Le coeur. du probleme. Repenser la prévention des maladies cardiovasculaires Un rapport de The Economist Intelligence Unit.

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1 Le coeur du probleme Repenser la prévention des maladies cardiovasculaires Un rapport de The Economist Intelligence Unit ` Sponsorisé par :

2 Sommaire Au sujet du rapport 2 Résumé 3 Introduction : Une maladie qui touche toutes les tranches d'âge 5 Chapitre 1 : Risques pour le présent et l'avenir 8 Chapitre 2 : Adopter une nouvelle approche en matière de prévention 11 Chapitre 3 : Combattre la maladie sur tous les fronts 15 Chapitre 4 : Les clés de la collaboration 20 Conclusion 23 The Economist Intelligence Unit Limited

3 Au sujet du rapport Le cœur du problème : repenser la prévention des maladies cardiovasculaires est un rapport de The Economist Intelligence Unit, sponsorisé par AstraZeneca. Il traite des problèmes sanitaires que posent les maladies cardiovasculaires (MCV) dans le monde développé et en développement et examine la nécessité d'une nouvelle approche en matière de prévention. Le rapport est centré sur des points de discussions essentiels et met en perspective des questions d'application générale. Étant donné l'envergure du thème ainsi que la diversité des problèmes locaux qui se posent dans certaines régions et pays, il ne s'agit pas d'une étude exhaustive sur la prévention. Les conclusions de ce livre blanc sont basées sur une recherche documentaire et des entretiens avec divers experts de la santé. Bazian, une société de The Economist Intelligence Unit spécialisée dans la médecine fondée sur des preuves, a contribué en effectuant des recherches ciblées et systématiques dans des bases de données médicales, dont Medline, Embase et DARE, ainsi que via une indexation des citations sur Google Scholar. Nous remercions les personnes suivantes du temps qu'elles ont consacré au rapport et de leur précieuse contribution (par ordre alphabétique) : M. Kingsley Akinroye, ancien président de l'african Heart Network; nouveau vice-président de la World Heart Federation Mme Beatriz Champagne, directrice exécutive de l'interamerican Heart Foundation M. Douglas B. Clement, président de la Heart and Stroke Foundation of Canada M. Valentin Fuster, directeur de Mount Sinai Heart et médecin-chef au The Mount Sinai Medical Center, New York Dr Stephan Gielen, président de la European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (ESCARDIO) Dr Lutz Herbarth, responsable de la gestion de la santé individuelle, KKH Allianz Insurance Dr Lixin Jiang, Centre national des maladies cardiovasculaires, Beijing Mme Susanne Løgstrup, directrice du European Heart Network Dr Shanthi Mendis, directeur par intérim, gestion des maladies non transmissibles, Organisation mondiale de la santé (OMS) Dr James Morrow, médecin généraliste, GB Professeur Joep Perk, président du comité de mise en œuvre de la prévention cardiovasculaire de l'escardio Dr Pekka Puska, directeur général de l'institut national finlandais pour la santé et la protection sociale Dr Mike Rayner, directeur du groupe de recherche sur la promotion de la santé de la British Heart Foundation Dr Srinath Reddy, président de la World Heart Federation Professeur Walter Ricciardi, président de la European Public Health Association (EUPHA) Dr Catherine Sykes, chercheuse en psychologie de la santé, City University, Londres Dr Janet Wright, directrice exécutive de Million Hearts Professeur Salim Yusuf, directeur du Population Health Research Institute, McMaster University, Hamilton, Canada Le rapport a été écrit par Paul Kielstra et édité par James Chambers. 2 The Economist Intelligence Unit Limited 2013

4 Résumé Les maladies cardiovasculaires (MCV) sont la principale cause de décès dans le monde. En 2010, elles étaient la cause de 30 % des décès au niveau mondial et leur coût économique se chiffrait à plus de 850 milliards USD. Les MCV sont par conséquent l'objet d'une attention croissante, tout comme d'autres maladies non transmissibles (MNT). En septembre 2011, l'onu a tenu un sommet de haut niveau sur ces maladies et cette année, l'organisation mondiale de la santé (OMS) a publié un plan d'action pour aider à les combattre. Malgré une meilleure prise en compte du problème, tout laisse présager une aggravation de la situation, du moins dans un premier temps. Un ou plusieurs facteurs de risque connus liés au mode de vie sont élevés, en augmentation ou les deux dans de nombreuses régions du monde. Ceuxci incluent l'hypertension, l'obésité, le tabagisme et la consommation excessive de sel. De plus, le vieillissement de la population et les conséquences du développement économique, comme l'urbanisation, augmentent les risques. Toutefois, la majorité des cas de MCV sont évitables, ce qui rend difficile à comprendre la sous-utilisation actuelle ou les effets insuffisants des interventions. Cette étude considère donc la portée du problème mondial que constituent les maladies cardiovasculaires et s'intéresse aux évolutions en matière de prévention. Les principales conclusions du rapport sont les suivantes : Les maladies cardiovasculaires sont aujourd'hui une épidémie mondiale, qui touche de plus en plus les pauvres. Les MCV demeurent la première cause de mortalité dans les pays développés (43 % des décès en 2010). Le pourcentage a diminué puisqu'il était de 48 % il y a 20 ans, mais le vieillissement de la population et l'obésité pourraient désormais freiner cette évolution positive. Dans les pays en développement en revanche, la tendance est nettement à la hausse. Elles sont la cause de 25 % des décès, soit une situation moins préoccupante que dans les pays développés. Les indicateurs révèlent cependant une charge de morbidité en augmentation car le tabagisme reste élevé et car ces pays adoptent de plus en plus les mauvaises habitudes alimentaires de l'occident. Le trait commun que l'on observe à l'échelle mondiale est un impact disproportionné sur les individus issus des couches socio-économiques les moins favorisées. La prévention, qui pourrait réduire fortement l'incidence des MCV, n'est pas assez utilisée. La baisse de fréquence des MCV observée dans les pays développés au cours des dernières décennies est imputable au moins pour moitié à la diminution du tabagisme, à des habitudes alimentaires plus saines et à d'autres efforts de prévention primaire. Si l'on ajoute l'impact des moyens de prévention secondaire, cela signifie que la grande majorité des maladies cardiovasculaires sont évitables. Mais la prévention est peu utilisée. Les gouvernements consacrent seulement une faible part des dépenses de santé à la prévention des maladies en général (3 % dans les pays développés) ; les individus adoptent des modes de vie néfastes pour leur santé ; les médecins ne prescrivent pas de médicaments pour réduire les risques dans de The Economist Intelligence Unit Limited

5 nombreux cas où ils seraient indiqués ; et même lorsqu'ils les prescrivent, la plupart des patients atteints de MCV ne les prennent pas. Des mesures valant pour l'ensemble de la population donnent de bons résultats mais requièrent une certaine habileté politique. Conseiller individuellement les personnes pour les inciter à adopter un mode de vie plus sain offre un médiocre retour sur investissement. Prendre des mesures pour réduire les risques de MCV dans l'ensemble de la population, via une information et des réglementations à grande échelle, peut avoir des effets étendus et immédiats. L'interdiction de fumer dans les lieux publics, par exemple, a diminué de 13 % en un an le pourcentage de crises cardiaques dans la population concernée. Utiliser le pouvoir gouvernemental pour imposer des changements dans les modes de vie, même positifs, constitue cependant un acte éminemment politique. Il peut susciter une vive opposition, comme celle qui a causé l'échec de la «taxe sur les graisses» au Danemark en Ces mesures peuvent être efficaces une fois la population convaincue de leur bien-fondé, mais l'évolution des cœurs et des mentalités est lente. Le rôle des professionnels de santé et des individus doit évoluer. L'envergure de l'épidémie des MCV est telle qu'un système de santé basé sur le recours aux médecins ne pourra pas l'enrayer. Il faudra mettre l'accent sur les soins primaires et trouver des moyens innovants permettant aux infirmières et au personnel non médical de fournir des services de prévention si nécessaire. Parallèlement, impliquer davantage les patients peut améliorer leur assiduité et influer sur le mode de vie dans certains cas. La diffusion des technologies grand public qui permettent aux individus de contrôler leur tension ou même de faire un électrocardiogramme pourrait encore renforcer le rôle des patients, mais les professionnels de santé demeurent réticents. Les personnes de plus en plus nombreuses qui s'impliquent dans la lutte contre les MCV devraient renforcer leur collaboration. La prévention mobilise un nombre croissant de personnes, qui se partagent la tâche avec les gouvernements. On évolue ainsi vers une approche de ces maladies non plus seulement médicale, mais sociétale. Les efforts de coordination entre ces groupes se développent, qu'il s'agisse des organisations non gouvernementales (ONG) dédiées à la lutte contre les MCV, le cancer, le diabète et la tuberculose ou de tous les ministères concernés par les questions d'ordre sanitaire, pas uniquement le ministère de la Santé. Cette coordination sera renforcée par le plan d'action pour lutter contre les MNT initié par l'oms, un plan international qui sera mis en œuvre au niveau des États. Il convient maintenant de promouvoir la collaboration entre les différents secteurs et groupes d'intérêt, à l'exemple de l'initiative américaine Million Hearts. La collaboration est efficace lorsque les motivations des parties prenantes concordent. La prévention échoue souvent parce qu'elle n'est pas en phase avec les intérêts existants : les politiques jugent préférable d'investir de manière visible dans les hôpitaux ; les systèmes de santé rétribuent les médecins pour qu'ils traitent les maladies et non pour qu'ils empêchent leur survenue ; les ONG qui combattent des maladies similaires sont en concurrence pour obtenir les mêmes fonds. Le célèbre projet mis en place par la Finlande en Carélie du Nord montre qu'un meilleur alignement des intérêts joue un rôle crucial dans une approche multi-sectorielle efficace. Cela inclut l'aspect économique. La Finlande a trouvé un moyen viable commercialement pour que l'industrie alimentaire réduise la teneur en sel de ses produits, ce qui a permis une baisse de la tension moyenne en Finlande. Il s'agit d'une mesure cruciale étant donné qu'environ 80 % de la consommation de sel en Europe vient du sodium utilisé par l'industrie alimentaire. 4 The Economist Intelligence Unit Limited 2013

