DU 2 Diplôme d Université de préparation aux concours administratifs internes et externes de la fonction publique de catégorie «B»

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1 3, Avenue PASTEUR ROUEN Cedex 1 Responsable administratif : M. Ali KAZWINI Tél : Courriel : ipag76@univ-rouen.fr Assistante administrative : Mlle Julie THIESSÉ Tél : DOSSIER DE CANDIDATURE DU 2 Diplôme d Université de préparation aux concours administratifs internes et externes de la fonction publique de catégorie «B» Nom :... Nom de jeune fille :... agrafer votre photo d identité ici Prénom(s):... Tél. fixe : / / / / Tél. portable : / / / / CADRE RESERVE A L ADMINISTRATION Date de dépôt du dossier : Note test de sélection : Entretien OUI NON Décision de la commission pédagogique réunie le : Admis sur liste principale Admis sur liste principale (sous condition d obtention du diplôme ou de régularisation du dossier) Admis sur liste complémentaire Défavorable (dossier retourné le ) La commission propose une inscription en niveau inférieur : Sauf demande exceptionnelle de dérogation (à adresser uniquement sur ipag76@univ-rouen.fr), le dossier doit impérativement être retourné dûment complété avant le 15 juin pour une réponse en juillet ou avant le 31 août pour une réponse en septembre. 0/6

2 3, Avenue PASTEUR ROUEN Cedex 1 Responsable administratif : M. Ali KAZWINI Tél : Courriel : ipag76@univ-rouen.fr Assistante administrative : Mlle Julie THIESSÉ Tél : Année universitaire Nom :... Nom de jeune fille :... Prénom(s):... Date de naissance :../../. Lieu de naissance :... Nationalité :... Situation de famille : Célibataire, marié(e), veuf(ve), divorcé(e), séparé(e), vie maritale Nombre d enfants 1, 2, 3, + N INE ou BEA Numéro national d étudiant qui figure sur le relevé de notes du bac depuis 1994/1995 ou sur la dernière carte étudiante Avez vous effectué votre préinscription sur le site WEB de l Université de Rouen ( Si oui, indiquez votre N OPI _O_ _P_ _I_ Courriel* ADRESSE* :... Code postal et ville :... *Indiquez vos coordonnées de manière lisible 1/6

3 SITUATION DU CANDIDAT DIPLÔME(S) / FORMATION(S) baccalauréat section. ou titre équivalent : mention date d'obtention établissement 1) 2) Autre(s) diplôme(s) ou Formation(s) 3) 4) 5) 6) 7) Diplôme actuellement préparé Date des résultats Quel est votre niveau de maîtrise de ces langues? Vous pouvez également indiquer les niveaux A1, A2, B1, B2, C1 et/ou C2 du CECR* Niveau d un natif ou son équivalent Lu, écrit parlé couramment Niveau classe terminale Niveau initiation Français Anglais Autre(s) précisez Exercez-vous une activité professionnelle? Si oui, laquelle? Salarié du privé Salarié du public Employeur Adresse Code postal et ville : S agit-il d une activité à temps complet? Bénéficiez-vous d un congé de formation? Etes-vous inscrit(e) à Pôle Emploi? Situation militaire *Cadre Européen Commun de Référence Service national effectué du../../. Au../../. Exempté (ou non concerné) : indiquez, le motif ci-dessous 2/6

4 PROJET DU CANDIDAT Postulez-vous parallèlement à d autres formations? Si oui, lesquelles? Si non, pourquoi? Avez-vous l intention de vous inscrire dans un (ou plusieurs) établissement(s) parallèlement à votre inscription à l IPAG? Si oui, le(s)quel(s)? Pour quelle(s) formation(s)? Pour quelle(s) raison(s) souhaiteriez-vous entrer dans l administration? 3/6

5 Quels concours vous intéressent-ils et auxquels souhaiteriez-vous vous inscrire? Avez-vous l intention de solliciter : - une bourse d études pour la prochaine année universitaire? - une Allocation pour la Diversité dans la Fonction Publique (cumulable avec une bourse de l enseignement supérieur)? Comptez-vous préparer la Licence d Administration Publique en plusieurs années? Si oui, pour quel motif? Renseignements complémentaires que le candidat désire communiquer à la commission : Comment avez-vous eu connaissance de l IPAG et de cette formation? Par le «bouche à oreille» (un ami, un parent ) Par une publicité dans la presse écrite Par une lettre envoyée par l IPAG Lors d un forum (salon de l étudiant, etc.) Lors des «Journées Portes Ouvertes» de l Université Lors du salon de l Université de Rouen Par le site Web de l IPAG Par un moteur de recherche sur le web Par un autre moyen (merci de préciser, ci-dessous lequel) 4/6

