GESTION DU RISQUE DIABETE

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1 GESTION DU RISQUE DIABETE

2 1 Responsabilisation assurés

3 Tiers payant et génériques Dans le cadre de l ALD le tiers payant n est dû que pour les génériques Si le patient s oppose à la substitution alors il fait l avance des frais

4 2 Prévention Sophia Un programme d accompagnement des diabétiques

5 L ASSURANCE MALADIE, ASSUREUR SOLIDAIRE EN SANTE : un nouveau positionnement qui s inscrit en cohérence avec le cœur du métier d assureur, la gestion du risque. 2 OBJECTIFS A ATTEINDRE AFIN DE REPONDRE A UN DOUBLE ENJEU DE PREVENTION ET D EFFICIENCE: 1 2 Améliorer ou préserver l état de santé et la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques Diminuer la fréquence et la gravité des complications et réduire les coûts pour les patients et la collectivité La solution choisie pour répondre à ce double objectif est un accompagnement couvrant le maximum de personnes tout en restant économiquement soutenable pour la société. En complémentarité avec l offre existante (réseaux, associations de patients, maisons du diabète )

6 A l horizon 2017, 4 millions de personnes seraient concernées pour une dépense annuelle de 11,3 Md pour l Assurance Maladie Nombre de patients diabétiques Millions Croissance de la dépense liée au diabète Md, ,6 % p.a. 2,8 4,1 * * 7,7 % p.a. 6,7 11,3 Prévalence en 2011 : 4.64% 1,6 3, évolution projetée 2000 * Augmentation par an évolution projetée SOURCE : Analyse de l équipe CNAMTS/ DSES Prévalence et incidence du diabète,et mortalité liée au diabète en France Synthèse épidémiologique, INVS Les complications du diabète (Source Entred 2007) 1ere cause d amputation non traumatique: personnes en 2007 (orteil, pied ou jambe) 1ere cause de cécité avant 65 ans : personnes ayant perdu la vue d un œil recensées en % des nouveaux dialysés sont diabétiques soit personnes en 2006

7 Des progrès restent à faire pour améliorer la prévention chez les personnes diabétiques : l étude menée en 2008 par le Commonwealth Fund montre que la France a du retard en matière de suivi préventif des patients diabétiques. Patients diabétiques adultes pour lesquels les 4 examens ont été effectués % Etude portant sur les 4 principaux examens du diabète à réaliser : Contrôle de l HbA1c dans les six derniers mois Examens des pieds au cours de l année précédente Contrôle opthalmologique au cours de l année précédente Contrôle du cholestérol au cours de l année précédente Australie 39 Canada 31 France 40 Germany 59 NETH 55 NZ UK 43 US SOURCE : Data collection : Harris Interactive Inc. Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Sicker Adults, 2008 Equipe projet

8 La stratification du risque, qui détermine l intensité des communications téléphoniques ou le choix préférentiel d un accompagnement courrier, est effectuée par une approche statistique et clinique des 12 derniers mois de consommations médicales des patients diabétiques identifiés par les bases de données, permettant de prédire le coût total de l année suivante. Le modèle de stratification, appliqué chaque mois sur l ensemble des patients éligibles, affecte à chaque patient un score de risque sur la base du coût prédit et répartit les patients en 2013 en 5 niveaux de risque : - Niveau 5 faible (50 % de la population dont 30ù en risque faible et 20% exclus de l accompagnement téléphonique), - Niveau 4 (31 %) - Niveau 3 (15%) - Niveau 2 (3%) - Niveau 1 (1%) Possibilité d évolution du niveau de risque certains malades étant exclus en raison de leur caractéristiques (grand âge, poly-pathologies associées). 8

9 Evaluation Médico-économique une amélioration significative de la prise en charge des patients en matière de suivi des recommandations +5,6 points pour les 3 dosages d hémoglobine glyquée recommandés dans l année +7,6 points pour la réalisation d un ECG ou la consultation avec un cardiologue dans l année +3 points pour le recours à une consultation ophtalmologique Des dépenses de santé en ville comme à l hôpital moins importantes pour les adhérents (-226 euros sur 3 ans) la probabilité d être hospitalisé pour diabète en 2011, à profils comparables, est inférieure de 11% dans la population sophia par rapport à la population témoin

10 En 2011, le coût total annuel (investissement + exploitation), du programme Sophia est de 15,517 M euros et de 115 euros par patient inclus : l extension du programme depuis l origine a fait baisser très sensiblement les coûts unitaires (396 euros en 2009). La généralisation en 2013 devrait avoir pour effet de faire descendre le coût annuel par adhérent à 70 euros. 10

11 3 Organisation Réseaux de soins

12 Focus sur le diabète Caractéristiques et prise en charges des patients en réseau et hors réseau en 2005 Groupe réseau Groupe témoin (n = 414) (n = 414) Effectif Pourcentage Effectif Pourcentage P Surveillance du diabète : 3 Hb A1c / an , ,9 0,005 1 bilan lipidique / an , ,0 <0, microalbuminurie / an , ,3 <0, créatininémie / an , ,6 <0, examen ophtalmologique / an , ,8 <0, électrocardiogramme / an , ,1 <0, examen dentaire / an , ,9 0,006 Traitements : Traitement hypolipémiant , ,0 < 0,0001 Traitement cardiovasculaire Antidiabétiques oraux seuls : 1 antidiabétique 2 antidiabétiques ,7 24,9 32, ,9 50,5 21,9 <0,0001

13 4 Responsabilisation médecins Paiement à la performance 2 indicateurs Hb glycquée Fond d œil