6 Introduction Une maladie qui touche toutes les tranches d'âge «Les maladies cardiovasculaires sont la principale épidémie du 21e siècle.» Dr Srinath Reddy, président de la World Heart Federation Les MCV sont une source de préoccupation majeure dans les pays développés depuis le milieu du 20e siècle. Plus récemment, ces maladies ont enregistré une progression rapide dans les pays en développement, devenant un problème planétaire et le premier facteur de mortalité à l'échelle mondiale. Les MCV étaient responsables de 30 % des décès en 2010, contre 25 % en 1990, selon l'étude sur la Charge mondiale de la maladie publiée par l'oms cette année. Les données sur les pathologies spécifiques, plutôt que sur les catégories de maladies, aboutissent aux mêmes conclusions. En 2010, les maladies cardiaques ischémiques et cérébrovasculaires étaient les deux principales causes de décès, comme déjà en Les pertes humaines se doublent de répercussions économiques considérables. Une étude réalisée par la Harvard School of Public Health et le Forum économique mondial ont évalué le coût mondial à hauteur de 863 milliards USD en 2010 et estimé qu'il atteindrait 1 billion USD d'ici Les estimations 1 DE Bloom et al., The Global Economic Burden of Noncommunicable Diseases, Tableau 1 : Les principales causes de mortalité dans le monde - les MCV restent en tête (à la deuxième place) Évolution des 10 principales causes de décès au niveau mondial ( ) Nombre total de décès (millions)* (2008) Rang Rang Nombre total de décès (millions)* (2011) Maladie ou blessure (2008) (2011) Maladie cardiaque ischémique 7, ,02 Maladies cérébrovasculaires 6, ,25 Infections de l'appareil respiratoire inférieur 3, ,20 Bronchopneumopathie chronique obstrusive 3, ,97 (BPCO) Maladies diarrhéiques 2, ,89 VIH/SIDA 1, ,59 Cancer du poumon 1, ,48 Diabète sucré 1, ,39 Accidents de la route ,26 Cardiopathie hypertensive 1, ,06 Complications liées à une naissance prématurée 1, ,17 *Estimations sanitaires mondiales (ESM) de 2011 comparées avec les précédentes estimations de l'oms concernant les causes de décès (CDD) pour Source : Organisation mondiale de la santé. The Economist Intelligence Unit Limited

7 2 PA Heidenreich et al., «Forecasting the future of cardiovascular disease in the United States» Circulation, 2011; J Leal J et al. «Economic Costs», dans M Nichols et al., European Cardiovascular Disease Statistics, Pour une description de certaines de ces études, voir Michael Kelly et Simon Capewell, «Relative contributions of changes in risk factors and treatment to the reduction in coronary heart disease mortality», NHS Health Development Agency Briefing Paper, Voir aussi ES Ford et Simon Capewell, «Proportion of the decline in cardiovascular mortality disease due to prevention versus treatment: public health versus clinical care», Annual Review of Public Health, du coût annuel total des MCV aux États-Unis et dans les économies européennes, pour la même période, se chiffrent respectivement à 290 milliards USD et 273 milliards USD (soit environ 2 % du PIB dans les deux cas). «Les gouvernements dans les pays à revenu élevé, moyen et faible commencent à voir que les maladies cardiovasculaires auront des conséquences économiques énormes», explique le Dr Valentin Fuster, directeur de Mount Sinai Heart et médecin-chef au Mount Sinai Medical Center, ainsi qu'ancien président de la World Heart Federation. Le bilan de ces conséquences à l'échelle mondiale est certes loin d'être définitif, notamment dans le monde en développement où les données sur les taux de mortalité ne sont pas toujours disponibles ou moins nuancées dans certaines régions ou selon la situation socio-économique. Cependant, souligne le Dr Reddy, «nous avons assez d'éléments pour savoir que c'est un problème majeur.» Si nous ne réagissons pas, les diverses pathologies regroupées sous le terme de MCV (voir Une introduction aux maladies cardiovasculaires) continueront de se traduire par des maladies invalidantes et à long terme mortelles, et ce, à grande échelle. Or cela est évitable. Certaines interventions préventives ont déjà prouvé leur efficacité, avec des bénéfices considérables au niveau individuel et énormes au niveau collectif. La plupart des études réalisées dans les pays développés attribuent entre 50 et 60 % de la baisse de la mortalité liée aux maladies coronariennes au cours des dernières décennies à une baisse des facteurs de risque grâce à la prévention primaire. Celle-ci inclut une réduction du tabagisme et le changement des habitudes alimentaires. Les interventions secondaires, comme la prescription de statines, d'aspirine et d'antiagrégants plaquettaires pour les personnes les plus exposées, ont également prouvé leur efficacité. Le Dr Stephan Gielen, président de la European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (ESCARDIO), explique que les statines à elles seules ont permis de réduire d'environ un tiers la mortalité liée aux MCV ces 20 dernières années. Pour certains pays, la prévention va être une nécessité, non une option. Le professeur Walter Ricciardi, président de la European Public Health Association (EUPHA), souligne que si certains pays en développement ne renforcent pas leurs efforts de prévention, «ils n'auront pas des ressources suffisantes pour traiter leurs malades». Pourtant dans les pays développés comme en développement, il reste de gros progrès à faire en matière de réduction des risques et de recours à des interventions médicales rentables. Comme le note Susanne Løgstrup directrice du European Heart Network, un groupement de fondations qui luttent contre les MCV et d'organisations de patients «si nous mettions en pratique ce que nous savons déjà [en matière de prévention], nous aurions de très bons résultats.» Le professeur Joep Perk, président du comité de mise en œuvre de la prévention cardiovasculaire de l'escardio, va plus loin. Après avoir comparé son expérience de médecin dans des environnements fortement et faiblement exposés aux MCV, il conclut qu'il s'agit de «maladies absolument évitables». 6 The Economist Intelligence Unit Limited 2013

