Traitement Endovasculaire des Anévrysmes de l Aorte Abdominale

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1 Traitement Endovasculaire des Anévrysmes de l Aorte Abdominale Marc SIROL, MD, PhD Service de Radiologie Vasculaire Interventionnelle Imagerie Cardiaque Hôpital Lariboisière Paris

2 Aucuns Conflits d intérêts

3 Conflits d intérêts Aucuns Mais ouvert à toutes propositions!

4 Incidence et Gravité AAA survient volontiers après 65 ans chez l Homme Scott RA et al.j Vasc Surg 1998 ; 28(1) : 124-8

5 Incidence et Gravité AAA survient volontiers après 65 ans chez l Homme Incidence en augmentation avec AAA 5 à 10% de la population Scott RA et al.j Vasc Surg 1998 ; 28(1) : 124-8

6 Incidence et Gravité AAA survient volontiers après 65 ans chez l Homme Incidence en augmentation avec AAA 5 à 10% de la population / an traités en France Scott RA et al.j Vasc Surg 1998 ; 28(1) : 124-8

7 Incidence et Gravité AAA survient volontiers après 65 ans chez l Homme Incidence en augmentation avec AAA 5 à 10% de la population / an traités en France Favorisés par les FDR CV classiques (Tabac / Cholestérol / Hypertension / Hérédité) et AOMI Scott RA et al.j Vasc Surg 1998 ; 28(1) : 124-8

8 Incidence et Gravité AAA survient volontiers après 65 ans chez l Homme Incidence en augmentation avec AAA 5 à 10% de la population / an traités en France Favorisés par les FDR CV classiques (Tabac / Cholestérol / Hypertension / Hérédité) et AOMI 1/3 se rompt avec 90% mortalité Scott RA et al.j Vasc Surg 1998 ; 28(1) : 124-8

9 Conduite à tenir devant un AAA Moins de 40mm AAA de 40 à 50 mm Surveillance Contrôle à 6 mois Plus de 50 mm ou Bilan 1cm/an Plus de 70 mm ou Symptomatique Urgence Thérap.

10 Indication Rsique de rupture faible si diam < 50 mm Evolution rapide >10 mm / an

11 Indication et Traitement Rsique de rupture faible si diam < 50 mm 2 alternatives chirurgie par mise à plat greffe traitement endovasculaire avec pose d endoprothèse Traitement de choix de l AAA (HAS 2009)

12 EVAR réduit significativement la mortalité à 30 jours et à 4 ans liée à 30-day mortality l anévrisme AAA-related mortality at 4 years P<0.009 outcome by intention to treat P<0.04

13 Prothèse Endovasculaire Aortique Avantages: Technique peu invasive Mortalité opératoire réduite Rétablissement plus rapide Meilleurs résultats fonc9onnels Limites: Anatomie du pa9ent EVAR 1 Trial: Lancet 2005;365:

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17 Mesures de faisabilité de l endoprthèse

18 Collet sup > 15 mm Diam < 30mm Peu calcifié ni thrombosé

19 Collet sup > 15 mm Diam < 30mm Peu calcifié ni thrombosé Longueur et Diam AAA

20 Collet sup > 15 mm Diam < 30mm Peu calcifié ni thrombosé Longueur et Diam AAA Diam et Sinuosités iliaques

21 Collet sup > 15 mm Diam < 30mm Peu calcifié ni thrombosé Longueur et Diam AAA Diam et Sinuosités iliaques Couverture des Hypogastriques

22 Collet sup > 15 mm Diam < 30mm Peu calcifié ni thrombosé Longueur et Diam AAA Diam et Sinuosités iliaques Diam bifurcation iliaque > 20mm Couverture des Hypogastriques

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25 Anatomie Défavorable Les problèmes d accès iliaques sont responsables de 15% des complications peropératoires: Diamètre inadéquat des iliaques (<7mm) Tortuosités sévères Calcifications importantes

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27 Sélection des patients ayant une anatomie compatible à une intervention endovasculaire. Choix du stent graft approprié grâce à un sizing de qualité Over sizing de 10 à 15% Maximiser la zone de couverture (raz des rénales jusqu à la bif iliaque) Imagerie pré opératoire et per opératoire de qualité CT Scan coupes millimétriques de moins de 6 mois, reconstructions 3d C arm avec module vasculaire (road maping, cine)

28 PROFIL

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30 Contrôle Proximal Capture du Jambage

31 Contrôle final

32 Contrôle 2

33 Surveillance Post Endoprothèse Surveillance Hospitalière (durée hospit +/- 5j) Scanner Fonction rénale Syndrome Inflammatoire Suivi à distance Scanner à 6 mois, 1 an, annuel (combiné à l ASP ) Doppler (place grandissante Sens 76% et Spec 90%) Macari M et al. Radiology 2006:241: Sun J et al. JVIR 2006;17:759-64

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36 Complications Endofuites Migration Thrombose Rupture Bashir et al. AJR 2009: 192:178-86

37 Endofuites Bashir et al. AJR 2009: 192:178-86

38 Endofuites Traitement indiqué si absence de régression spontanée ou augmentation du sac anévrysmal Mehta et al. J Vasc Surg 2010;52:1442-8

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40 Faisabilité Collet Sup >15 mm Diam max à 30mm, et SANS calcifications ou Thrombus Angulation collet sup < 75 TC et AMS perméables Artères Iliaques avec Diam > 7.5mm Angulaton >90 Peu calcifiées

41 Les Evolutions Techniques Favoriser la Thrombose péri- prothétique Respecter les collatérales viscérales (Prothèses fenêtrées ou branchées ) Prothèses à maille, sans tissu Diminution de la taille du porteur (14 F)

42 Les Evolutions Techniques Favoriser la Thrombose péri- prothétique Respecter les collatérales viscérales (Prothèses fenêtrées ou branchées ) Prothèses à maille, sans tissu Diminution de la taille du porteur (14 F)

43 Les Evolutions Techniques Favoriser la Thrombose péri- prothétique Respecter les collatérales viscérales (Prothèses fenêtrées ou branchées ) Prothèses à maille, sans tissu Diminution de la taille du porteur (14 F)

44 Traitement endovasculaire des AAA Trois facteurs clés de succès: Imagerie de bonne qualité (Scan de -6 mois) Anatomie du patient compatible pour Endoprothèse Collet sup > 10-15mm / Angulation < 65/ longueur AAA Choix et sizing de la prothèse appropriée Over sizing de 10 à 15% Maximiser la zone de couverture (raz des rénales jusqu à la bif iliaque)

45 Conclusion Discuter le Traitement Endovasculaire de première intention pour les AAA si diam > 50mm Respecter les critères anatomiques favorables

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47 Prothèses Branchées Anévrisme aorto- iliaque bilatéral Pas de collets distaux sur les iliaques sur les iliaques primitives

48 Première endoprothèse : corps principal Seconde endoprothèse branchée sur l ilaque droite

49 Contrôle immédiat Contrôle à 1 an

50 Restriction aux Patients à haut risque chirurgical Présence d un des FDR suivants: >80 ans Coronaropathie IC décompensée Rao serré non opérable FEVG <40% IRC Insuf. Rénale sevère Abdomen hostile HAS 2001: Recommandations prise en charge des AAA

51 Angiographie par Résonance Magnétique et anévrysme de l aorte abdominale

52 EVAR 1 Trial: Lancet 2005;365: Mortalité

53 Endoprothèses ayant l AMM MEDTRONIC Talent Endurant GORE COOK LeMaitre Vascular VASCUTEK Excluder Zenith Powerlink Anaconda

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