Auto-anticorps dans la polyarthrite rhumatoïde : anti-ccp. Pascale Roux-Lombard Laboratoire d Immunologie et d Allergologie Clinique

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1 Auto-anticorps dans la polyarthrite rhumatoïde : anti-ccp Pascale Roux-Lombard Laboratoire d Immunologie et d Allergologie Clinique 3 octobre 2008

2 Polyarthrite rhumatoïde (PR) Atteinte inflammatoire des articulations Avec fréquentes manifestations extraarticulaires : hématologiques cardio-vasculaires respiratoires oculaires neurologiques

3 Polyarthrite rhumatoïde (PR) La plus fréquente des pathologies autoimmunes systémique 0.5 à 1 % de la population (Suisse : ~ patients) Prédominance féminine (3:1) Gravité et évolution très variables

4 Images radiologiques de PR

5 PR: Critères de diagnostic raideur matinale de plus d'une heure arthrite d'au moins 3 articulations arthrite des articulations de la main (ces 3 critères, durant depuis plus de 6 semaines) arthrite symétrique présence de nodules rhumatoïde présence de facteur rhumatoïde dans le sérum présence de lésions visibles à la radiographie Si 4 critères sur 7 présents : PR à environ 90 % Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum ; 31(3) :

6 Arthrite rhumatoïde : Evolution Incapacité fonctionnelle Maladie systémique Atteinte d autres organes par la formation de nodules rhumatoïdes Vasculite / sérosite Dépend de la précocité du traitement

7 Arthrite rhumatoïde : Thérapeutique Anti-inflammatoires et antalgiques (AINS, corticoïdes, méthotrexate etc.) Immunosuppresseurs (azathioprine, cyclosporine, etc.) Inhibiteurs des cytokines, IL-1ra, anti-tnf (Infliximab, Enbrel, etc.) Importance du diagnostic précoce

8 Arthrite rhumatoïde :Ac anti-filaggrine Descriptions initiales : Anti-facteur périnucléaire (IFI muqueuse buccale) Anti-kératine (IFI epithélium kératinisé de l œsophage) Anti-filaggrine (ELISA) Plus récemment : Anti-peptide cyclique citrulliné (CCP)

9 Arthrite rhumatoïde : Anti-kératine (Young BBJ, et al Br Med Journal 2: 97-99) Détecté sur le stratum cornéum de l œsophage de rat Ag = filaggrine (37 kda) Pos. Nég.

10 Arthrite rhumatoïde : Anti-CCP Acide aminé résultant d un résidu arginine ayant subi une modification enzymatique postranslationnelle : déamination

11 Anticorps anti-ccp 1 et 2 Anti-CCP 1 Elisa utilisant comme Ag un peptide citrulliné dérivé de la filagrine humaine Sensibilité variable (41-68 %) < à FR Spécificité élevée (90-98 %) Anti-CCP 2 Elisa utilisant comme Ag des peptides citrullinés synthétiques sélectionnés pour leur réactivité avec les sérums de PR Sensibilité (64-77 %) ~ à FR Spécificité élevée (> 95 %)

12 EURODIAGNOSTICA AXIS-SHIELD EUROIMMUN ANTI - CCP2 ABBOTT PHARMACIA DIASORIN ROCHE INOVA THE BINDING SITE

13 Utilité clinique des anti-ccp 1. Diagnostic différentiel 2. Diagnostic précoce 3. Pronostic

14 Utilité clinique des anti-ccp 1. Diagnostic différentiel 2. Diagnostic précoce 3. Pronostic

15 Diagnostic tests for rheumatoid arthritis : comparison of anti-ccp antibodies, anti keratin antibodies and IgM rheumatoid factor Bas S. et al. 2000, Rheumatology 41 : PR et 50 contrôles (goutte, polymyalgia, spondylarthrite, Crohn,..) Sensibilité Spécificité Anti-CCP RF IgM 75 74

16 Revue de la littérature Lee D M and Schur P H Annals of Rheumatic Diseases 62 : patients vus consécutivement en clinique de rhumatologie Sensibilité % Spécificité % VPP VPN CCP FR CCP ou FR CCP et FR

