LESPÉCIALISTE FINANCEMENT À L ACTIVITÉ : LA PANACÉE? LE MAGAZINE DE LA FÉDÉRATION DES MÉDECINS SPÉCIALISTES DU QUÉBEC MYTHES ET RÉALITÉS QUOTIDIENNES

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1 LESPÉCIALISTE LE MAGAZINE DE LA FÉDÉRATION DES MÉDECINS SPÉCIALISTES DU QUÉBEC Vol. 15 Septembre 2013 FINANCEMENT À L ACTIVITÉ : LA PANACÉE? MYTHES ET RÉALITÉS QUOTIDIENNES Voir texte p. 36

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5 SOMMAIRE Le Spécialiste est publié quatre fois par année par la Fédération des médecins spécialistes du Québec. COMITÉ ÉDITORIAL D r Harold Bernatchez D re Karine Tousignant M e Sylvain Bellavance Nicole Pelletier, ARP Patricia Kéroack, réd. a. ÉDITRICE DÉLÉGUÉE Nicole Pelletier, ARP, directrice Affaires publiques et Communications RESPONSABLE DE L ÉDITION Patricia Kéroack, réd. a. conseillère en communication RÉVISION Angèle L Heureux Priscilla Poirier GRAPHISME Dominic Armand ILLUSTRATION (page couverture) Jean Archambault L Artefieor PUBLICITÉ France Cadieux IMPRESSION Impart Litho TIRAGE exemplaires POUR NOUS JOINDRE RÉDACTION communications@fmsq.org PUBLICITÉ fcadieux@fmsq.org magazinelespecialiste.com Fédération des médecins spécialistes du Québec 2, Complexe Desjardins, porte 3000 C.P. 216, succ. Desjardins Montréal (Québec) H5B 1G POSTE-PUBLICATION Contrat de vente DÉPÔT LÉGAL 3 e trimestre 2013 Bibliothèque nationale du Québec ISSN La Fédération des médecins spécialistes du Québec a pour mission de défendre et de promouvoir les intérêts des médecins spécialistes membres des associations affiliées, sur le plan économique, professionnel, scientifique et social. La Fédération des médecins spécialistes du Québec regroupe les spécia lités suivantes : anatomopathologie ; anesthésiologie ; biochimie médicale ; cardiologie (adulte ou pédiatrique) ; chirurgie cardiaque ; chirurgie colorectale ; chirurgie générale ; chirurgie générale oncologique ; chirurgie générale pédia trique ; chirurgie orthopédique ; chirurgie plastique ; chirurgie thoracique ; chirurgie vasculaire ; dermatologie ; endocrinologie et métabolisme ; gastro-entérologie ; génétique médicale ; gériatrie ; hématologie ; hématologie et oncologie pédiatrique ; immunologie clinique et allergie ; maladies infectieuses ; médecine communautaire ; médecine d urgence ; médecine d urgence pédiatrique ; médecine de l adolescence ; médecine de soins intensifs (adulte ou pédiatrique) ; médecine du travail ; médecine interne ; médecine maternelle et fœtale ; médecine néonatale et périnatale ; médecine nucléaire ; médecine physique et réadaptation ; microbiologie médicale ; néphrologie ; neurochirurgie ; neurologie ; neuropathologie ; obstétrique et gynécologie ; oncologie gynécologique ; oncologie médicale ; ophtalmologie ; oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervicofaciale ; pathologie générale ; pathologie hématologique ; pathologie judiciaire ; pédiatrie ; pneumologie (adulte ou pédiatrique) ; psychia trie ; radio-oncologie ; radiologie diagnostique ; rhumatologie et urologie. Toutes les annonces de produits pharmaceutiques sur ordonnance sont approuvées par le Conseil consultatif de publicité pharmaceutique. Les articles portant signature n engagent que leur auteur. Tous droits réservés. Le contenu ne peut être reproduit sans l autorisation écrite de l éditeur. LES ANNONCEURS DE CETTE ÉDITION : Desjardins 2 Telus 3 RBC Banque Royale 4 Financière des professionnels 6 IMS Brogan 8 Le Directeur général des élections du Québec 9 Club Voyages Berri 12 La Personnelle 24 Sogemec Assurances 37 Groupe Conseil Multi-D 40 7 L ÉDITORIAL DU PRÉSIDENT Ô Canada, au Canada 9 LES ACTUALITÉS 10 LE MOT DE LA VICE-PRÉSIDENTE Des médecins spécialistes chômeurs, est-ce possible? 11 LES ACTUALITÉS FÉDÉRATIVES 12 EN MANCHETTES 15 QUESTION DE DROIT DOSSIER 16 FINANCEMENT À L ACTIVITÉ LA PANACÉE? T2A : le modèle de la France 18 D autres expériences autour du globe 25 Financement à l activité au Québec : à quel prix? LES GRANDS NOMS DE LA MÉDECINE AU QUÉBEC D r Brian Bexton, psychiatre 34 DÉVELOPPEMENT PROFESSIONNEL CONTINU 35 FINANCIÈRE DES PROFESSIONNE 36 SOGEMEC ASSURANCES 38 PRESIDENT S EDITORIAL O Canada, in Canada 39 SERVICES AUX MEMBRES Avantages commerciaux 5