8 Une introduction aux maladies cardiovasculaires Le terme «maladies cardiovasculaires» recouvre diverses pathologies affectant les systèmes cardiaque et circulatoire. Selon la terminologie de l'étude sur la Charge mondiale de morbidité, les plus courantes sont : La cardiopathie ischémique : Connue également sous le terme de maladie coronarienne, elle a souvent pour cause l'accumulation de graisse dans le système circulatoire qui bloque le flux sanguin (athérosclérose). Elle peut entraîner une angine de poitrine et/ou une crise cardiaque (les deux étant parfois regroupées sous le terme de syndrome coronarien aigu). La maladie cérébrovasculaire : Elle implique une insuffisance de l'apport sanguin au cerveau, résultant souvent d'une déficience du système circulatoire due à l'hypertension ou à l'accumulation de dépôts graisseux. Elle peut entraîner un accident vasculaire cérébral. Les pathologies moins courantes incluent : La maladie cardiaque hypertensive : Maladie cardiaque résultant d'une déficience du système circulatoire due à l'hypertension. L'hypertension pouvant également être un facteur favorisant les cardiopathies ischémiques, il se pourrait que le véritable impact de cette pathologie soit sousévalué. Cardiomyopathie et myocardite : Inflammation du cœur causée par une infection virale, bactérienne, fongique ou parasitaire. Le rhumatisme cardiaque : Maladie cardiaque due à une déficience du cœur causée par une fièvre rhumatismale, notamment une fibrose d'une valve cardiaque. C'est la maladie cardiaque la plus courante acquise chez l'enfant dans de nombreux pays en développement. Fibrillation ou flutter auriculaire : Signaux électriques irréguliers du cerveau entravant la capacité du cœur à se contracter de manière coordonnée et donc à pomper suffisamment de sang. Cela peut être la conséquence du mode de vie mais aussi d'une infection ou de certains médicaments. L'anévrisme de l'aorte : Élargissement de l'aorte pouvant aboutir à sa rupture et généralement à une mort rapide. Les causes sont incertaines, mais semblent liées au tabagisme, à l'hypertension, à d'autres maladies cardiaques et à des facteurs génétiques. The Economist Intelligence Unit Limited

9 D'ici 2030 les maladies cardiovasculaires seront responsables d'une proportion plus importante de décès dans les pays à revenu faible et moyen que dans ceux à revenu élevé. 1 Risques pour le présent et l'avenir Estimations sanitaires mondiales de l'oms, 2013 Même si les MCV sont un phénomène mondial, elles affectent les pays et les régions de différentes manières. Le monde développé a longtemps été le plus touché : les maladies coronariennes et les accidents vasculaires cérébraux demeurent les principales causes de décès dans les pays à revenu élevé. On observe un progrès dans les pays riches, mais la maladie demeure un problème considérable : les MCV étaient responsables de 43 % des décès dans les pays développés en 2010, contre 48 % en 1990, selon l'étude sur la Charge mondiale de morbidité. James Morrow, médecin généraliste dans une région rurale d'angleterre, note que les maladies cardiovasculaires constituent une part énorme de son travail quotidien. «C'est une pathologie dont souffrent au moins 30 % à 40 % des personnes que je vois. Sur 20 ans, nous avons observé moins de manifestations aiguës, mais le nombre de personnes atteintes d'une pathologie chronique a augmenté.» Graphique 1 : Globalisation des maladies cardiovasculaires Causes des décès lies aux maladies cardiovasculaires et circulatoires 1990/2010 (deux sexes, tous âges) (% de décès totaux) Amérique du Nord 43% 36% Europe de l Ouest 43% 36% 55% Afrique du Nord et Moyen-Orient Europe centrale, Europe de l Est et Asie centrale 58% Régions à revenus élevés Régions à revenus faibles/moyens Japon 43% 36% Amérique latine (nord) & Caraïbes 31% 42% South Asia 12% 20% Asie du Sud-Est & Est de l Asie 25% 28% Argentine, Chili & Uruguay Afrique sub-saharienne 7% 9% 26% 35% Australasie 43% 36% 43% 36% Source : Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME). 8 The Economist Intelligence Unit Limited 2013

10 Le nombre de personnes qui vivent avec la maladie plutôt qu'elles n'en meurent pourrait augmenter, une tendance qui résulte du vieillissement de la population. Une population plus âgée n'implique pas forcément une augmentation générale des cas de MCV la fréquence des MCV a diminué dans les pays développés ces dernières décennies malgré le vieillissement de la population mais cela augmente l'impact d'autres facteurs de risque. Excepté en Afrique, la proportion des plus de 60 ans augmente rapidement, mais la tendance est particulièrement marquée dans les pays développés : l'onu prévoit que cette tranche d'âge représentera 30 % de la population en 2035 (contre 22 % en 2010). Le chiffre est de 16 % dans les pays en développement (contre 9 % en 2010), mais il existe des cas atypiques. En Chine par exemple, on prévoit que la proportion des plus de 60 ans sera de 27 % (contre 12 % en 2010). Les pays en développement sont confrontés à un problème différent. Traditionnellement, le poids des MCV y est négligeable et il demeure plus faible que dans les pays à revenu élevé. Il augmente cependant. Le nombre total de décès dus à des MCV a augmenté de 13 % dans les pays en développement au cours des deux dernières décennies. Les MCV étaient la cause d'un quart des décès en 2010, contre 18 % en D'ici 2030, la mort par MCV sera plus courante dans les pays à revenu faible et moyen que dans ceux à revenu élevé, selon les prévisions de l'oms. Ce renversement relatif s'explique par la chute de 40 % du taux de mortalité du à des maladies transmissibles dans les pays en développement entre 1990 et La tendance à la hausse est particulièrement visible dans les géants démographiques d'asie, où la charge de morbidité rejoint celle des États-Unis et de l'europe occidentale (voir tableau 2). Plus généralement, les maladies coronariennes et les attaques vasculaires cérébrales sont deux des quatre principales causes de mortalité dans toutes les régions du monde excepté l'afrique. Ce continent n'est toutefois pas épargné. Comme le souligne le Dr Reddy : «Lorsqu'on regarde les taux de mortalité standardisés [par MCV], on constate que les plus élevés sont ceux de l'afrique sub-saharienne et du Moyen-Orient.» Au-delà des différences au niveau du taux de mortalité, l'impact des MCV est ressenti différemment dans les pays Tableau 2 : Les BRICS rattrapent les États-Unis et l'europe Les taux de mortalité pour habitants causés par les maladies cardiovasculaires % changement Europe occidentale 458,48 366,79-20 États-Unis 391,26 303,19-23 Brésil 179,92 206,03 15 Russie 633,85 830,77 31 Inde 139,20 171,07 23 Chine 189,87 233,70 23 Source: OMS étude sur la Charge mondiale de morbidité, développés et en développement. Aux États-Unis et en Europe, le problème des MCV est apparu progressivement, de sorte que les systèmes de santé ont pu s'adapter sur plusieurs décennies, explique le Dr Shanthi Mendis, directeur par intérim de la gestion des maladies non transmissibles à l'oms. Par contraste, leur émergence dans les pays en développement a été rapide, et l'insuffisance des systèmes de santé dans ces pays ainsi que d'autres priorités à traiter les ont laissés «démunis face au problème», selon le Dr Mendis. Qui plus est, ces maladies touchent des populations plus jeunes dans les pays en développement. Le Dr Reddy note que «les pays à revenu faible et moyen concentrent 90 % des décès par MCV chez les moins de 60 ans. Cela représente un nombre important de décès prématurés, avec d'énormes conséquences pour le développement national.» On observe toutefois un point commun au niveau mondial : la charge de morbidité augmente dans les populations pauvres. La corrélation du gradient social et du risque de MCV dans les pays développés les moins riches étant plus exposés à ces maladies est reconnue depuis longtemps par les chercheurs et pourrait s'accentuer dans certains pays 4. On constate une évolution similaire dans les pays en développement. Beatriz Champagne, directrice exécutive de l'interamerican Heart Foundation, note que pour l'amérique latine, on observe, chez les pauvres, la plus forte augmentation des cas de maladies cardiaques, du fait d'un accès insuffisant aux soins et du manque de mesures préventives. Le Dr Reddy ajoute que c'est également vrai dans d'autres régions en développement, ce qui représente un problème d'inégalité considérable. 4 See, for example, Pearson- Stuttard J et al., Recent UK trends in the unequal burden of coronary heart disease, Heart, The Economist Intelligence Unit Limited

