Centre Hospitalier et Universitaire de Lille, Facultéde Médecine Henri Warembourg, Universitéde Lille2

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1 Les recommandations Françaises pour la gestion autour d'un patient porteur d'epc pour prévenir la diffusion de cette Bactérie Hautement Résistante aux antibiotiques émergente (BHRe) Bruno Grandbastien Faculté de Médecine Henri Warembourg, Université de Lille 2 CHRU de Lille Commission «Sécurité des patients», Haut Conseil de la santé publique Centre Hospitalier et Universitaire de Lille, Facultéde Médecine Henri Warembourg, Universitéde Lille2 Haut Conseil de la santépublique (HCSP) ; Commission «Sécuritédes patients : infections nosocomiales et autres événements liés aux soins et aux pratiques»(cssp) Société Française d Hygiène Hospitalière (SF2H) Journée ARLIN Nord Pas de Calais LIlle B. Grandbastien 19/03/2013-2

2 Les enjeux des EPC (1) Episodes à entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC) signalés en France ( ) 299 épisodes 64% des cas = lien avec l étranger sauf OXA-48 (Bilan au 03/10/2012) Source : InVS, signalement des infections nosocomiales. Journée ARLIN Nord Pas de Calais LIlle B. Grandbastien 19/03/ Les enjeux des EPC (2) % d isolats de K. pneumoniae résistants aux carbapénèmes, 2008 % d isolats de K. pneumoniae résistants aux carbapénèmes, 2011 <1% Source : European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSnet). 27% 68% Journée ARLIN Nord Pas de Calais LIlle B. Grandbastien 19/03/2013-4

3 EPC : des cas sporadiques mais aussi des épidémies Journée ARLIN Nord Pas de Calais LIlle B. Grandbastien 19/03/ EPC : des cas sporadiques mais aussi des épidémies importantes Epidémie K.pneumoniae OXA-48 en Lorraine décembre 2009 octobre 2012 Dépistages actif autour des cas Journée ARLIN Nord Pas de Calais LIlle B. Grandbastien 19/03/2013-6

4 Contexte français : les objectifs du PROPIN pour les émergents l incidence des bactériémies associées aux CVC en réanimation a diminué de 25% l incidence des ISO pour 100 interventions cibles àfaible risque en chirurgie programmée a diminuéde 25%, y compris pour les infections profondes l incidence des AES pour 100 admissions dans les ES a baisséde 25%, globalement et par catégorie d ES l incidence de SARM(p.1000 JH) parmi les isolats cliniques de S.aureus(y compris l incidence des bactériémies) a diminuéde 25% au niveau national et dans chaque interrégion la proportion de souches ERG parmi les E.faeciumreste <1%au niveau national et dans chaque inter-région Journée ARLIN Nord Pas de Calais LIlle B. Grandbastien 19/03/ Les recommandations EPC en France Prévention de l émergence des entérobactéries résistantes à l imipénèmepar carbapénèmase. CLIN Central-APHP. Février Disponible sur Maîtrise de la diffusion des bactéries commensales multirésistantes aux antibiotiques importées en France lors de la prise en charge de patients rapatriés de l étranger. HCSP, Novembre Disponible sur avisrapports/hcspr _bmrimport.pdf Maîtrise de la diffusion des BMR importées en France par des patients rapatriés ou ayant des antécédents d hospitalisation à l étranger. CsSP, HCSP. Mars 2011 Disponible sur Lepelletier D et al. J Travel Med 2011;18: Journée ARLIN Nord Pas de Calais LIlle B. Grandbastien 19/03/2013-8

5 Le cadre réglementaire aujourd hui Circulaire du 6 décembre 2010 relative àla mise en œuvre de mesures de contrôle des cas importés d entérobactéries productrices de carbapénémases(epc) suivie d une FAQ Instruction du 26 août 2011 relative aux mesures de contrôle des entérobactéries productrices de carbapénémases(epc) Circulaire du 9 mai 2012 relative àl organisation des rapatriements sanitaires vers la France de patients porteurs de maladies transmissibles nécessitant un isolement ou de bactéries multi-résistantes (BMR) Journée ARLIN Nord Pas de Calais LIlle B. Grandbastien 19/03/ Expérience des établissements français Enquête SF2H en ligne, juin 2012 Quelques items décrivant l établissement Organisation de l alerte = Repérage des patients à risque Procédures mises en place pour la gestion de telles situations : organisation dépistages gestion des réadmissions Expérience de gestion de telles situations Journée ARLIN Nord Pas de Calais LIlle B. Grandbastien 19/03/