6 Investir vos épargnes pour sécuriser votre avenir et vivre pleinement le présent Une gamme de 15 fonds diversifiés répartis dans trois grandes catégories de fonds de placement PUBLICITÉ fonds équilibrés fonds à revenu fixe fonds d actions Équilibré Équilibré-croissance Équilibré-retraite PLEINE Obligations PAGE Court terme Revenu fixe mondial Financière des professionnels Canadiennes Actions canadiennes Dividendes canadiens Internationales Dividendes américains Global d actions Indiciel américain Actions Europe Actions Asie Actions de pays émergents Actions tendances mondiales Consultez un conseiller dès aujourd hui! FÉDÉRATION DES MÉDECINS SPÉCIALISTES DU QUÉBEC Actionnaire de la Financière des professionnels depuis 1978 FÉDÉRATION DES MÉDECINS SPÉCIALISTES DU QUÉBEC Financière des professionnels FÉDÉRATION inc. détient la propriété exclusive de Financière des professionnels Fonds d investissement inc. et de Financière des DES professionnels MÉDECINS Gestion privée inc. Financière des professionnels Fonds d investissement inc. est un gestionnaire de portefeuille ainsi qu un courtier en épargne collective inscrits auprès de l Autorité des marchés financiers (AMF) qui SPÉCIALISTES gère et distribue les fonds de sa gamme de Fonds, et qui offre des services conseils en fonds d investissement et en planification financière. Financière des professionnels Gestion privée inc. est un courtier en placement membre de DU l Organisme QUÉBEC canadien de réglementation du commerce des valeurs mobilières (OCRCVM) et du Fonds canadien de protection des épargnants (FCPE) qui offre des services de gestion de portefeuille. Des services de planification financière sont offerts par l intermédiaire de Financière des professionnels inc. Montréal Québec Sherbrooke

7 L ÉDITORIAL DU PRÉSIDENT D R GAÉTAN BARRETTE Ô Canada, au Canada Tiens! Pourquoi pas une conversation sur ce grand pays? En cette période d émoi identitaire, n est-ce pas un bon moment? D autant plus que la FMSQ était invitée par l Association médicale du Québec (AMQ) à assister à la réunion annuelle de l Association médicale canadienne (AMC) tenue à Calgary en août dernier. Un petit mot d abord sur les gens. Gentils, très hospitaliers, très fiers de leur labeur, pas du tout prétentieux malgré leur richesse. Entendu là-bas : «Nous avons travaillé fort pour nous rendre là.» «Nous» comme dans «La population de l Alberta». Ils ont raison. D autant plus que nous en bénéficions! Voilà pour les hôtes. Mais l AMC, c est tout le Canada; le Québec et le ROC. Jamais cette différence ne nous est apparue aussi grande. Prenons deux sujets âprement débattus : le chômage médical et les soins de fin de vie. D abord, le chômage médical. En anglais, on traite de medical underemployment. Le sujet faisait l objet d une session de débat stratégique. À l AMC, un tel débat mène à un vote sur une ou des résolutions qui forment la base des positions ensuite défendues par l AMC. Pour lancer le débat, l AMC avait invité un conférencier, présenté comme un expert en la matière. Imaginez la scène. Milieu quarantaine, il annonce s être intéressé à ce sujet depuis sa résidence et, pour cette conférence, s être adjoint une multitude d experts pour analyser et rendre compte de la situation pancanadienne quant à cette question. Quelle ne fut pas notre surprise, dès le début de sa présentation, de l entendre affirmer avec insistance que nulle part au Canada, vous avez bien lu, nulle part n y avait-il eu d évaluation ou de planification des effectifs médicaux en fonction des besoins de la population et, pire, que nulle part au Canada n y avait-il de mécanisme quelconque visant à assurer la distribution des médecins sur le territoire!!! Les réunions de l AMC étant très protocolaires, il a fallu l aide de l AMQ pour que la FMSQ puisse s adresser à l assemblée et informer ledit «expert national canadien» que le Québec existait et que, dans son Canada, il y avait une province visible sur l écran radar où non seulement tout cela se faisait depuis plus de 10 ans, mais qu une telle planification était déjà produite pour les 25 prochaines années!!! Malgré tout, ceci soulève un vrai problème politique. Il survient quand les constats sont volontairement biaisés. Dans le ROC, comme au Québec, les médecins résidents sont inquiets. Dans le ROC, il n y pas de PREM, de PEM, etc. Conséquemment, c est le libre marché dans lequel tous les finissants tentent de se trouver un poste au centre-ville de Toronto, de Calgary ou de Vancouver. On dit même que c est le parfait bonheur pour les patrons en exercice voulant prendre six mois de vacances : on se bat pour faire le remplacement et la compétence est là! Mais ça, ce n est ni du sous-emploi ni du chômage médical. C est du refus, de l évitement. Car il faudra bien un jour couvrir tout le territoire Malheureusement, faire le mauvais constat peut mener à un