11 5 Gary A Giovino et al., Tobacco use in 3 billion individuals from 16 countries: an analysis of nationally representative cross-sectional household surveys, The Lancet, August Goodarz Danaei et al., National, regional, and global trends in systolic blood pressure since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 786 country-years and 5.4 million participants, The Lancet, February Mariel Finucane et al., National, regional, and global trends in bodymass index since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 960 country-years and 9.1 million participants, The Lancet, February Farshad Farzadfar et al., National, regional, and global trends in serum total cholesterol since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 321 country-years and 3.0 million participants, The Lancet, February Les conséquences d'un mode de vie occidental Les causes de l'augmentation rapide des cas de MCV dans les pays en développement et leur prédominance dans les pays développés sont bien connues. Le Dr Lixin Jiang du National Centre for Cardiovascular Diseases, à Beijing, énumère aisément les raisons qui expliquent ce phénomène en Chine : «la fréquence accrue du tabagisme, de l'hypertension, d'un taux élevé de cholestérol, du diabète, du manque d'activité physique, d'une mauvaise alimentation, la pollution de l'air et le vieillissement de la population». Les données varient légèrement selon la situation géographique la consommation de sel joue un rôle plus important dans certaines régions, le tabagisme dans d'autres mais ce sont les mêmes risques qui expliquent la plupart des maladies cardiovasculaires. Dans de nombreux pays en développement, il existe peu de données concernant les risques, mais celles dont on dispose suggèrent que ceux-ci sont soit élevés soit en augmentation, ou souvent les deux. Selon le Global Adult Tobacco Survey (Enquête mondiale sur le tabagisme), le tabagisme est très répandu : le pourcentage d'hommes qui fument régulièrement est de plus de 40 % dans 14 des pays à revenu faible et moyen couverts par l'enquête 5. Les autres facteurs de risque connaissent la même évolution négative, bien que les problèmes spécifiques diffèrent un peu selon les régions. L'Afrique enregistre les taux de tension artérielle parmi les plus élevés au niveau mondial, et contrairement à ce que l'on observe dans les pays développés, ces taux sont en augmentation constante pour les deux sexes depuis les années Selon le Dr Kingsley Akinroye, ancien président de l'african Heart Network, cette tendance s'explique en partie par la hausse de la consommation de sel et la baisse d'activité physique. L'Afrique du Nord et le Moyen-Orient comptent parmi les régions du monde où le tour de taille est le plus large. Dans le même temps, l'indice moyen de masse corporelle (IMC) ne cesse d'augmenter dans l'est et le Sud de l'asie 7. Ceci est particulièrement alarmant car un risque élevé de MCV semble apparaître pour un IMC plus bas chez les populations asiatiques (notamment les Indiens) que dans d'autres groupes ethniques 8. L'IMC et le taux de cholestérol suggèrent que le changement des habitudes alimentaires qui accompagne le développement économique en particulier l'adoption d'aliments plus gras et empruntés à l'occident augmente les risques. Ces risques ne sont cependant pas tous liés au comportement individuel. Le développement économique rapide dans de nombreux pays émergents entraîne une dégradation considérable de l'environnement, ainsi qu'une pollution atmosphérique et sonore éléments associés à une hausse des cas de MCV. L'urbanisation, surtout le type d'urbanisation non planifiée qu'ont connu les économies émergentes, expose davantage les individus à cette pollution tout en augmentant le stress et en diminuant l'activité physique deux autres risques de MCV. L'étendue de certains de ces risques dans les pays développés donne un aperçu de l'avenir sans parler des nouveaux risques qui se profilent. Selon l'ocde, thinktank des pays riches, plus de la moitié des citoyens de ses États membres sont en surpoids ou obèses. L'obésité est fréquemment associée au diabète de type II, qui augmente encore le risque de MCD. Ces risques auto-induits, surtout ceux liés à l'obésité, font craindre que les pays développés ne voient leur taux de MCV ( actuellement en baisse) augmenter à nouveau. Le développement économique est d'autre part associé à d'autres risques, moins visibles et évidents que le phénomène de plus en plus préoccupant de l'obésité. Le professeur Perk fait état en Suède d'une «hausse inquiétante des troubles du sommeil» chez les adolescents qui utilisent des technologies de communication mobile tard le soir. «Cela va se traduire par plus d'athérosclérose», explique-t-il. Des observations similaires en Australie suggèrent que le problème n'est pas limité à la Suède. Tandis que la possession de téléphones mobiles augmente dans les marchés émergents avec un taux de croissance très rapide en Afrique le problème pourrait bientôt concerner également les pays en développement. 10 The Economist Intelligence Unit Limited 2013

12 2 Dans les pays développés, les systèmes de santé consacrent environ seulement 3 % des dépenses à la prévention générale et à la santé publique (y compris les programmes de vaccination), selon l'ocde et l'oms. Centrés sur les soins aigus, ces systèmes prévoient peu ou pas d'incitations financières pour que les médecins consacrent du temps à la sensibilisation en matière de santé et à la prévention secondaire. La formation dans ces domaines est également limitée. Dans les cas extrêmes, explique le professeur Perk, certains professionnels de santé ne considèrent pas la prévention comme relevant de leurs attributions puisque les incitations financières s'appliquent seulement aux traitements. Revoir les incitations est très lié à la volonté politique et aux financements, mais l'on retrouve ici des obstacles similaires. Les politiques voient souvent peu d'avantages à promouvoir la prévention. Les dépenses en matière de santé peuvent être bien perçues, mais les politiques préfèrent celles qui ont un impact rapide et visible, comme la création d'un nouvel hôpital. Le contexte politique pour la prévention des MCV s'est amélioré ces dernières années. Des efforts internationaux, en particulier la Réunion de haut niveau de l'onu sur les MNT en septembre 2011, diverses réunions des agences de l'onu pour mettre en œuvre la déclaration politique du sommet ainsi que le Plan d'action mondial de l'oms sur les MNT adopté par l'assemblée mondiale de la Santé en mai 2013, y ont certainement contribué. Parallèlement, les systèmes de santé ont mis en place différentes interventions rentables dont l'efficacité est avérée, comme il est précisé dans le Plan d'action mondial de l'oms (voir La feuille de route de l'oms pour la prévention). Plusieurs études ont montré que l'interdiction de fumer dans les lieux publics et les programmes d'amaigrissement mis en place au niveau national peuvent donner des Adopter une nouvelle approche en matière de prévention résultats spectaculaires en relativement peu de temps. Mais malgré de nets progrès politiques, les experts qualifient la volonté politique de «molle» et estiment que les décideurs politiques sont dans le déni. L'impact de ces obstacles dans la prévention peut être flagrant. Une étude mondiale portant sur personnes résidant dans 17 pays l'étude Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) a révélé que globalement, peu d'individus atteints de maladies cardiovasculaires prenaient l'un des traitements peu coûteux et à l'efficacité prouvée aujourd'hui disponibles. Parmi les traitements pris en compte par l'étude, le plus courant (les anti-agrégants plaquettaires) était suivi par un quart des patients seulement. Les taux de prescription reflétaient en partie le contexte de santé national, mais même dans les pays à revenu élevé, seules 62 % des personnes prenaient des anti-agrégants plaquettaires et 66 % des statines, tandis qu'une sur neuf ne prenait aucun médicament 9. Le professeur Salim Yusuf, directeur du Population Health Research Institute à la McMaster University d'hamilton, Ontario, estime que l'utilisation de ces interventions «est faible dans les pays riches, et très faible voire quasi-nulle dans ceux à faible revenu». Redéfinir le problème La charge de morbidité des MCV restant élevée, certaines personnes commencent à reconsidérer la prévention, en opérant un changement de perspective. La prévention médicale est divisée en catégories, les deux plus pertinentes ici étant la prévention primaire éviter la survenue d'une maladie et secondaire stopper sa progression, ou renverser son cours, en particulier pour éviter des répercussions négatives à long terme. Pour les MCV, l'intérêt de telles distinctions est remis en question. The Economist Intelligence Unit Limited 2013 «Nous savons ce qu il faut faire, mais nous ne le faisons pas.» Mme Beatriz Champagne, directrice exécutive de l'interamerican Heart Foundation 9 Salim Yusuf, et al., Use of secondary prevention drugs for cardiovascular disease in the community in highincome, middle-income, and low-income countries (the PURE Study): a prospective epidemiological survey, The Lancet,

