète ne s équilibre pas, on peut rechercher une MC. Pr. Amouyel : Le risque d association d un diabète à une MC est un peu plus élevé, nous avons vu que le risque de diabète dans la population générale est de 5 % et qu il ne monte qu à 7 % dans le cas de patients porteurs d anticorps de la MC. DIVERS Quelle est la différence entre l intolérance et l allergie au gluten? Pr. Cellier : Ce sont deux mécanismes très différents, l allergie donne une réaction immédiate à l ingestion de gluten, avec des signes cutanés, un œdème ou des signes respiratoires L intolérance est une toxicité progressive du gluten qui par un mécanisme différent va induire une atrophie villositaire après plusieurs semaines ou plusieurs mois. Faut-il prendre des compléments vitaminiques pendant le RSG? Pr. Colombel : À partir du moment où l intestin a cicatrisé avec le RSG, il n y a aucune raison pour qu il ne fonctionne pas normalement et que vous n assimiliez pas le fer, le calcium, les vitamines Comment se faire rembourser par la Sécurité Sociale? B. Jolivet : Pour bénéficier du remboursement partiel des produits sans gluten par les caisses de Sécurité Sociale, il faut avoir été diagnostiqué par une biopsie intestinale montrant une atrophie villositaire. Le remboursement est calculé en fonction de la catégorie du produit (pains, pâtes, farines, biscuits) et de la tranche de poids (par exemple pain supérieur à 100 gr et inférieur à 150 gr). L envoi des dossiers se fait une fois par mois, il existe un tarif maximum de remboursement qui augmente à partir du 10ème anniversaire (ce n est pas un allocation fixe, mais il est calculé en fonction des montants remboursables et plafonné à ce montant). Le prix d achat est indépendant, vous serez remboursé la même somme quels que soient la marque et le prix d achat. Les marges bénéficiaires des magasins étant libres, les différences de prix peuvent être importantes. La MC ne fait pas partie des maladies prises en charge au titre de l ALD SL (100 % sur liste), mais la décision est prise par le médecin conseil de votre caisse, et il peut accepter une prise en charge en ALD (affection de longue durée) HL (100 % hors liste). Vous pouvez contacter le secrétariat de l Association pour plus de renseignements. 15

16 Dermatite herpétiforme et dapsone : un tour d horizon DÉFINITION Dermatose bulleuse auto-immune du sujet jeune, maladie rare ; Plus fréquente chez les hommes que chez les femmes, maladie du sujet jeune (d environ 18 à 45 ans) ; Prédisposition génétique avec réponse anormale aux antigènes du gluten (anticorps, dépôts cutanés, activation des polynucléaires neutrophiles) ; Se présente sous forme de petites cloques disposées en bouquet, prédominantes sur la face postérieure du corps (le dos, les fesses, les coudes) ; Lésions cutanées évocatrices : prurit (lésions de grattage) parfois très important (insomnie, qualité de vie altérée ) ; Confirmation diagnostique sur les examens complémentaires : prélèvement de peau sous anesthésie locale (biopsie cutanée) ; Classiquement, la dermatite herpétiforme (DH) n est pas associée à une entéropathie sensible au gluten avec des signes cliniques, mais lorsque l on fait une recherche d atrophie villositaire par biopsie intestinale, on la retrouve. La DH n est pas considérée comme une complication de la maladie cœliaque (MC) mais comme une expression cutanée de la MC, les deux maladies étant parfois associées au plan clinique (symptômes) ; Entéropathie sensible au gluten - toujours présente, - symptômes digestifs exceptionnels, - anticorps circulants (anti-endomysium, anti-transglutaminases), - risque possible de lymphome à long terme mais très rare et consécutif à un mauvais suivi du régime sans gluten. TRAITEMENT En plus du régime sans gluten, il existe un médicament suspensif (réapparition des symptômes à l arrêt de prise du médicament) : la dapsone (nom général qui caractérise la famille des sulfamides). Cette molécule est bien absorbée par l intestin, même en présence d une atrophie villositaire. Le traitement de la DH est connu depuis 1945 et confirmé depuis par tous les auteurs. Ce médicament est utilisé dans d autres affections cutanées. Il a une action anti-inflammatoire (polynucléaires neutrophiles). En France, il est commercialisé sous le nom de Disulone cps sécables de 100 mg (associés à 200 mg de protoxalate de fer), - remboursé SS (65 %), - pas d inquiétude à avoir sur la notice (amidon de blé dans l excipient). EFFETS DE LA DAPSONE Spectaculaire sur le prurit et les signes cutanés. Traitement suspensif : - persistance d anomalies dans la peau, - arrêt du traitement : rechute en 2-7 j, - seul le régime sans gluten (strict) permet d arrêter la Disulone (après quelques mois ou années). MODE D EMPLOI Dose initiale de 50 à 100 mg/jour. Corrections régulières au début : - recherche de la dose efficace à poursuivre 3 mois, - puis dose minimale pour contrôler le prurit (parfois seulement 25 mg par semaine). Surveillance du traitement : Clinique, Biologique (NFS ), transaminases Effets secondaires dose dépendants prévisibles : - méthémoglobinémie (toujours élevée, entre 1 et %). - hémolyse (anémie parfois majorée au cours de la DH si malabsorption des folates et de la Vitamine B12). - neuropathie (atteinte des nerfs périphériques se traduisant par des fourmillements, des sensations anormales de chatouillement, piqûres, brûlures ) Effets imprévisibles (très rares mais graves). - agranulocytose (entre la 4e et la 8e semaine de traitement) : disparition des globules blancs. - syndrome d hypersensibilité médicamenteuse. DERMATITE HERPÉTIFORME ET GROSSESSE Pas d évolutivité connue de la DH au cours de la grossesse, Disulone (DH, lèpre ) : - début de grossesse : il ne semble pas exister un risque malformatif supérieur à celui de la population générale, - fin de grossesse : essayer de diminuer les doses si possible chez la mère pour minimiser les risques hématologiques dose dépendants chez le nouveau-né (à surveiller dans tous les cas), - passage dans le lait maternel en cas d utilisation de corticoïdes locaux par la mère, pas de risques pour l enfant. CONCLUSION Maladie en général bénigne mais parfois très gênante pour laquelle une collaboration entre les gastroentérologues et les dermatologues pourrait améliorer la connaissance et la prise en charge. Il faut : - savoir la reconnaître, - connaître l intérêt du traitement à la dapsone, - une bonne surveillance médicale. PROFESSEUR OLIVIER CHOSIDOW Service de Dermatologie, Hôpital Tenon, Paris