6 Expérience des établissements français : principaux résultats 286 répondants (tous statuts, toute taille, ) Repérage des patients «àrisque»±organisé - surtout pour les rapatriements (57%) vs ATCD (47%) - peu d utilisation du SIH Expérience de gestion de patients àrisque ou de BHRe (38%) Mesures d hygiène renforcées + dépistage +++ Peu de cas secondaires après mise en place des mesures spécifiques (13%) Journée ARLIN Nord Pas de Calais LIlle B. Grandbastien 19/03/ Objectifs de la révision 2013 Actualiserles recommandations de détection et de prise en charge des patients colonisés ou infectés par ces BHR Harmoniser les recommandations françaises Rendre ces recommandations plus opérationnelles et compréhensibles pour les établissements de santé Diffuser une conduite àtenir pragmatiqueet commune aux EPC et ERG, voire àcelles de demain et transmissibles par contact : au regard de la prise en charge des cas suspects, des cas avérés, des contacts en termes de suivi de dépistage en termes d organisation des soins en fonction du moment de la suspicion ou de la détection (admission, en cours d hospitalisation, lors d une réadmission, etc.). Journée ARLIN Nord Pas de Calais LIlle B. Grandbastien 19/03/

7 Organisation du travail Sous l égide du HCSP, partenariat avec la SF2H Groupe de travail pluridisciplinaire Enquête auprès des adhérents de la SF2H Enquête RAISIN /C-CLINs/ InVS; surveillance des EPC à partir des signalements Analyse bibliographique littérature recommandations internationales Auditions : CNR, ecdc Rapport : 1 er trimestre 2013 (validation 10 avril) Journée ARLIN Nord Pas de Calais LIlle B. Grandbastien 19/03/ Groupe de travail (1) Astagneau Pascal Baud Olivier Berthelot Philippe Blanckaert Karine Bonnet Richard Bouscarra Joël Coignard Bruno Ducron Corinne Fournier Sandra Grandbastien Bruno Jarlier Vincent Le Coustumier Alain Lepelletier Didier Médecin de santé publique, CCLIN Paris-Nord, Paris, CsSP Médecin hygiéniste, ARLIN Auvergne, Clermont-Ferrand Médecin hygiéniste, CHU Saint Etienne, CsSP, Président de la SF2H, co-pilote groupe BHRe 2013 Médecin hygiéniste, ARLIN Nord, Lille Microbiologiste, CHU Clermont-Ferrand, CA-SFM, CNR associé, SFM Médecin de MPR, SSR, Collioures Médecin épidémiologiste, InVS, Saint Maurice, CsSP IDE hygiéniste, CH Béthune Médecin hygiéniste, AP-HP, Paris Médecin hygiéniste, CHU Lille, président de la CsSP, SF2H Microbiologiste, AP-HP, Paris Microbiologiste, CH Cahors, ColBVH Médecin hygiéniste, CHU Nantes, CsSP et SF2H, co-pilote et rapporteur du groupe BHR 2011 et BHRe2013 Journée ARLIN Nord Pas de Calais LIlle B. Grandbastien 19/03/

8 Groupe de travail (2) Lucet Jean-Christophe Médecin hygiéniste, AP-HP, Paris, SF2H Mallaval Franck-Olivier Médecin hygiéniste, CH Chambery Nicolas-Chanoine M-Hélène Microbiologiste, AP-HP, Paris, ONERBA Rabaud Christian Médecin infectiologue, CHU Nancy, CsSP, CClinEst, Président de la SPILF SouweineBertrand Médecin réanimateur, Clermont Ferrand, membre du GT EBLSE, HCSP 2010 van de Woestyne Philippe Directeur, CHU Lille van der MeeNathalie-Marquet Médecin hygiéniste, CHU Tours, Réseau des Hygiénistes du Centre - ARLIN Vaux Sophie Pharmacien épidémiologiste, InVS, Saint Maurice Chargés de mission : Gagnaire Julie Lasserre Camille Assistante Hospitalo-Universitaire, CHU Saint Etienne Assistante Hospitalo-Universitaire, CHU Nantes (Adresse actuelle CHU Brest) Journée ARLIN Nord Pas de Calais LIlle B. Grandbastien 19/03/ Plan du rapport (1) Introduction 1 Généralités 1.1 Principes généraux de contrôle des BHR émergentes (BHRe) parmi les mesures de prévention de la transmission croisée 1.2 Définitions 2 Fiches thématiques 2.1 Organisation des circuits, surveillance, communication 2.2 Le dépistage, diagnostic microbiologique et ressources 2.3 Gestion des excreta Journée ARLIN Nord Pas de Calais LIlle B. Grandbastien 19/03/