17 Utilité clinique des anti-ccp: Diagnostic différentiel MH Wener et al.; Arthr Rheum 2004; 50:2305

18 Comparaison de différents Elisas pour anti-ccp Patients 120 PR 170 non-pr : 37 connectivites (LED, Sjögren, polymyosite,..) 41 atteintes inflammatoires rhumatologiques (spondylarthrite, arth. psoriasique,..) 49 arthrites non-inflammatoires (arthrose,, fibromyalgie,..) 9 Lyme 34 autres L. Lutteri et al., Clin Chim Acta, 2007

19 Euro- Diagn ostica Edia Euroimmun Axis- Shield Inova Inova3 Pharmacia Moyen ne Sensi bilité Spéci ficité PPV NPV % basés sur le cut-off fourni par le fabricant

20 Utilité clinique des anti-ccp: présence dans autres pathologies 6 patients développeront PR : 1 UA (23 U/ml) 2 AS (64, 86 U/ml) 2 SS (36,850 U/ml) 1 LED (250 U/ml) Anti-CCP + dans 5-12 % des autres pathologies N Fabien et al.; Clin Rev Allerg Immunol 2008; 34:40-44

21 Analytical and Diagnostic Characteristics of 11 2nd- and 3rd-Generation Immunoenzymatic Methods for the Detection of Antibodies to Citrullinated Proteins Nicola Bizzaro et al., Clinical Chem 2007

22 HCV et anti-ccp PR HCV contrôles Nb de patients Age 50 ±15 57 ±15 49 ±15 % de femmes Positifs pour anti-ccp (%) Anti-CCP U/ml moy±ds ± ± ± 0.9 Anti-CCP Elisa, Axis Shield, cut-off : 5U/ml Adaptéde Feng-Cheng, Clin Rheumatol, 2008

23 Patients with pulmonary tuberculosis are frequently positive for anticyclic citrullinated peptide antibodies, but their sera also react with unmodified arginine-containing peptide P. Kakumanu et al., A&R, 2008

24 Utilité clinique des anti-ccp: un marqueur indépendant de l âge 300 personnes entre 78 et 88 ans, sans maladie AI FR Anti-CCP Palosuo, T. et al Ann Rheum Dis 62:

25 Likelihood ratio (LR) for autoantibodies against cyclic citrullinated peptides (anti-ccp) Meta-analyse : analyse systématique de 87 études ( patients) Calcul des «likehood-ratio» (LR) Positive LR : sensibilité / 1-spécificité Probabilité d un test positif chez malade divisé par probabilité d un test positif chez non malade Doit être le plus élevé possible Négative LR : 1-sensibilité / spécificité Probabilité d un test négatif chez malade divisé par probabilité d un test négatif chez non malade Doit être le plus faible possible Nishimura, K. et. al. Ann Intern Med 2007;146:

26 Likelihood ratio (LR) for autoantibodies against cyclic citrullinated peptides (anti-ccp) Nishimura, K. et. al. Ann Intern Med 2007;146: Moy LR + : Moy LR - : 0.36

27 Comparaison avec FR Anti-CCP RF IgM sensibilité spécificité LR LR

28 Utilité clinique des anti-ccp: une aide au diagnostique 102 patients référés à un centre de rhumatologie par des praticiens généralistes ou des chirurgiens pour suspicion de PR Clinique + Anti-CCP : justifient envoi au spécialiste Gao IK, et al., 2005; Ann Rheum Dis 64:

29 Utilité clinique des anti-ccp 1. Diagnostic différentiel 2. Diagnostic précoce 3. Pronostic

30 Utilité clinique des anti-ccp: un marqueur précoce n = 83 avec PR, donneurs de sang avant diagnostic de PR Sur échantillons avant symptômes : 35 % anti-ccp pos. 15 % IgG RF pos. 23 % IgM RF pos. Anti-CCP : meilleur marqueur prédictif de la PR Rantapaa-Dahlqvist S et al., 2003; Arthr Rheum 48:

31 Specific autoantibodies precede the symptoms of rheumatoid arthritis: A study of serial measurements in blood donors 79 donneurs de sang avant diagnostic de PR Markus M. J. Nielen et al., Arthritis and Rheum 2004; 50:380

32 Utilité clinique des anti-ccp 1. Diagnostic différentiel 2. Diagnostic précoce 3. Pronostic

33 Utilité clinique des anti-ccp: un marqueur pronostique Anti-CCP initial et modification du score de Larsen après 2 ans J Vencovsky et al., 2003; Ann rheum Dis 62:

34 Utilité clinique des anti-ccp: un marqueur pronostique Anti-CCP initial et apparition d érosions et de pincements O Meyer et al., 2003; Ann rheum Dis 62:

35 Figure 1 Changes in mean clinical indices detailed in table 1 for anti-cp positive (anti-cp+) and anti-cp negative (anti-cp-) patients treated separately. Statistical comparisons were performed between anti-cp positive and negative patients at the indicated time points. *p Ronnelid, J et al. Ann Rheum Dis 2005;64: Copyright 2005 BMJ Publishing Group Ltd.

36 Figure 2 Changes in mean Larsen score (SEM) among anti-cp negative and anti-cp positive patients separately. Ronnelid, J et al. Ann Rheum Dis 2005;64: Copyright 2005 BMJ Publishing Group Ltd.

37 Score radiologique de Larsen 5 ans après le diagnostic (427 patients) CCP+ CCP+ CCP- CCP- RF+ RF- RF+ RF- (31) M. Bukhari etal., Arthritis Rheum, 2007

38 Anti-CCP : hypothèses physiopathologiques

39 PR : théorie de l épitope partagé PR et présence de la molécule HLA-DRβ1*0401 séquence d aa en position (région impliquée dans la liaison des molécules HLA aux antigènes) partagée avec les allèles *0401,*0404,*0405, *0408, *0101, *0102,*1001 et *1402 Association significative entre la présence d anti-ccp et celle de l épitope partagé Goldbach-Mansky R et al., 2000; Arthr. Res. 2: 236 Bas S et al., 2002; Rheumatol 41:809

40 Peptide citrulliné = Ag de la PR? Conversion de l arginine en citrulline Modification de la position interagissant avec l épitope partagé HLA-DRβ1*0401 Augmentation de l affinité peptide-molécule HLA-DR Activation des cellules CD4+ c/o des souris transgéniques DR4 Hill, J. et al The Journal of Immunology 171 :

41 Citrullination changement de conformation From A. Suzuki et al, Annals NY Acad Sci, 2007

42 Association du gène PADI 4 et de la PR Suzuki, A. et al Nature Genetics 34 : PADI4 : gène codant pour l enzyme peptidylarginine deiminase 4 Exprimé dans les cellules hématologiques et dans les tissus synoviaux de patients avec PR (RT-PCR in situ) L haplotype associé à la PR correspond à un ARNm plus stable que les autres Hypothèse : plus de citrullination rupture de tolérance formation d auto-ac---> pathologie

43 Quel est la cible des anti-ccp in vivo? Il existe peu de protéines citrullinées (MBP, filaggrine, trychohyaline) Aucune dans le liquide synovial Autres protéines citrullinées? Van Venrooij, W. J. and Pruijn GJM Arthritis Research 2 : Hypothèse: Dans les articulations normales : pas de protéines citrullinées Inflammation de causes variées citrullination

44 Quel est la cible des anti-ccp in vivo? La fibrine citrullinée, présente dans la membrane synoviale, réagit avec les anticorps anti-filaggrine Masson-Bessière, C. et al The Journal of Immunology 166 : La vimentine citrullinée réagit avec les anti-ccp Vossenaar ErC. et al Arthritis Res Ther 6 : Les anti-ccp réagissent avec des peptides citrullinés dérivés du collagène type I et II A Suzuki et al., BBRC 2005; 333: MK Koivula et al., Ann Rheum Dis 2005; 64 :

45 Perspectives : les ACPAs (anti-citrullinated protein antibodies) Anti-fibrinogène (fibrine) citrulliné Anti-vimentine citrullinée Anti-CCP POS NEG POS Anti- MCV NEG 5 75 Adapté de L. Mathsson et al., Arthritis Rheum, 2008

46 Value of anti-mutated citrullinated vimentin antibodies in diagnosing rheumatoid arthritis Rim Sghiri et al., Rheumatol Int, 2008

47 Auto-anticorps anti-ccp Conclusions Bonne spécificité Marqueur plus précoce Marqueur prédictif d une évolution plus sévère Ne semble pas influencé par le vieillissement Proposé comme 8ème critère ACR A utiliser en association avec le IgM-RF Ne permet pas de poser un diagnostic de PR