jeu très dangereux. En effet, un tel discours mène directement à proposer une baisse des entrées en médecine. Or, c est exactement le même discours qui se tenait au début des années On connaît la suite. Nous-mêmes l avons précédemment abordé. Mais une planification rationnelle existe au Québec, à laquelle nous collaborons tous. Oui, il y a quelques spécialités où pointe le plein-emploi. Mais pas le chômage médical. Dommage que les «experts nationaux canadiens» ne soient pas bilingues. Ensuite, il y a eu cet autre «débat stratégique» sur les soins de fin de vie. Alors là, ce fut du grand art côté patinage. D abord, le discours d ouverture, lequel est toujours donné par le ministre fédéral de la Santé. Cette année, ce fut par Mme Rona Ambrose, elle-même originaire de l Alberta. Elle savait que ce sujet allait être abordé plus tard et avant d être questionnée, elle a immédiatement pris position : non au suicide assisté! Exit la discussion sur les soins de fin de vie, focus sur le suicide assisté! Puis, plus tard, le débat lui-même. Là, tout pour éviter le sujet, même le prononcer. Donc, blitz sur les soins palliatifs. Tant qu à faire, on est allé jusqu à proposer une spécialité de soins palliatifs en médecine familiale. Un bon docteur du ROC est même venu comparer le projet de loi n o 52 du Québec (voir en page 9) en décrétant l aide médicale à mourir tout aussi immorale que les sites d injection supervisée. Vous avez bien lu. Plus tard, dans une session plus légère était invitée Mme Chantal Hébert, une personnalité des médias, pour échanger. Très poliment, elle leur a expliqué que s ils (les médecins) pensaient pouvoir éviter le débat, c était peine perdue tout en leur rappelant qu ils étaient là pour servir la population et qu en matière de soins de fin de vie, incluant l euthanasie, c est la population qui choisirait. Je riais. J aurais été gêné à leur place en lisant André Picard qui rapportait ces débats dans le Globe and Mail : With doctors ducking the issue [ ] That is unsatisfactory, and it s no way to show physician leadership. We trust doctors with our lives, and with our deaths. Physicians make tough decisions every day at the bedside. They should be willing and able to do so on the convention floor as well. En tout cas, à la FMSQ, nous n avons jamais eu peur des débats et quand nous y participons, nous disons les choses telles quelles sont, n en déplaise aux bien-pensants. Syndicalement vôtre! 7

8 Comparaison Québec Canada, 2012 LES DIX RAISONS PRINCIPALES POUR LES VISITES AUX MÉDECINS EN 2012 QUÉBEC NOMBRE DE CONSULTATIONS (EN MILLIERS) : Hypertension Bilan de santé Diabète sans complications Dépression PUBLICITÉ Anxiété Hyperlipidémie Infection aiguë des voies respiratoires Trouble de déficite de l attention 971 PLEINE PAGE LES VINGT MÉDICAMENTS LES PLUS PRESCRITS EN 2012 Otite moyenne 964 Oesophagite 959 QUÉBEC TOTAL DES ORDONNANCES EN 2012 (000S) % VARIATION 2011 À 2012 SYNTHROID ,6 CRESTOR ,2 D-TABS ,2 IMS Brogan NEXIUM ,9 PRO-AAS EC ,6 LYRICA ,2 ATORVASTATINE ,3 ATIVAN COUMADIN ,8 RATIO-ATORVASTATINE ,7 PRO-METFORMINE ,1 APO-ATORVASTATIN ,7 COVERSYL ,4 SANDOZ-BISOPROLOL ,4 AMLODIPINE ,2 PMS-AMLODIPINE ,1 CELEBREX ,8 PANTOPRAZOLE ,1 ELAVIL ,3 ALESSE CANADA Source : IMS Brogan et l Index canadien des maladies et traitements. POUR DE PLUS AMPLES RENSEIGNEMENTS : Une importante source d information, d analyse et de consultation pour les secteurs de la santé au Canada CANADA NOMBRE DE CONSULTATIONS (EN MILLIERS) : Hypertension Bilan de santé Diabète sans complications Dépression Anxiété Surveillance normale de la grossesse Infection aiguë des voies respiratoires Hyperlipidémie Oesophagite Otite moyenne TOTAL DES ORDONNANCES EN 2012 (000S) % VARIATION 2011 À 2012 SYNTHROID CRESTOR ,1 APO-ATORVASTATIN ,5 APO-FUROSEMIDE ,5 COVERSYL ,7 CIPRALEX APO-HYDRO ,7 ELAVIL ,7 NEXIUM ,8 TEVA-AMOXICILLIN ,9 LYRICA ,9 TARO-WARFARIN ,9 ATIVAN ,9 TEVA-VENLAFAXINE ,7 ZYLOPRIM ,8 CELEBREX ,9 D-TABS ,5 APO-SALVENT CFC ,1 VENTOLIN HFA ,8 ELTROXIN ,5