9 Plan du rapport (2) Introduction 1 Généralités 2 Fiches thématiques 3 Fiches techniques opérationnelles 3.1 Argumentaire 3.2 Mesures générales àappliquer dès l identification de BHRe, quelle que soit la situation 3.3 Admission d un patient hospitalisé à l étranger dans l année précédente 3.4 Découverte «fortuite»d un patient porteur de BHReen cours d hosp. 3.5 Contrôle d une épidémie (diffusion secondaire) 3.6 Admission d un patient déjà connu porteur d une BHRe 3.7 Admission d un patient contact lors d une situation épidémique 3.8 Admission d un patient contact en dehors d une situation épidémique 3.9 Devenir après sortie patient court séjour : SSR, HAD, EHPAD, domicile, Journée ARLIN Nord Pas de Calais LIlle B. Grandbastien 19/03/ Données de la littérature Efficacitédes mesures de cohorting(locaux et personnels dédiés), de dépistage, d audit des mesures d hygiène et de feedback des résultats associées àune coordination pluridisciplinaire en contexte d épidémie non maîtrisée SchwaberMJ. Clin Infect Dis.2011;52: Carmeli Y. Clin Microbiol Infect. 2010;16: Tzouvelekis LS. Clin Microbiol Rev. 2012;25: Maitrise de la consommation des antibiotiques + mesures d hygiène ECDC TECHNICAL REPORT. Risk assessment on the spread of carbapenemase-producing Enterobacteriaceaethrough patient transfer between healthcare facilities, with special emphasis on cross-border transfer. Journée ARLIN Nord Pas de Calais LIlle B. Grandbastien 19/03/

10 Comment lutter contre ces BHRe? Weinstein, Emerging infectious diseases 2001 Journée ARLIN Nord Pas de Calais LIlle B. Grandbastien 19/03/ Journée ARLIN Nord Pas de Calais LIlle B. Grandbastien 19/03/

11 Différents niveaux de risque de diffusion (pour un patient «contact») Risque faiblelorsque le patient porteur a étépris en charge en PCC dès son admission Risque moyen lorsque le patient porteur a été identifié en cours d hospitalisation risque devenant faible si aucun cas secondaire n a été identifié après plusieurs séries de dépistage d autant que les patients contact ont étédépistés alors qu ils sont sous antibiotiques Risque élevélorsque des porteurs (cas secondaires)sont identifiés parmi les contacts (situation épidémique) Journée ARLIN Nord Pas de Calais LIlle B. Grandbastien 19/03/ Définitions de BHRe Est définie en 2013 comme une «Bactérie hautement résistante émergente»(bhre) 1.Bactérie commensale du tube digestif 2.Résistante àde nombreux antibiotiques 3.Avec des mécanismes de résistance aux antibiotiques transférables entre bactéries 4.Emergente selon l épidémiologie connue, c est-à-dire n ayant diffuséen France que sous un mode sporadique ou un mode épidémique limité Ainsi on considèrera comme BHRe Parmi les bacilles à Gram négatif a: Entérobactéries productrices de carbapénémases(epc) Parmi les cocciàgram positif b: Enterococcus faecium résistant aux glycopeptides(erg) Rajout caractère émergent Journée ARLIN Nord Pas de Calais LIlle B. Grandbastien 19/03/

12 Recommandations pour les laboratoires Pour tout laboratoire de biologie médicale : liens fonctionnels avec un laboratoire compétent (ex CHU de sa région)ou avec le CNR de la résistance aux antibiotiques pour obtenir en 4 jours maximum (temps de transfert de la souche inclus) l identification du mécanisme de résistance de(s) souches suspectes d être une EPC Disposition en permanence dans sa chambre froide pour la recherche des EPC d au moins : des géloses sélectives pour la recherche d entérobactéries résistantes aux C3G des disques d ertapénème des outils pour mesurer la CMI de l ertapénème Journée ARLIN Nord Pas de Calais LIlle B. Grandbastien 19/03/ Recommandations pour l organisation des établissements Mise àdisposition par les établissements des moyens (humains et matériels) pour le respect des précautions standard Évaluation régulière des besoins des secteurs Cibles ++ de ces précautions standard Hygiène des mains : dont la gestion correcte des gants Entretien de l environnement dont les matériels partagés Place ++ des outils de gestion des excreta Lave-bassins en nb adapté, compatible avec les bassins Dispositifs à UU ou sac collecteurs Journée ARLIN Nord Pas de Calais LIlle B. Grandbastien 19/03/