6 DEMANDE DE VALIDATION D ÉTUDES Inscription en DU 1, DU 2 ou Licence d Administration Publique. Pour les étudiants étrangers hors convention, la procédure de préinscription est à effectuer auprès de l Ambassade de France (ou Campus France lorsqu il existe) du pays de résidence. Je soussigné(e) Sont également concernés les candidats titulaires d un diplôme obtenu à l université de Rouen ou dans une autre université française. Décret du Nom de famille Nom de jeune fille Prénom(s) né(e) le à Pays. Nationalité. Demeurant.. Code postal commune Tél.... demandeur d emploi ayant un emploi inactif Demande à bénéficier d une validation d études en vue de mon inscription en : DU 1 DU 2 LAP «Classique» LAP «Concours» Baccalauréat obtenu en série.. à. Dernière Université Française fréquentée : (son nom) :. au cours de l année universitaire Année d études suivie :. filière :... S il s agit d une autre université française que Rouen, avez-vous demandé le transfert de votre dossier universitaire? oui non Indiquez obligatoirement ici quels diplômes possédés ou acquis personnels vous permettent d effectuer la présente demande, et joignez tout justificatif (1) (diplômes, attestations de formation, relevés de notes, etc.) Diplôme : obtenu le :.. à :. Acquis personnels :. (1) Originaux des traductions officielles en cas de diplômes étrangers. Date : Signature : AVIS DE LA COMMISSION PÉDAGOGIQUE et, éventuellement, PROPOSITION D INSCRIPTION Peut être autorisé(e) à s inscrire en : Ne semble pas devoir être autorisé(e) à s inscrire en : Motif du refus (obligatoire) : Éventuellement : Modalités particulières en vue de l obtention du diplôme DISPENSES D UNITÉS OU DE MATIERES ACCORDÉES MATIERES COMPLÉMENTAIRES A OBTENIR Signature des membres de la commission : Date : DÉCISION DE MONSIEUR LE PRÉSIDENT : Date : Autorisé(e) à s inscrire selon la proposition de la commission pédagogique ci-dessus mentionnée, sous réserve de remplir les conditions générales d accès à l Université et au niveau d études concerné. Non autorisé(e) à s inscrire. 5/6

7 CONSTITUTION DU DOSSIER DE CANDIDATURE 1 (TOUTES les pièces indiquées ci-dessous sont obligatoires): 4 photos d identité Demande de validation d études (page 5 du dossier), complétée et signée (sont également concernés les candidats titulaires d un diplôme obtenu à l université de Rouen ou dans une autre université française). Copie du baccalauréat (ou titre admis en dispense) Relevé de notes du dernier diplôme obtenu Une enveloppe autocollante (format 23 x 32 cm) affranchie à 2 22 Deux enveloppes autocollantes affranchies à 0,58 libellées à votre adresse Ainsi que, selon votre situation : Demande de validation des acquis professionnels déposée au centre de Formation continue depuis le. auprès de M. Justificatif des autres titres ou diplômes obtenus (copies et/ou traductions) Programme et volume horaire des études en cas d'études à l'étranger Attestation de recensement et/ou certificat de participation à la journée d'appel de préparation à la défense Notification de l'octroi d'allocations formation reclassement ou de tout autre congé obtenu pour suivre cette préparation Pour le titulaire d'un Brevet de Technicien Supérieur (BTS) Relevé de notes des deux années Pour le titulaire d'un Diplôme Universitaire de Technologie (DUT) Relevé de notes de deux années de scolarité Relevé de notes de l'examen Proposition de poursuite d'études universitaires formulée par le Directeur de l'iut Cas particuliers : -Fonctionnaire ou assimilé : Attestation de l'employeur ou photocopie du dernier bulletin de salaire Photocopie de la notification du congé de formation ou de reclassement (éventuellement) -Mère de famille de 3 enfants ou plus : Photocopie du livret de famille TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS TRAITÉ Le dossier doit être retourné dûment complété à l administration de l IPAG 3 avenue PASTEUR ROUEN Cedex 1 1 Si votre candidature est retenue par la commission, vous devez remplir un dossier d inscription de l Université de Rouen. 6/6

8 3, Avenue PASTEUR ROUEN Cedex 1 : : : ipag76@univ-rouen.fr 7/6