9 LES ACTUALITÉS Sur la scène politique À L ASSEMBLÉE NATIONALE L automne sera passablement chargé sur la scène parlementaire québécoise. L Assemblée nationale reprendra ses travaux le mardi 17 septembre, et l on sait déjà que deux consultations importantes auront lieu au cours de l automne. D abord, la Commission de la santé et des services sociaux tiendra des consultations publiques sur le projet de loi n o 52, Loi concernant les soins de fin de vie. La FMSQ a été invitée à s y présenter compte tenu de son intérêt et de son implication pour ce sujet; la Fédération ayant été la première organisation de médecins à se prononcer publiquement sur la question de Mourir dans la dignité. Rappelons que la ministre déléguée aux Services sociaux et à la Protection de la jeunesse, Véronique Hivon, a présenté ce projet de loi le 12 juin dernier. Après cette première ronde de consultations, le projet de loi entreprendra son cheminement législatif. L autre consultation à surveiller portera sur le livre blanc sur la création d une assurance autonomie qui a été rendu public le 30 avril dernier par le ministre de la Santé et des Services sociaux, accompagné de la première ministre. Le gouvernement entend déposer un projet de loi qu il souhaiterait faire adopter avant la fin de la présente année. Reste à voir l accueil que réserveront les oppositions, majoritaires à ce livre blanc et à l éventuel projet de loi qui suivra. La FMSQ fera certainement connaître sa position, le temps venu. Chaque session parlementaire apportant son lot de projets de loi, la Fédération effectue une vigie constante sur les enjeux relatifs à la santé. À LA CHAMBRE DES COMMUNES Revirement de situation concernant le controversé projet de loi C-377, piloté par le député conservateur Russ Hiebert, visant à obliger les organisations syndicales à rendre publique une kyrielle d informations sur leurs activités, notamment le nom des bénéficiaires de toutes transactions de 5 000$ et plus et tout salaire versé supérieur à $. Déposé le 5 décembre 2011, le projet de loi, qui avait quitté la Chambre des communes et avait déjà franchi l étape de la première lecture au Sénat en décembre 2012, a finalement été largement modifié par l adoption d une série d amendements en troisième lecture qui ont été appuyés par une majorité de sénateurs libéraux et par 16 sénateurs conservateurs. Le projet de loi a donc été adopté tel que modifié par le Sénat le 26 juin dernier et doit, de facto, retourner devant la Chambre des communes. Deux options sont alors possibles : soit la Chambre des communes adopte le projet de loi tel qu amendé par le Sénat, soit elle le modifie à nouveau, auquel cas il devra retourner devant la Chambre haute. La saga du projet de loi C-377 se poursuivra lors de la reprise des travaux parlementaires. DEPUIS LE 21 JUIN FINANCEMENT POLITIQUE MUNICIPAL : DES RÈGLES PLUS STRICTES PUBLICITÉ 1/2 DE PAGE POUR QUE NOTRE DÉMOCRATIE SOIT SAINE ET PLUS TRANSPARENTE, TOUS ÉLECTEURS, CANDIDATS, PARTIS DOIVENT RESPECTER LES RÈGLES DU JEU. DES MESURES RÉCEMMENT ADOPTÉES PAR L ASSEMBLÉE NATIONALE VIENNENT MODIFIER LES RÈGLES EXISTANTES. CE RÉSUMÉ EXPLIQUE LES PRINCIPAUX CHANGEMENTS POUR L ÉLECTION MUNICIPALE DU 3 NOVEMBRE PROCHAIN. Contributions Le maximum des contributions qu un donateur peut verser annuellement à chacun des partis, candidats d équipe ou candidats indépendants est dorénavant de 300 $ dans toutes les municipalités. Un candidat pourra en outre verser, pour son bénéfice ou celui de son parti, une contribution supplémentaire n excédant pas 700 $ pour l exercice financier de l élection. Mode de versement Toute contribution de 100 $ ou plus doit être faite par chèque personnel. Transparence Toutes les contributions de 100 $ ou plus ainsi que les rapports financiers et de dépenses électorales des partis et des candidats indépendants autorisés seront affichés sur le site Web du Directeur général des élections. Dépenses électorales pour les municipalités de habitants et plus Directeur général des élections du Québec Le plafond des dépenses électorales est réduit de 30 % et leur remboursement par la municipalité est haussé à 70 % dans la mesure où les conditions sont remplies. Infractions De nouvelles sanctions sont prévues. POUR PLUS DE DÉTAI, VISITEZ ELECTIONSQUEBEC.QC.CA/FINANCEMENTMUN2013 Toute information sur une infraction présumée aux règles sur le financement peut être communiquée au DGE en utilisant sa ligne de dénonciation : LE SPÉCIALISTE Demi-page horizontale 7 x 4,5 9

