DEPISTAGE DE LA BPCO QUEL INTERET? DE LA MALADIE AU DEPISTAGE 06/05/2011 DÉFINITION AFFECTION GRAVE

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1 DEPISTAGE DE LA BPCO QUEL INTERET? DR KHERBI DÉFINITION Maladie : - qui peut être prévenue et traitée, - caractérisée par : une obstruction chronique des voies aériennes non complètement réversible habituellement progressive associée à une réaction inflammatoire anormale et à des conséquences systémiques en réponse à des toxiques inhalés. GOLD 2006 FARDEAU POUR LA SANTÉ PUBLIQUE DE LA MALADIE EN ALGERIE PRÉVALENCE SELON L AGE SEXE STATUTTABAGIQUE AU DEPISTAGE Globale : 4,9 % Age < 40 ans : 0,1 % Age > 40 ans : 9,2 % HOMMES : 16,1 % FEMMES : 2,5 % Fumeurs : 31,5 % Ex-fumeurs : 14,6 % Non-fumeurs : 2,5 % Etude BOLD Buist, Lancet 2007 Autriche Canada Allemagne Health Survey for England Shahab,Thorax 2006 BPCO (criteres spirométrique) MÉTA-ANALYSE Halbert, Eur Respir J 2006 DANS LE MONDE Stade I ou plus VEMS/CV<70% & VEMS 80% 26 % 19 % 13 % Stade II ou plus VEMS/CV<70% & VEMS < 80% 11 % 8 % 6 % 13 % 8 % PRÉVALENCE 26 études 9,2 % [7,7 11,0] AFFECTION GRAVE Evolution spontanée (ou si prise en charge inadaptée) est grave 15 % de morts à 3 ans (témoins sans traitement) 6112 patients, 875 décès (TORCH, Carverley PM N Engl J Med 2007) 16 % de morts à 4 ans (patients traités sans tiotropium) 5993 patients, 941 décès (UPLIFT, Tashkin DP N Engl J Med 2008) 1

2 VEMS (% théorique) symptômes 06/05/2011 FARDEAU DE LA BPCO UN DIAGNOSTIC INSUFFISANT USA UK PAYS ETUDE SOUS DIAGNOSTIC NHANES III (Mannino, Arch Intern Med 2000) Health Survey for England (Shahab, Thorax 2006) 63 % des BPCO non diagnostiqués 44 % des BPCO sévères (VEMS<50 %) 81% non diagnostiqués 53% des BPCO sévères (VEMS<50 %) FRANCE Huchon, Eur Respir J % des personnes ayant une bronchite chronique etaient diagnostiquées Espagne ÉTUDE IBERPOC 78 % des patients dépistés. 50 % des patients ayant une atteinte sévère ne bénéficiaient d aucune thérapeutique MULTICENTRIQUE ÉTUDE BOLD 75 % PRISE EN CHARGE INSUFFISANTE DE LA BPCO Nombre attendu de patients avec limitation de la fonction respiratoire pour 1000 personnes Nombre de patients diagnostiqués BPCO Romain A.Pauwels, Klaus F.Rabe. Burden and clinical features of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) lancet 2004; 363: DÉTERMINANTS DU SOUS-DIAGNOSTIC Quand les symptômes apparaissent, le VEMS est déjà significativement abaissé ( 50%) La sous utilisation de la spiromètrie, expliquée par un manque d'accès des généralistes à l exploration fonctionnelle respiratoire. La banalisation des symptômes par les patients. 100 sévères Les symptômes sont de mauvais facteurs prédictifs de l obstruction bronchique. Ils sont absents chez plus de 20 % des sujets dont le VEMS est inférieur à 50 % de la théorique. 50 asymptomatique 20 Fonction Fonction Pulmonaire Pulmonaire Normale Anormale Axe de progression légers Sutherland et Cherniack, New Engl J Med

3 DE LA MALADIE AU DEPISTAGE Dépistage ou détection précoce Dépister c est repérer au sein d une population cible les sujets qui sont atteints grâce À un examen simple et fiable CRITÈRES OMS DE DÉPISTAGE D UNE MALADIE APPLIQUEE A LA BPCO? CRITÈRES OMS DE DÉPISTAGE D UNE MALADIE Maladie fréquente, problème de santé collectif et individuel Dépistage précoce apporte un bénéfice : - Durée de vie - Amélioration état physique et intellectuel - Insertion sociale - Qualité de vie La société peut assurer - Le dépistage - Le traitement prolongé des dépistés APPLICATION A LA BPCO 4 a 10 % de la population mondiale atteinte survie qualite de vie Moyens simples Rapport bénéfice/cout élevée Dépistage Test de dépistage fiable, sensibles, spécifique, non traumatisant Oui Critères de WILSON (OMS 71) - Plan BPCO Traitement de la BPCO Améliorant - la survie Arrêt du tabagisme +++ : seul traitement étiologique capable d agir sur l histoire naturelle de la maladie L arrêt du tabac quelque soit le moment de sa survenue est bénéfique sur la perte de la fonction respiratoire Oxygénothérapie de longue durée chez les patients les plus sévères MRC Lancet 1981;i:681-6 NOTT Ann Intern Med 1980;93:391-8 Gorecka D. et coll. Thorax 1997;52: Nichol KL et coll. NEJM 1994;331: la qualité de vie Traitement pharmacologiques Réhabilitation respiratoire. Fletcher et al. BMJ