13 10 K Teo et al., Prevalence of a healthy lifestyle among individuals with cardiovascular disease in high-, middle- and low-income countries: The Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) study, Journal of the American Medical Association, Les préventions primaire et secondaire sont très semblables pour les MCV. Les interventions comme une amélioration du régime alimentaire ou l'arrêt du tabac sont cruciales à tout moment. De même, un taux de cholestérol élevé n'est pas en soi une maladie, mais peut requérir le même traitement avant ou après que n'apparaissent les symptômes d'une MCV. Le professeur Perk, président du comité qui a rédigé les dernières directives européennes sur la prévention, note que le comité a abandonné «les termes "préventions primaire" et "secondaire", l'athérosclérose étant un processus continu. Pourquoi faire une distinction artificielle? Nous préférons parler de différents niveaux de risque cardiovasculaire.» Un autre ajustement plus concret pour la prévention des MCV est le besoin de coordonner le nombre croissant d'acteurs potentiellement impliqués. Au niveau gouvernemental, la sensibilisation aux questions de santé dans les écoles est un élément à inclure de toute évidence dans une stratégie, mais la liste est longue. Il faut que les ministères de l'alimentation incitent à diminuer la consommation de graisse, que les urbanistes rendent la ville plus propice à la marche, etc. Comme le souligne le professeur Ricciardi, «en principe tout ministre est un ministre de la Santé et toute décision affecte les soins de santé.» La société civile a aussi un rôle à jouer dans la prévention. Le Dr Douglas B. Clement, président de la Heart and Stroke Foundation of Canada, une ONG, explique que son organisation a davantage mis l'accent sur la prévention ces dernières années, par l'intermédiaire de la recherche, d'outils et de programmes qui aident les individus à prévenir les MCV. De plus en plus de groupes religieux aux États-Unis se mobilisent pour fournir des soins au niveau local, axés sur la prévention. Les programmes de santé mis en place sur le lieu de travail ainsi que les nutritionnistes contribuent également à dessiner une nouvelle approche de la prévention. Cette diversité d'acteurs a des avantages évidents : elle fait de la réduction des risques un objectif sociétal plutôt qu'une question d'ordre purement médical et permet un partage du coût financier avec des gouvernements qui peinent à trouver des fonds. La pierre d'achoppement est ici la coordination de ces nombreux groupes, souvent insuffisante. S'aider soi-même ou se nuire Cependant, certains des obstacles les plus tenaces et alarmants en matière de prévention sont d'ordre individuel. Les personnes ne sont pas très vigilantes dans ce domaine, bien que ce soit de toute évidence dans leur intérêt. C'est vrai même chez les patients les plus exposés. L'étude PURE montre que, parmi les personnes ayant été victime d'une crise cardiaque ou d'une attaque vasculaire cérébrale, seules 35 % s'étaient mises à faire beaucoup d'exercice et 39 % avaient adopté une alimentation saine, tandis que 19 % continuaient à fumer 10. La psychologie joue un rôle important. Nous humains avons tendance à nous protéger contre l'échec, nous sommes donc réticents face à des changements qui nous paraissent hors de portée, explique le Dr Catherine Sykes, chercheuse dans le département de psychologie de la City University, Londres. De plus, nous sous-estimons nos risques de contracter des maladies comme le cancer ou les MCV, et nous avons l'habitude de négliger ou de réinterpréter les informations pour justifier notre comportement. Même un fumeur régulier, très informé quant aux risques du tabagisme, peut rationaliser un comportement néfaste en se comparant à un collègue ou un ami qui fume éventuellement plus que lui. Ce comportement s'applique dans tous les domaines. Selon le Dr Sykes, l'introduction d'un marquage sous forme de feux rouge, orange et vert sur les aliments pour indiquer les niveaux de risque, pourraient simplement inciter les consommateurs à considérer trois feux oranges comme relativement sain par rapport à un rouge. Après un épisode de MCV, d'autres données psychologiques entrent en jeu. On observe une tendance générale concernant les pathologies chroniques liées au mode de vie, explique le Dr Sykes. L'individu ne modifie pas son comportement tout de suite, on constate un pic au milieu, puis un retour à la normale. La dépression et l'anxiété sont les principales émotions observées, lesquelles ne favorisent ni le rétablissement ni le changement de mode de vie. 12 The Economist Intelligence Unit Limited 2013

14 On observe une résistance similaire dans le suivi des traitements visant à réduire les risques. A l'exception de l'aspirine, la plupart des patients ne prennent pas les médicaments prescrits avec la régularité exigée (voir tableau 3) 11. Le professeur Yusuf explique qu'«à leur sortie de l'hôpital, la plupart suivent raisonnablement leur traitement mais qu'ils l'interrompent rapidement». Les cas d'interruption de traitement sont répartis en deux catégories : intentionnels et non intentionnels. Les SMS et d'autres développements technologiques peuvent aider les personnes à ne pas oublier de prendre leurs médicaments ce qu'on appelle les cas d'interruption involontaire. Le problème est plus complexe s'agissant des patients qui décident de ne pas prendre leurs médicaments, que ce soit en raison du coût ou de convictions personnelles concernant le médicament et la maladie. Les individus cessent souvent de prendre les médicaments prescrits à titre préventif quand ils se sentent mieux et se croient guéris, note le professeur Yusuf. Certains professionnels de santé eux-mêmes ne comprennent pas la nécessité de prendre certains médicaments pour le cœur indéfiniment, poursuit-il. Une prévention durable Définir une stratégie pour prévenir une maladie liée au mode de vie et évitable est un processus compliqué. D'un côté, étant donné la complexité des êtres humains, il faut que les interventions visant à induire un changement de comportement prennent d'abord en considération la manière dont chaque personne envisage la maladie et estime les risques. Selon le Dr Syke, cela doit se faire au niveau individuel pour être efficace. D'un autre côté, les études réalisées dans ce domaine indiquent que sensibiliser au niveau individuel ou conseiller les patients a un impact insignifiant ou faible sur les niveaux de risque et la mortalité, moyennant un investissement relativement élevé pour les systèmes de santé en termes d'argent et de temps 12. Tableau 3 : Non-observance des traitements Taux de prise des traitements courants contre les maladies cardiovasculaires Traitement Observance auto-déclarée (%) Pour certains experts en outre, mesurer le succès ou l'échec des initiatives de prévention des MCV ne devrait pas s'arrêter aux résultats en termes de santé et de retour sur investissement. Le Dr Mike Rayner, directeur du groupe de recherche sur la promotion de la santé de la British Heart Foundation, estime que les solutions futures doivent aussi être durables sur les plans économique, sociétal et environnemental. Après tout, interdire tous les sodas pourrait entraîner une hausse massive du chômage. De même, inciter les gens à consommer moins de fromage et de viande rouge et davantage de poisson risque d'épuiser les réserves de poisson à l'échelle mondiale. Pourtant une chose est sûre : les efforts de prévention doivent évoluer pour être plus efficaces à l'avenir. L' InterAmerican Heart Foundation a abandonné ses anciens programmes destinés aux individus pour se concentrer sur le changement sociétal parce que la société obésogène d'aujourd'hui rend quasiment impossible d'éviter un mode de vie malsain. «La prévention au sens traditionnel un docteur qui dit à un patient d'arrêter de fumer et de bien manger c'est du passé», déclare Mme Champagne. Observance suivie (%*) Aspirine Agents hypolipémiants Bêta-bloquants Aspirine + bêta-bloquants Aspirine + bêta-bloquants agent hypolipémiant *Plus de 2 études de suivi consécutives sur 6 à 12 mois Source: Medication Adherence in Cardiovascular Disease, Steven Barotelli and Heather Dell Orfano, Circulation, Steven Baroletti and Heather Dell Orfano, Medication Adherence in Cardiovascular Disease, Circulation, See, for example, Shah Ebrahim, et al., Multiple risk factor interventions for primary prevention of coronary heart disease, Cochrane Database of Systematic Reviews, updated January 2011; SM Carr, An evidence synthesis of qualitative and quantitative research on component intervention techniques, effectiveness, cost-effectiveness, equity and acceptability of different versions of healthrelated lifestyle advisor role in improving health, Health Technology Assessment, 2011; Linda Cobiac, et al., Which Interventions Offer Best Value for Money in Primary Prevention of Cardiovascular Disease?, PLoS ONE, July The Economist Intelligence Unit Limited