10 LE MOT DE LA VICE-PRÉSIDENTE D RE DIANE FRANCŒUR Des médecins spécialistes chômeurs, est-ce possible? Sujet croustillant dans l actualité, et alimenté de toutes parts, le chômage médical est au programme des organisations médicales canadiennes. Le sujet a même fait partie des propositions à la 146 e Assemblée annuelle de l Association médicale canadienne à Calgary. Y a-t-il vraiment lieu de s inquiéter? 10 Le Québec est la seule province qui a un plan d effectifs médicaux (PEM) rigoureux mis sur pied de concert avec les fédérations médicales et le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS). Mal nécessaire ou responsabilisation des dirigeants, l opinion varie selon qu on est un citoyen d une région éloignée ou un médecin résident finissant qui veut s installer au centre-ville de Montréal Les temps ont bien changé, mais il fallait agir avant de se retrouver dans la même situation que nos collègues des autres provinces du Canada où les finissants font un fellowship après l autre en attendant qu un médecin aux cheveux blancs veuille bien céder sa place au centre-ville. Nous n avons pas ce problème pour les finissants du Québec. Toutefois, l herbe n est pas si verte dans la «belle province»! D une part, les déploiements de plateaux techniques annoncés dans la couronne de Montréal (le 450!) n ont pas suivi et, d autre part, le dossier des frais accessoires rend les nouveaux diplômés frileux de s installer en cabinet pour faire des procédures surtout quand le ministre actuel de la Santé semble lorgner vers un financement à rabais. Or, l histoire a bien démontré (pensons au dossier sur la procréation médicalement assistée) que lorsqu elles sont adéquatement financées, les cliniques médicales peuvent offrir des services et des procédures sans limites, contrairement à l hôpital, contribuant ainsi à réduire les listes d attente. Autre réalité qui limite l accès des nouveaux venus : les médecins repoussent l âge de leur retraite gardant, de ce fait, leur PEM et leurs plateaux techniques. Malheureusement, les hauts et les bas de l économie des dernières années leur suggèrent aussi fortement de rester en forme et de continuer à travailler! Alors, qu allons-nous faire avec tous ces résidents finissants? Ces derniers nous ont suggéré de diminuer le nombre d étudiants en médecine. Après de longues discussions avec les représentants des universités et du MSSS, nous n appuyons pas cette proposition. Il faut 10 ans pour former un médecin spécialiste. La féminisation de la pratique médicale a entraîné des changements de profil autant chez les hommes que chez les femmes de toutes générations. Il faut plus de médecins maintenant pour accomplir les mêmes tâches qu avant. Les jeunes médecins refusent de s installer seuls en régions. D ailleurs, ils y restent plus longtemps lorsqu ils ont des horaires de garde moins contraignants, cela se reflète dans les coupures de services qui sont, de nos jours, rarissimes. Devrions-nous permettre le temps partiel? Ce dossier, soulevant beaucoup d émotions, nous l apprivoisons sereinement à petites doses. Personne ne souhaite se retrouver en pénurie du jour au lendemain, ou en surplus si tous les «temps partiels» reviennent à temps complet. La perte d expertise dans les spécialités à forte composante technique est une réalité, il faut voir des patients pour garder la main ; la simulation ne peut permettre de garder tous nos réflexes. Présentement, le MSSS permet beaucoup plus facilement qu avant le jumelage des médecins en fin de carrière avec les nouveaux venus, et ce, sur une période moins difficile à avaler que la fameuse année obligatoire, qui était la règle antérieure. Évidemment, lorsque ces dossiers sont bien préparés et que les besoins populationnels le justifient, il est moins difficile pour nous de défendre nos membres. VOS ASSOCIATIONS MÉDICALES AFFILIÉES DOIVENT CONNAÎTRE VOS BESOINS ACTUE ET FUTURS EN PRÉVISION DU PLAN D EFFECTIFS SUR LEQUEL NOUS COMMENCERONS À TRAVAILLER À L AUTOMNE. De concert avec certaines associations médicales, nous avons même réduit des postes en résidence pour éviter de créer des médecins chômeurs. Les résidents ont été bien avisés de réserver leurs postes et de commencer les démarches tôt en formation surtout dans certaines régions où les avis de conformité prennent un temps fou à arriver. Ils ont aussi été prévenus qu ils ne peuvent partir en kamikaze en fellowship sans avoir organisé leur PEM sinon ils devront peut-être apprendre l anglais à leur retour. Les dérogations de formation supplémentaire sont loin d être automatiques et un beau curriculum vitae n ouvre pas nécessairement toutes les portes. Nous travaillons également sur la définition réelle de «l équivalent temps plein», celle basée sur le revenu seulement est obsolète; certaines obligations comme la garde et les implications hospitalières viennent avec le paquet cadeau. Soyez rassurés, pas de chômeurs en vue, mais nous sommes aux aguets! L absence d accès aux plateaux techniques malgré les longues listes d attente est beaucoup plus inquiétante en cette ère de compressions et peut représenter une forme de chômage déguisé.