13 Quelques idées pour ces nouvelles recommandations (1) Importance du bilan initial lors de la prise en charge des patients «àrisque d être porteurs de BHRe» identification de ces patients rapatriement ou ATCD d hospitalisation dans l année à l étranger transfert d un établissement sanitaire français dans un autre et ayant étéen contact avec un patient porteur de BHRe ré-hospitalisation et ayant été antérieurement connu porteur de BHRe ayant étéen contact d un cas porteur d une BHRe mise en œuvre de précautions complémentaires d hygiène d emblée : PCC en chambre individuelle rapidité des premiers dépistages Journée ARLIN Nord Pas de Calais LIlle B. Grandbastien 19/03/ Illustration : prise en charge d un patient découvert porteur/infecté à une BHRe en cours d hospitalisation Dès le jour du résultat: Placer le patient chambre individuelle avec des PCCdès la découverte Prendre en charge le patient par du personnel dédié sinon : renforçer les effectifs en personnel paramédical organiser les soinsen «marche en avant» Arrêter les transferts des patients de l unité(porteur et patients contact) vers d autres services ou d autres établissements de santé(es). Les retours au domicile sont autorisés Identifier les contacts présents et les dépister Journée ARLIN Nord Pas de Calais LIlle B. Grandbastien 19/03/

14 Illustration : prise en charge d un patient découvert porteur/infecté à une BHRe en cours d hospitalisation Dès le jour du résultat: Dans les jours suivants: Identifier les contacts déjàtransférés dans d autres services ou établissements avant la découverte du porteur Placer ces contacts en PCC et débuter leur dépistage Programmer au moins 3 dépistages des contacts àune semaine d intervalle, sauf si sortie à domicile. Ne pas transférer les contacts dans d autres unités ou ES (bénéfice/risque à évaluer) Journée ARLIN Nord Pas de Calais LIlle B. Grandbastien 19/03/ Illustration : prise en charge d un patient découvert porteur/infecté à une BHRe en cours d hospitalisation Deux cas de figure àl issue des 3 dépistages des contacts : Pas de cas secondaire(tous les dépistages sont négatifs) Si le patient «cas»pris en charge par du personnel dédiédepuis son identification : poursuite des dépistages des «contacts» non obligatoire, laissée à l appréciation de l EOH, transferts des «contacts» peuvent reprendre. Si le patient «cas»n a pas étépris en charge par du personnel dédié: dépistages hebdo. des patients de l unité tant que le patient est présent si un patient de l unitéest transféré, il est placéen PCC dans le service d accueil et dépistéau moins une fois, ou plus si l EOH le juge nécessaire après la sortie d hospitalisation du patient porteur, réaliser au moins un dépistage post exposition des patients présentsdans l unitéet si aucun cas secondaire n a été identifié, les dépistages sont arrêtés Au moins 1 cas secondaire, appliquer les mesures de contrôle d une épidémie Journée ARLIN Nord Pas de Calais LIlle B. Grandbastien 19/03/

15 Quelques idées pour ces nouvelles recommandations (2) Gestion des antibiotiques rôle ++ du référent en antibiologie de l établissement Précautions d hygiène : les (re)définir le «péril fécal» : gestion des excreta l environnement rappeler un principe intangible : «un portage de BHRene doit pas faire perdre de chanceàun patient» les adapter au type de prise en charge (MCO, EHPAD, ) organiser si nécessaire des renfortspour les équipes (nuit, WE), voire des équipes dédiées Journée ARLIN Nord Pas de Calais LIlle B. Grandbastien 19/03/ Quelques idées pour ces nouvelles recommandations (3) Management des alertes «BHR»: EOH en 1 ère ligne (avec appui du réseau Cclin/Arlin) Stratégies différentes si : patient déjà connu découverte en cours d hospitalisation et prise en compte du contexte observance des précautions d hygiène Politique de maîtrise des BMR «standard»; gestion des entérobactéries βlse Journée ARLIN Nord Pas de Calais LIlle B. Grandbastien 19/03/

16 Calendrier Finalisation en cours Phase de relecture dès mercredi 20 mars Validation HCSP : 10 avril 2013 Journée ARLIN Nord Pas de Calais LIlle B. Grandbastien 19/03/ Journée ARLIN Nord Pas de Calais LIlle B. Grandbastien 19/03/