15 La feuille de route de l'oms pour la prévention En mai 2013, l'organisation mondiale de la santé (OMS) a adopté un plan d'action pour prévenir et contrôler les maladies non transmissibles (MNT), y compris les maladies cardiovasculaires (MCV). Pour atteindre l'objectif mondial de l'oms, réduire de 25 % les décès par MNT d'ici 2025, le plan d'action fixe huit objectifs que les pays sont incités à poursuivre. Ceux-ci incluent : une réduction de 30 % du tabagisme et de la consommation de sel, le suivi d'un traitement médicamenteux par au moins 50 % des personnes concernées et des services de conseil pour prévenir les crises cardiaques et les attaques vasculaires cérébrales. La réussite sera mesurée à l'aide de 25 indicateurs spécifiques précisés dans le document. La difficulté consiste à faire en sorte que ces objectifs louables ne restent pas des vœux pieux, notamment dans les pays à faible revenu, dont les ressources sont très limitées en matière de santé. Selon le Dr Shanthi Mendis, directeur par intérim de la gestion des maladies non transmissibles à l'oms, «l'importance du plan d'action réside dans le fait qu'il présente à tous les pays un ensemble d'options et leur laisse la liberté de choisir en fonction de leur contexte national. Les options sont basées sur les preuves et prennent en compte l'efficacité et l'accessibilité en termes de prix.» Le plan met notamment l'accent sur 13 mesures qualifiées de très rentables parce qu'il est prouvé qu'elles permettent de vivre une année de plus en bonne santé pour un coût inférieur au revenu annuel moyen dans un pays à faible revenu. La plupart impliquent la sensibilisation ou des réglementations et des taxes pour limiter la consommation de tabac et d'alcool, mais la liste comprend également certains traitements médicamenteux génériques pour les personnes fortement exposées au risque de MCV ou ayant été victimes d'un AVC. Le Dr Mendis note que toutes les mesures très rentables «sont accessibles à pratiquement tous les pays. Certains pays disent toujours qu'ils n'ont pas de ressources, mais ils peuvent commencer avec ce qu'ils ont.» Le plan d'action reconnaît que certains pays ne pourront pas mettre en place ces changements tout seuls. Il souligne la nécessité d'une coopération technique Nord-Sud, Sud-Sud et triangulaire, y compris afin de pouvoir évaluer les progrès dans la réalisation des objectifs. Cette coopération souhaitée inclut l'aide au développement pour les pays à faible revenu, mais le modèle de l'oms vise au-delà d'un renforcement de la dépendance. «Le travail sur les MNT ne peut être basé sur une aide venue de l'extérieur parce que celle-ci n'est pas viable à long terme, explique le Dr Mendis. Il faudra que les pays adaptent la mise en œuvre du plan d'action à leur contexte. C'est pourquoi il est important d'établir des priorités.» 14 The Economist Intelligence Unit Limited 2013

16 3 En 1985, l'épidémiologiste Geoffrey Rose a affirmé qu'il était préférable de réduire les facteurs de risque pour l'ensemble d'une population plutôt que seulement pour les individus les plus exposés, parce qu'une proportion significative des cas de maladie surviennent chez les personnes peu ou moyennement exposées. Depuis, le rôle central de la prévention au niveau de la population est devenu la règle dans le domaine des MCV. Plus récemment, on a formulé l'hypothèse selon laquelle les actions mises en œuvre au niveau de la population pouvaient réduire les inégalités socio-économiques de la maladie. Une étude réalisée en 2010 a montré que le dépistage, des conseils visant à modifier les habitudes alimentaires et à arrêter de fumer ainsi que la prescription de médicaments préventifs, sont des méthodes qui accentuent les différences entre riches et pauvres, tandis que des mesures s'appliquant à l'ensemble de la population comme l'interdiction de fumer dans les lieux publics et l'interdiction des acides gras trans avaient l'effet opposé 13. Selon de nombreuses personnes interrogées dans le cadre de ce rapport, c'est le type d'intervention le plus rentable, basée en partie sur une prise de conscience générale des raisons pour lesquelles la prévention au niveau individuel s'avère souvent inefficace. Celles-ci incluent le défi qui consiste à modifier les modes de vie, même chez des individus informés, ou encore les obstacles institutionnels qui placent certains choix importants hors du contrôle des individus. Par exemple, près de 80 % de la consommation de sel d'un Européen vient en général du sodium utilisé par l'industrie alimentaire, note le Dr Pekka Puska, directeur général de l'institut national finlandais pour la santé et la protection sociale. En général, la prévention au niveau de la population consiste à créer un environnement permettant aux Combattre la maladie sur tous les fronts personnes de faire les bons choix et de s'y tenir. Il est cependant impossible de faire abstraction de l'individu. La prévention au niveau de la population doit viser l'approbation des personnes. C'est ce que montrent clairement les difficultés posées par les taxes sur les graisses ou, plus ciblées, les taxes sur les sodas, de plus en plus préconisées pour traiter le problème de l'obésité, malgré les études parues concernant leur efficacité : une récente analyse du BMJ (British Medical Journal) révèle que pour faire baisser les taux d'obésité et de maladies cardiaques, il faudrait taxer d'au moins 20 % les aliments néfastes 14. En 2011, le Danemark a imposé une taxe sur tous les aliments contenant plus de 2,3 % de graisses saturées. La taxe n'a pas eu le temps de faire ses preuves : au bout d'un an, elle a été supprimée en raison de son impopularité. Qu'elle ait été efficace ou non la baisse de % des ventes de beurre et de margarine durant les trois premiers mois peut témoigner d'un changement des habitudes ou du fait que les gens avaient fait des réserves avant l'entrée en vigueur de la taxe les Danois se sont arrangés pour conserver le même régime alimentaire qu'avant. Les achats réalisés à l'étranger ont augmenté de 10 % au cours de l'année où la taxe s'est appliquée, selon les chiffres fournis par le gouvernement danois. Cela a probablement encouragé la pratique courante qui consiste pour les familles à acheter les aliments gras en Allemagne ou en Suède. La prévention imposée par le haut n'est donc pas une solution suffisante : les taxes doivent s'accompagner d'un changement des normes sociales. Les systèmes de santé ont également une importance cruciale. Les données de l'étude PURE le montrent de manière frappante. Une analyse par intérim parue en septembre 2013 a révélé que même si le risque de MCV est plus élevé dans les pays riches, les taux de mortalité sont plus de cinq fois plus bas The Economist Intelligence Unit Limited 2013 «L'action au niveau des pays va décider de l'avenir de l'épidémie cardiovasculaire.» Dr Shanthi Mendis, directeur par intérim de la gestion des maladies non transmissibles, OMS 13 Simon Capewell and Hilary Graham, Will Cardiovascular Disease Prevention Widen Health Inequalities? PLoS Med, August Oliver Mytton, et al., Taxing unhealthy food and drinks to improve health, BMJ, April See also, Lisa Powell, Food Prices and Obesity: Evidence and Policy Implications for Taxes and Subsidies, Milbank Quarterly, March

17 15 Salim Yusuf, PURE: Contrasting associations between risk factor burden, CVD incidence and mortality in high, middle and low income countries, Presentation, European Society of Cardiologists Conference, September Perviz Asaria, et al., Chronic disease prevention: health effects and financial costs of strategies to reduce salt intake and control tobacco use, The Lancet, December Kevin Callison and Robert Kaestner Do Higher Tobacco Taxes Reduce Adult Smoking? New Evidence of the Effect of Recent Cigarette Tax Increases on Adult Smoking, NBER Working Paper No , August 2012; Ángel López- Nicolás, et al., Will the European Union s New Tobacco Tax Legislation Lead to Reductions in Smoking Prevalence? Evidence from a Quasi-experiment in Spain, Nicotine & Tobacco Research, February See also Michael Palinkas, Are Cigarette Excise Taxes Effective in Reducing the Habit?, Public Purpose, Spring que dans les pays pauvres 15. Cela s'explique par l'absence de bons systèmes de santé pour assurer la prévention, explique le professeur Yusuf, qui a supervisé l'étude. L'arrêt du tabagisme, le contrôle de l'hypertension et la prévention secondaire, répandus dans les pays à revenu élevé, compensent largement la plus forte exposition aux risques. De toute évidence, il faut adopter une approche diversifiée de la prévention, en mobilisant de multiples acteurs et en envisageant de nombreuses interventions. L'évolution de la situation sur trois fronts la population, le service de santé et l'individu va définir l'avenir de la prévention des MCV. (I) Prévention au niveau de la population : tabagisme, sel et graisses saturées La prévention est devenue partie intégrante de la cardiologie il y a 50 ans, avec le consensus croissant sur le lien entre tabagisme et maladie cardiaque. «L'éternelle lutte contre le tabac», selon les termes du professeur Ricciardi, continue, mais les succès remportés au cours des dernières décennies incitent les acteurs du domaine de la santé à rappeler souvent ce combat à titre d'exemple. Les programmes de contrôle du tabagisme comprennent généralement une série de mesures incluant une sensibilisation, des interdictions de fumer dans certains lieux et des taxes. Celles-ci sont courantes dans les pays développés, mais ne doivent pas concerner uniquement les pays les plus riches. Comme le souligne le Dr Reddy, «imposer des lieux sans tabac ne coûte pas d'argent et les taxes peuvent en rapporter.» Le Dr Reddy et d'autres mentionnent la Thaïlande comme exemple de ce que peut faire un pays à revenu moyen. Sous la pression des ONG locales, au début des années 1990, le gouvernement a instauré un ensemble de mesures, fréquemment actualisées depuis. Celles-ci incluent la promotion des interdictions visant les produits tabagiques, un marquage avertissant des risques pour la santé, une interdiction de fumer dans les lieux publics et des taxes. Cela s'est traduit par une baisse marquée du tabagisme chez les hommes, lequel est passé selon l'oms de 59 % en 1991 à 42 % en Le tabagisme chez les femmes a également diminué, passant de 5 % à 2 %, mais il n'a jamais été élevé. Les chiffres de l'étude sur la Charge mondiale de morbidité suggèrent des effets fortement bénéfiques sur la santé pendant la même période, effets ressentis par trois fois plus d'hommes que de femmes. Les taxes ont cependant un effet moins immédiat sur le tabagisme, ce qui explique peut-être pourquoi elles ont légèrement moins d'impact sur la santé en général que les autres mesures 16. En augmentant les prix, elles réduisent le nombre de personnes, notamment les jeunes, qui commencent à fumer. Mais l'impact sur les fumeurs adultes est moins net. Bien que l'oms, entre autres, affirme que la hausse des taxes diminue le tabagisme dans cette catégorie de la population, ce n'est pas toujours le cas. Une étude de grande envergure réalisée aux États-Unis a montré que les taxes substantielles imposées sur les cigarettes au cours des dernières années dans ce pays ont eu un effet modeste, insignifiant au niveau statistique. Des études similaires en Espagne n'ont pas révélé de changement en termes de consommation, même si l'on a constaté que les fumeurs achetaient davantage de cigarettes non taxées à rouler soi-même 17. On observe aussi d'autres conséquences fortuites : les taxes sur les cigarettes et la contrebande vont souvent de pair. Du bon usage du sel Une forte consommation de sel entraînant une hypertension constitue également un facteur de risque de MCV. Depuis le début des années 1980, le gouvernement finlandais a exigé que certains aliments courants (comme le fromage et le pain), dont la teneur en sodium est supérieure aux recommandations, soient signalés par une étiquette ; ceux dont la teneur en sodium est particulièrement basse peuvent être indiqués comme pauvres en sel. Les entreprises agro-alimentaires ont donc reformulé leurs produits : les niveaux de sel dans le pain, les produits carnés, les fromages et les plats tout préparés ont diminué d'un cinquième à un quart depuis le début des années Plus récemment, le gouvernement a imposé des limites pour la teneur en sodium sur certains aliments qui reçoivent des subventions de l État ou de l'ue, comme le lait pour les enfants ou les repas servis dans les résidences universitaires. Les résultats sont positifs. Entre 1977 et 2007, on estime que la consommation de sel chez les hommes finlandais est passée d'environ 16 g/jour à 8,3, et chez les femmes de 10 g/jour à 7 (même si elle reste 16 The Economist Intelligence Unit Limited 2013