11 Le répit qui fait la différence LES ACTUALITÉS FÉDÉRATIVES Combien vaut un sourire retrouvé? Que vaut une bonne nuit de repos? Pour plus d un, le bonheur n a pas de prix, il ne s achète pas, il s offre! Depuis un peu plus d un an maintenant, la FMSQ, par le biais de sa fondation, a réconforté le cœur de milliers d aidants naturels et de leurs aidés. Le bilan de l engagement des médecins spécialistes dans cette cause est incroyablement significatif. Le 23 avril 2012, date du lancement de ses activités, la Fondation de la Fédération des médecins spécialistes du Québec (FFMSQ) accordait un premier montant de $ au Regroupement Soutien aux Aidants de Brome-Missisquoi pour le parachèvement des installations intérieures et extérieures de la Maison Gilles-Carle, située à Cowansville. LES AIDANTS NATURE AU QUÉBEC Au Québec, plus d un million de personnes s investissent entièrement pour soutenir un proche qui souffre d une incapacité temporaire ou permanente à la suite d une maladie, d un handicap, d un accident ou d une maladie dégénérative. Une personne sur sept agirait à titre d aidant auprès d un proche ou d un voisin. Au cours de cette première année, la Fondation est venue en aide à des organismes de répit s étant qualifiés dans l une ou l autre des catégories ciblées : soit pour maintenir un service de répit ou en créer de nouveaux, soit pour améliorer, rénover ou encore procurer des installations essentielles au bien-être de leurs utilisateurs. La Fondation a entamé l année 2013 avec la même vitalité. La Fondation reçoit des demandes de partout au Québec. Pour chacune d entre elles, un dossier complet est étudié : les décisions sont rendues sur des bases solides. La Fondation s assure que chaque dollar investi est bel et bien investi dans des projets de répit et va faire une réelle différence dans la vie des aidants. Chaque organisme bénéficiaire de la Fondation s engage à fournir une reddition de comptes jusqu à la fin du projet. Les projets varient grandement d un organisme à l autre : ateliers de relaxation pour aidants épuisés, répits de courte durée avec ou sans coucher, journées d activités pour les aidés ou les aidants, achat de mobilier ou d équipement spécialisé pour centres de répit, camps halte-répit pour aidants et aidés, etc. Au total, la Fondation a soutenu financièrement une trentaine d organismes dans la réalisation de leurs activités de répit. La Fondation de la FMSQ rend hommage à ceux qui sont, en quelque sorte, le prolongement des ressources professionnelles du système de santé. Sans eux, une large frange de la société serait démunie, voire désespérée «Les aidants naturels font preuve d une telle abnégation qu ils oublient de Au moment où nous avons pris ces vacances, notre garçon [ ] n allait pas bien. Il a eu 17 ans en août et était en pleine crise. Nous étions fatigués et à bout. s accorder du temps, du repos pour eux-mêmes allant jusqu à négliger leur propre santé. Il faut réaliser que sans eux le système de santé public ne suffirait pas à la tâche envers les gens plus vulnérables», de dire D r Barrette. Rappelons que la Fondation de la FMSQ est un organisme de bienfaisance sous la Loi de l impôt sur le revenu qui s est donnée comme objectif de supporter la cause des aidants naturels du Québec. Elle est dotée d une enveloppe annuelle de 1 million de dollars puisés à même le budget régulier de la FMSQ. Les organismes qui souhaitent présenter une demande de soutien financier peuvent consulter la section du portail de la FMSQ (fmsq.org/fondation) dédiée à la Fondation. Les organismes y trouveront tous les détails, les critères d admissibilité, les documents à présenter, les modalités afférentes à la présentation d une demande ainsi que le formulaire prévu à cette fin. LAC-MÉGANTIC : DU RÉPIT APRÈS LA TRAGÉDIE Le 6 juillet 2013 restera une date marquée à jamais dans l histoire du Québec tout entier, mais plus particulièrement dans celle de Lac-Mégantic ; un train y a fait des dommages considérables et irréversibles. De concert avec leurs confrères omnipraticiens, des médecins spécialistes œuvrant dans la région ont cosigné une lettre demandant aux autorités municipales de ne pas permettre la reconstruction de la voie ferrée dans le périmètre de la ville et d empêcher la construction immobilière près d éventuelles voies ferroviaires dites de contournement urbain. Ces médecins spécialistes signataires sont : Denys Breton et Paul E. Paradis, chirurgiens généraux ; Yves Marmen, radiologiste ; Adrian Pusca et Wadith Pierre Saad, internistes. Leur lettre a été déposée lors de la réunion du conseil municipal du 17 juillet dans une optique de médecine sociale et préventive les signataires voulant éviter d autres accidents, mais invoquant aussi que la présence des voies ferrées ravive et entretient la douleur liée à la perte d êtres chers. Les signataires demandent plutôt que soit érigé un mémorial digne et apaisant, à la mémoire des disparus. De son côté, dans les jours qui ont suivi le désastre, la Fondation de la FMSQ a entrepris des démarches pour connaître les besoins des organismes de répit de la région immédiate afin de leur venir en aide. Répondant à l invitation de la Fondation, l organisme Les Soupapes de la bonne humeur a présenté deux projets de répit en fonction de leur capacité organisationnelle dans les circonstances. Une trentaine de familles ont donc pu bénéficier de moments de répit grâce à une contribution de la Fondation. Par ailleurs, les médecins spécialistes ont été invités, notamment par leurs associations médicales, à donner généreusement à la collecte de fonds organisée par la Croix-Rouge. 11