4 Conseil minimal Médecin généraliste ou spécialiste Consultation pour un autre motif que le tabac En dehors de toute demande de sevrage Large public concerné Résultats : Taux d arrêt non négligeable 2 à 5% d arrêt à 1 an Efficacité prouvée chez les BPCO NNT : nombre de sujets à traiter pour obtenir un succès supplémentaire / placebo Silagy The Cochrane library 2003 Gorecka Chest 2003 Cahill et al 2007, la présence d syndrome obstructif Améliore du taux de sevrage tabagique? 4494 sujets > 40 ans et > 10 PA. Syndrome obstructif 26%. Chez ces derniers explications précises données (courbe de Fletcher). Si non obstruction discours centré sur K risque cardiovasculaire. A 1 an : 3077 sont revus (68.5%) Obstruction 16.3% de sevrage. Non obstruction 12% de sevrage. P < Bednarek et collthorax 2006 EFFICACITE SUR LES TAUX DE SEVRAGE A LONG TERME czajkowska-malinowska et al. Eur Respir J EFFICACITE SELON LE DEGRÉ D OBSTRUCTION - Taux de sevrage 16 % si obstruction modérée à sévère versus 6,4 % si légère (p < 0,001) Gorecka D et al. Chest. 2003; 123: Dépistage Questionnaires standardisés Identification des sujets à risque Ces questionnaires peuvent être auto-administrés et donc complétés avant la consultation, en salle d attente, dans le cadre d une démarche de détection précoce. Caractéristiques diagnostiques très moyennes Sensibilité 67% Spécificité 77% Pour une probabilité a priori de 30% Test + = 56 % (VPP) Test - = 16 % (VPN) Intérêt en complément d une mesure du souffle. 4

5 Questionnaires standardisés Plusieurs scores disponibles. Score de Price, score Didasco. Score de Price Score > 17 = probabilité forte Un total de points supérieur ou égal à 17 est en faveur d une BPCO (sensibilité 59 %, spécificité 77 % Si l on fait l hypothèse que chez un homme de 50 ans fumeur à 20 paquets /années, la probabilité de BPCO est d environ une chance sur trois, un questionnaire positif fait passer cette probabilité (valeur prédictive positive) à une chance sur deux. A l inverse la probabilité de la BPCO si le questionnaire est négatif devient 20 %. Price et coll Chest 2006 La minispirometrie VEM6 Mini spiromètre, Valeurs fiables Réalisable lors d une consultation Définition : Il s agit du volume expiré pendant 6 secondes. Vol (l) VEMS VEM6 Critère d obstruction : VEMS/VEM6 < 0,7 Il a été démontré que le VEM6 peut constituer une estimation fiable de la Capacité Vitale Forcée (CVF). C est une mesure plus rapide et plus simple à réaliser que la manœuvre de Capacité Vitale Forcée Temps (sec) Programme d actions en faveur de la BPCO Confirmation par le Pneumologue ++ Sensibilité et spécificité élevées du rapport VEMS/VEM6 pour dépister une obstruction Depistage Swanney MP et al. Fev6 is an acceptable surrogate for FVC in the spirometric diagnosis of airway obstruction and restriction. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: Vandevoorde J et al. FEV1/FEV6 as an alternative for FEV1/FVC and FVC in the spirometric detection of airway obstruction and restriction. Chest 2005; 127:

6 Critères justifiant le dépistage Absence de consensus sur des critères bien définis. GOLD : un âge de plus de 35 ans, le tabagisme et la présence de symptômes respiratoires chroniques. Le NLHEP [National Lung Health Education Program] : un âge supérieur à 45 ans et un tabagisme supérieur à 10 P/A Ferguson GT et al. Chest SPLF : ne mentionne pas l âge mais insiste sur le tabagisme et la présence de symptômes respiratoire. SPLF. Recommandations BPCO sur le plan épidémiologique la prévalence de la maladie avant l âge de 40 ans est très faible, Depistage QUAND? CONSULTATION 1 RECOURS APPROCHE GLOBALE CONTINUITE DE SOINS Consultation de 1 recours de soins pour une autre maladie. Lors de la réalisation d une approche globale d un patient (par exemple évaluation du risque cardio-vasculaire après dosage du cholestérol ). Lors d une consultation de continuité de soins, par exemple HTA ou diabète. LES ACTEURS MÉDECIN GÉNÉRALISTE - Sensibilisation au problème - formation spécifique sur la maladie le tabagisme le sevrage et l EFR. - Créer un partenariat entre généraliste et spécialiste LES STRUCTURES DE L UNITÉ SANITAIRE DE BASE MÉDECIN DU TRAVAIL - Spiromètrie souvent disponible. - connaissance des facteurs de risque professionnels. Dépistage «dans la rue». Ponctuel : Journée Mondiale, salon a grande affluence de FOULE comme celle réalisée par la SAAP 2007 et 2008 Méthode difficile a réaliser. CHU 6

7 Conclusion pratique La BPCO est et sera encore davantage dans les 20 prochaines années un problème majeur de santé publique Le dépistage (ou diagnostic précoce) doit être intensifié Cible - fumeur > 40 ans ou autres facteurs de risque - et/ou symptômes Conditions de réussite : - Information et formation des acteurs impliques dans le dépistage - Vulgarisation de la mesure du souffle par mini spiromètre et autre. - Introduire ce chapitre dans l enseignement médical de base MERCI POUR VOTRE ATTENTION 7