18 supérieure à la recommandation de l'oms de 5 g/jour). Pendant cette période, la tension artérielle moyenne et la mortalité par MCV ont également baissé. Étant donné que la consommation d'alcool et l'imc moyen ont augmenté au cours de ces années, cette baisse s'explique vraisemblablement en grande partie par la baisse de la consommation de sel 18. Un grand atout de ce programme a été la coopération. Le Dr Puska note que «sa réussite est étroitement liée au fait que l'industrie alimentaire a modifié ses produits». Cependant, une approche plus coercitive peut être contre-productive, comme le montre la récente taxe sur les graisses mise en place au Danemark. Un sondage a révélé que 70 % des Danois désapprouvaient cette taxe 19. Des mesures initialement impopulaires ou didactiques peuvent être mises en œuvre dans certains cas. Les restrictions imposées dans les restaurants new-yorkais sur les acides gras trans, d'abord contestées par les propriétaires, ont très bien fonctionné. Cependant la prévention au niveau de la population ne peut l'emporter sur une opposition massive et persistante. Il s'agit d'un acte éminemment politique, qui doit être pensé en conséquence. Lorsqu'il est envisagé comme un moyen de responsabiliser les citoyens, il peut avoir un impact énorme ; lorsqu'il s'apparente à un paternalisme coercitif, il évoque l'expérience de la prohibition de l'alcool aux (II) Prévention dans le système de santé : des comprimés aux tablettes États-Unis et risque de connaître le même destin. Parallèlement aux mesures prises au niveau de la population, les systèmes de santé devront évoluer afin de renforcer la prévention des MCV. Le changement pourrait consister à reconsidérer dans un premier temps l'approche actuelle, centrée sur le recours aux médecins, face à une maladie qui touche un tiers de la population adulte. Les médecins représentent des ressources coûteuses dans le monde développé, et dans beaucoup de pays en développement leur nombre est tout simplement insuffisant. Partout dans le monde, les systèmes de santé devraient accorder un rôle plus important aux personnels de santé non-médecins. Cette évolution s'observe déjà généralement dans le domaine médical et prend différentes formes, même si les progrès sont lents. Dans les pays développés par exemple, les «nurse practitioners» des infirmiers hautement qualifiés qui peuvent prescrire certains médicaments et sont souvent spécialisés dans le traitement de certaines pathologies sont de plus en plus courants : aux États-Unis, leur nombre a augmenté de 40 % entre 2007 et Dans le même temps, en Inde, le gouvernement a mis en place Accredited Social Health Activists (ASHA) depuis 2005 des femmes issues de villages ruraux ayant reçu une formation médicale de base et qui peuvent fournir des premiers secours ou des traitements simples et diriger les patients vers d'autres prestataires de santé. Ces deux exemples, qui apparemment renvoient à des formations et des rôles bien distincts, illustrent une tendance à diversifier les types d'interaction avec le patient. Elle s'observe également dans le traitement des MCV et a donné des résultats positifs. Une étude britannique a montré que la gestion des soins par des infirmiers spécialisés en cardiologie permettait de réduire les hospitalisations de 35 % ; une étude américaine a montré que l'intégration d'infirmiers spécialisés en cardiologie et de professionnels de santé communautaires permettait de réduire considérablement la tension et le taux de cholestérol 20. Les développements technologiques devraient accélérer ce changement, à un coût potentiellement peu élevé. La Nigerian Heart Foundation envoie des sms contenant des informations basiques sur la santé cardiaque tout le mois de septembre, en collaboration avec l'opérateur de téléphonie mobile MTN. La diffusion de la technologie mobile et sans fil partout dans le monde promet bien davantage. Le Swasthya Slate, un projet de la Public Health Foundation of India (PHFI), est une tablette électronique spéciale qui permet à un professionnel de santé, comme un ASHA, de réaliser 33 tests diagnostiques différents y compris un électrocardiogramme dont les résultats sont ensuite envoyés directement à une base de données en nuage. Le logiciel présent dans l'appareil permet également de fournir des diagnostics immédiats et une aide à la prise de décision. Ce dispositif qui, selon le Dr Reddy, pourrait changer la donne dans le traitement des MCV en Inde, est actuellement testé sur le terrain. La PHFI estime The Economist Intelligence Unit Limited FJ He and GA MacGregor, A comprehensive review on salt and health and current experience of worldwide salt reduction programmes, Journal of Human Hypertension, Søren Gade and Jens Klarskov, A tax everyone wants to see cut, The Copenhagen Post, October 4th, J Pattenden, Heart Failure Specialist Nurses: Feeling the Impact, British Journal of Primary Nursing Care, October 2008, JK Allen, et al., Community Outreach and Cardiovascular Health (COACH) Trial Circulation: Cardiovascular Quality Outcomes, September