12 EN MANCHETTES PRIX, RÉCOMPENSES ET NOMINATION 12 PRIX DE L AMPQ PRIX DE L AMEQ D r Pierre Vincent, qui œuvre à l Institut universitaire en santé mentale de Québec, a reçu le prix Heinz-Lehmann d excellence en psychiatrie de l Association des médecins psychiatres du Québec. Ce prix lui a été remis pour souligner sa contribution exceptionnelle à l avancement et au rayonnement de la psychiatrie. D re Jana Havrankova, endocrinologue en cabinet à Saint-Lambert, a été nommée endocrinologue émérite 2013 par l Association des médecins endocrinologues du Québec. Ce prix lui a été remis en reconnaissance de son engagement tout au long de sa carrière. PRIX DE LA SOCIÉTÉ AMÉRICAINE DE RYTHMOLOGIE D r Stanley Nattel, cardiologue et directeur de l axe de recherche en électrophysiologie au Centre de recherche de l Institut de Cardiologie de Montréal, a reçu le 2013 Founders Lectureship Award de la Société américaine de rythmologie (Heart Rhythm Society). Cette distinction honore le scientifique qui a apporté une contribution unique et significative dans les domaines du rythme cardiaque. 920 boul. Maisonneuve Est berri.clubvoyages.com JET-SET Vous méritez ce qu il y a de mieux! Offrez-vous l expérience 5 Le programme Jet-Set de Vacances TMR s adresse particulièrement aux voyageurs en quête d une expérience de voyage améliorée. Localisés dans les plus beaux endroits, les hôtels rattachés au programme ont été triés sur le volet afin de procurer à cette précieuse clientèle un confort supérieur, des attentions particulières et des privilèges distinctifs. En choisissant un hôtel Jet-Set de Vacances TMR, vous bénéficiez des avantages suivants, sans aucun frais supplémentaires: Stationnement à l aéroport au Valet Parking de Park N Fly (Montréal) et au Self Park (Ottawa) Accès au salon VIP à l aéroport de Montréal (Salon World MasterCard Banque Nationale) Transferts privés à destination Meilleure localisation à l hôtel sélectionné Excursion gratuite à destination (une par personne) Nous vous invitions à consulter la brochure Soleil de Vancances TMR pour connaître la liste complète des inclusions exceptionnelles de chaque partenaire hôtelier. Vacances TMR situé au 1180, rue Drummond, suite 330, à Montréal, Québec, H3G 2S1 est titulaire d un permis du Québec. Club Voyages est une division de Transat Distribution Canada Inc. Permis No au Québec. Siège Social : 300, rue Léo-Pariseau, bureau 1601, Montréal, Québec H2X 4B3 Vmd/mc Marque déposée/de commerce d AIR MILES International Trading B.V., employée en vertu d une licence par LoyaltyOne, Inc. et Transat Distribution Canada Inc. DOUBLE HONNEUR DE LA SOCIÉTÉ AMÉRICAINE D HYPERTENSION La Société américaine d hypertension a doublement honoré l un de ses premiers membres, D r Ernesto L. Schiffrin, interniste à l Hôpital général juif de Montréal, en le nommant Scientifique distingué 2013 (ASH Distinguished Scientist Award 2013) et en lui remettant le prix Robert Tigerstedt, du nom du chercheur physiologiste connu pour la découverte du système rénine-angiotensine. D r Ernesto L. Schiffrin a consacré une grande partie de sa carrière à la recherche sur le système rénine-angiotensine-aldostérone et à l hypertension. PRIX DU CHU SAINTE-JUSTINE Lors du Gala Reconnaissance, le prix Sainte- Justine a été remis au D r Normand Lapointe, pédiatre, en reconnaissance de ses travaux effectués auprès des femmes et des enfants touchés par le VIH. Depuis 1988, D r Lapointe consacre une grande partie de ses activités professionnelles au développement de l unité hospitalière de recherche, d enseignement et de soins sur le SIDA (UHRESS) du CHU Sainte-Justine dont il est toujours codirecteur. De plus, les docteures Arielle Lévy, pédiatre, Andrée Sansregret, gynécologue obstétricienne, France Gauvin, pédiatre, Sandra Lesage, anesthésiologiste, Nancy Robitaille, hématologue pédiatrique et Géraldine Pettersen, intensiviste pédiatrique, ont reçu le prix Excellence Innovation. Ce prix reconnaît l excellence et les actions innovantes dans la prestation des soins aux mères et aux enfants. Le groupe a non seulement évalué l application d un protocole d hémorragie massive par la simulation en équipe interdisciplinaire, mais il a aussi pu mettre ce dernier en application lors d une intervention qui a permis de sauver la vie d une mère et de son nouveau-né à la suite de complications sévères survenues quelques heures après l accouchement. MÉDECINS SANS FRONTIÈRES D re Joanne Liu, pédiatre au Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine, a accepté la présidence de l organisation d aide humanitaire Médecins Sans Frontières (MSF). Associée à cette organisation depuis près de vingt ans, elle entrera en fonction à Genève en octobre.