19 21 Peter Lamptey and Rebecca Dirks, Building on the AIDS response to tackle non-communicable diseases, Global Heart, 2012; Bart Janssens, et al., Offering integrated care for HIV/AIDS, diabetes and hypertension within chronic disease clinics in Cambodia, Bulletin of the World Health Organization, 2007; Miriam Rabkin, et al., Strengthening Health Systems for Chronic Care: Leveraging HIV Programs to Support Diabetes Services in Ethiopia and Swaziland, Journal of Tropical Medicine, Nicholas Wald et al., Screening for Future Cardiovascular Disease Using Age Alone Compared with Multiple Risk Factors and Age, PLoS One, May See, for example, Nicholas Wald and Malcolm Law, A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%, BMJ, June Simon Thom, et al., Effects of a Fixed-Dose Combination Strategy on Adherence and Risk Factors in Patients with or at High Risk of CVD, JAMA, September que, produits à grande échelle, tous les équipements nécessaires en plus d'une tablette basique coûteraient approximativement 250 USD par dispositif. Les petites études pilotes indiquent que son utilisation ne requiert pas un niveau de formation élevé. Outre une utilisation plus efficace du personnel, les services de santé notamment dans les pays en développement ayant des moyens limités devraient réfléchir à des moyens permettant d'exploiter plus efficacement les ressources existantes. Parmi les approches qui suscitent l'intérêt actuellement, on peut citer celle des cliniques spécialisées dans les pays à faible revenu et à revenu moyen notamment celles qui ont été mises en place pour faire face à l'épidémie de VIH/SIDA. Celles-ci peuvent étendre leurs services et inclure les tests de dépistage et des traitements contre différentes MNT, dont les MCV. L'idée n'est pas nouvelle : le Cambodge a testé avec succès le concept en , mais avec la fréquence accrue des MNT, on constate une hausse d'intérêt. Depuis 2011, par exemple, des établissements destinés au traitement du VIH ont été utilisés dans le cadre d'un partenariat public-privé (intégré au Plan d'urgence du président des États-Unis pour la lutte contre le SIDA) pour le dépistage du cancer du sein et du col de l'utérus. Les différents projets pilotes mis en place en Afrique ont eu des résultats variables. De manière générale, ils montrent qu'il n'y a pas une seule bonne stratégie pour intégrer des services visant à traiter les MNT dans les cliniques destinées au traitement du VIH. Les connaissances locales acquises dans ces dernières peuvent être appliquées au dépistage et au traitement de différentes pathologies pourvu que l'on y consacre suffisamment de temps 21. Faciliter les choses Une autre option, plus controversée, envisageant une approche plus large de la prévention que le simple recours au médecin, consiste à prescrire des médicaments qui réduisent les risques à l'ensemble des personnes ayant atteint 50 ou 55 ans. Il existe de solides arguments en faveur de cette solution. Comme on l'a noté précédemment, les systèmes de santé évoluent vers une conception de la prévention des MCV basée sur les risques, ce qui implique inévitablement un dépistage de ces risques. La méthode la plus courante est le Framingham Risk Score, qui prend en compte divers facteurs et attribue un score de risque sur dix ans. Une récente analyse a cependant révélé qu'il était aussi efficace (et moins coûteux) de traiter tout simplement l'ensemble de la population âgée de plus de 55 ans comme étant à haut risque 22. On estime que prescrire un traitement contre les MCV à toutes les personnes de cette tranche d'âge réduirait leur survenue de 80 % 23 et éviterait un dépistage inefficace. Le traitement pourrait par ailleurs être administré sous la forme d'un seul comprimé au lieu de plusieurs. L'OMS encourage le développement d'une combinaison à dose fixe (CDF) ou polypill depuis plus d'une décennie. Cette combinaison de plusieurs médicaments déjà pris fréquemment ensemble s'est avérée un outil utile dans le traitement du VIH. Une étude récente suggère que les patients atteints de MCV prennent davantage une CDF que de multiples comprimés (le pourcentage passe de 23 à 77 % chez les personnes peu assidues auparavant) 24. Les arguments contre cette intervention radicale vont du coût aux éventuels effets secondaires. Au bout du compte toutefois, cette intervention ne permettra que de traiter au niveau individuel, sans résoudre les problèmes sousjacents liés au mode de vie. Avec la prévention au niveau de la population, explique le Dr Reddy, «la prochaine génération sera plus préservée du risque, mais avec l'approche pharmacologique, on ne fera que perpétuer de mauvaises conditions. Il faut des médicaments mais ils ne règleront pas tout.» Comme les personnes plus jeunes sont de plus en plus exposées aux MCV, on peut imaginer à long terme que des enfants de huit ans prennent des statines comme l'american Academy of Pediatrics l'a recommandé dans certains cas. (III) Prévention individuelle : transformer le paradigme médecin-patient La prévalence élevée des MCV signifie que la prévention ne doit pas se limiter aux activités mises en place par les systèmes de santé, souligne le professeur Yusuf. «En Afrique, note-t-il, on n'a pas suffisamment de médecins ou d'infirmiers pour lutter contre l'hypertension. Il faut des modèles innovants où même ce que font les infirmiers peut être délégué [à d'autres personnes].» La réponse peut venir en partie du grand nombre d'instruments de télémédecine mis en place au cours 18 The Economist Intelligence Unit Limited 2013

20 des dernières années, pour mesurer l'activité physique, la tension et le rythme cardiaque. Une étude taïwanaise portant sur un programme de télésanté qui incluait la communication instantanée de divers indicateurs de santé pertinents mesurés au domicile à des professionnels de santé ainsi que la capacité d'interaction entre les patients et les prestataires de soins de santé a révélé que cela permettait de diminuer les hospitalisations et la durée des séjours chez les patients atteints de MCV. Ces changements ont largement compensé les frais du programme à proprement parler, lequel s'est avéré une intervention économique 25. Le Dr Gielen estime que la télésanté est «l'avancée [récente] qui contribue le plus à pérenniser des habitudes de vie saines.» L'utilisation croissante de la télésanté pour traiter les MCV pose inévitablement la question du rôle du patient. Traditionnellement, dans les systèmes de santé, le pouvoir est dans les mains du professionnel de santé, pas du patient. Ici aussi, on voit un lent changement s'amorcer. À la fin des années 1990, certains établissements aux États-Unis ont développé le Chronic Care Model (CCM), qui s'est ensuite diffusé à l'échelle internationale. Fondamentalement, cela implique le passage d'un patient passif à un acteur actif et informé qui coopère avec l'équipe médicale. Dans la majorité des cas de maladie chronique, la solution optimale est une auto-gestion aidée plutôt qu'une approche directive du personnel médical. Une première évaluation réalisée par RAND Health a montré que les patients souffrant d'insuffisance cardiaque congestive qui suivaient un programme CCM passaient 35 % moins de jours à l'hôpital. Le CCM n'est que l'une des nombreuses méthodes permettant de renforcer le rôle du patient dans la gestion de la maladie. Le Dr Fuster explique qu'il participe à une expérience réalisée en Espagne, qui consiste à répartir des patients atteints de MCV en deux groupes bénéficiant de conseils, l'un encadré par un conseiller et l'autre par les patients eux-mêmes, sur le modèle des Alcooliques anonymes. Ses données préliminaires indiquent que le groupe encadré par les patients obtient de meilleurs résultats. Impliquer les patients dans la prise des décisions thérapeutiques pourrait également les inciter à davantage prendre leur traitement et à changer leur mode de vie. Selon une étude réalisée par la Mayo Clinic en 2011, portant sur les publications consacrées à l'observance du traitement chez les patients atteints de MCV : «Plus les patients se sentent responsabilisés, plus ils risquent d'être motivés pour gérer leur maladie et suivre leur traitement» 26 Évolution des rôles Il ne faut toutefois pas présenter la participation active des patients à la gestion de leur MCV comme un remède miracle aux problèmes généraux de la non observance ou de la prévention. Mais dans l'immédiat, il peut être pertinent de se demander dans quelle mesure les médecins sont prêts à partager le pouvoir dans la gestion des cas. Une polypill abordable, sans prescription, pourrait démocratiser la prévention. De même, de nouvelles applications et de nouveaux dispositifs sur téléphones mobiles permettent un contrôle de sa propre santé (msanté) qui va bien au-delà de prendre sa température et se peser. Ce développement du suivi personnel pourrait déstabiliser de nombreux prestataires professionnels de santé. Une étude mondiale réalisée en 2012 pour une société de conseil basée en GB, PwC, a révélé que 42 % des médecins, y compris 53 % des plus jeunes, craignent que la msanté ne rendent les patients trop indépendants. Seuls 27 % des médecins ont recommandé des applications de msanté à leurs patients 27. Pas plus tard que l'an dernier, le Queen s Nursing Institute en GB écrivait : Il y a des médecins qui refusent d'utiliser des technologies de l'information et de proposer à leurs patients un équipement de monitoring à domicile au motif qu'ils ne seront pas capables de s'en servir. Encourager les individus à prendre soin de leur santé devrait être un objectif majeur dans le traitement des MCD : trouver des moyens permettant à des personnes disposant d'outils technologiques d'interagir avec les systèmes de santé le plus efficacement possible, tel est le travail en cours. 25 Ying-Hsien Chen, et al., Clinical Outcome and Cost-Effectiveness of a Synchronous Telehealth Service for Seniors and Non-seniors with Cardiovascular Diseases: Quasi-Experimental Study, Journal of Medical Internet Research, April Marie Brown and Jennifer Bussell, Medication Adherence: WHO Cares?, Mayo Clinic Proceedings, April Emerging mhealth: Paths for growth, PwC, June 7th The Economist Intelligence Unit Limited