13 EN MANCHETTES PRIX DE LA FONDATION UNIVERSITAIRE ARMAND-FRAPPIER D r Jacques Montplaisir, psychiatre et directeur fondateur du Centre d études avancées en médecine du sommeil de l Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal (CÉAMS), a reçu le prix d excellence Bell 2013 volet Santé pour le CÉAMS. Ce centre de recherche de pointe, reconnu mondialement, a été créé en 1977 par D r Montplaisir. LE 8 e TOURNOI DE GOLF DES FÉDÉRATIONS MÉDICALES AU PROFIT DE LA FONDATION DU PROGRAMME D AIDE AUX MÉDECINS DU QUÉBEC L édition annuelle du Tournoi de golf des fédérations médicales, la 8 e, au profit de la Fondation du Programme d aide aux médecins du Québec qui s est déroulé au Club de golf Le Mirage, a permis d amasser la somme de $. Près de 125 participants ont profité de cette belle journée pour rencontrer leurs collègues dans ce magnifique environnement et mesurer leur talent de golfeurs. Les organisateurs désirent remercier les commanditaires, les participants, les donateurs ainsi que tous ceux et celles qui ont fait de cette journée un grand succès. La date de l édition 2014 sera connue sous peu. FEMME DE MÉRITE DE LA YWCA DE QUÉBEC D re Marie Plante, gynécooncologue au CHU de Québec, est lauréate du concours Femmes de mérite, dans la catégorie santé. Ce concours vise à faire connaître des femmes qui transforment leur milieu et se distinguent par leur engagement, leur leadership, leur créativité et leur détermination. D re Plante a activement participé au développement de la trachélectomie radicale. Photo : Édith Prudhomme Photo : Judith Gauthier De gauche à droite : M. Christopher Lemieux de la Fédération médicale étudiante du Québec, D r Louis Godin, président de la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec, D r William Barakett, président du Programme d aide aux médecins du Québec, D r Charles Dussault, président de la Fédération des médecins résidents du Québec, et D r Gaétan Barrette, président de la Fédération des médecins spécialistes du Québec. PRIX DE LA SOCIÉTÉ QUÉBÉCOISE DE RHUMATOLOGIE D r Jean-Pierre Pelletier, rhumatologue ainsi que Johanne Martel-Pelletier, Ph. D., tous deux chercheurs au Centre de recherche du CHUM, ont conjointement reçu le prix Roger Demers 2013 remis lors de la 44 e Conférence laurentienne de rhumatologie. Ce prix veut souligner leur contribution exceptionnelle à leur secteur de recherche. NOUVELLE PARUTION Photo : Judith Gauthier Cette année, c est le quatuor de la FMSQ qui a raflé les honneurs du Tournoi. Le trophée a été remis par D r William Barakett aux membres du quatuor : D r Roger Grégoire, D r Raynald Ferland, M e Sylvain Bellavance et D r Serge Legault. MERCI À NOS COMMANDITAIRES CATÉGORIE PLATINE LA RÉTINOPATHIE DIABÉTIQUE D r Jean Daniel Arbour, ophtalmologiste au CHUM Notre-Dame, et D r Pierre Labelle, ophtalmologiste à l Hôpital Maisonneuve- Rosemont, ont publié La rétinopathie diabétique aux Éditions Annika Parance. Cet ouvrage est destiné au grand public et traite de tous les aspects de la maladie, des symptômes aux traitements, en passant par le diagnostic, la prévention et la recherche. Association canadienne de protection médicale Association des optométristes du Québec BCP CATÉGORIE OR Desjardins assurances (vie, santé, retraite) Desjardins Fiducie Desjardins Fiera Capital CATÉGORIE BRONZE Gestion globale d actifs CIBC inc. Investissements SEI La Capital assurances et gestion du patrimoine inc. CATÉGORIE ARGENT La Personnelle, assurance de groupe auto et habitation SSQ groupe financier 13

14 Vendredi 15 novembre 2013 PALAIS DES CONGRÈS DE MONTRÉAL Le plus gros congrès annuel de médecins spécialistes au Québec Créée par la FMSQ en 2008 Ouvert à tous Une occasion unique d échanger dans un cadre de DPC Plus de 27 ateliers et sessions associatives au programme Récipiendaire du prix 2013 d innovation des prestataires de DPC (CRMCC) EN PLUS : Allocution de D r Gaétan Barrette pendant le lunch Cocktail de réseautage en présence du président Remises de prix INSCRIVEZ-VOUS DÈS MAINTENANT EN LIGNE fmsq.org/jfi TARIF SPÉCIAL POUR INSCRIPTION AVANT LE 15 OCTOBRE Cette journée a été rendue possible grâce à une subvention à visée éducative de : AU PROGRAMME CETTE ANNÉE ACTIVITÉS CONJOINTES SESSIONS GÉNÉRALES Chirurgiens et anesthésiologistes : plus que des partenaires obligés Session associative : chirurgie générale et anesthésiologie Altérations de la flore intestinale et de l immunité : C. difficile, mais pas impossible! Session associative : gastro-entérologie, microbiologie et infectiologie Les troubles du sommeil : quand Morphée relâche son étreinte Session associative : cardiologie, neurologie, ORL, pneumologie et psychiatrie Thérapies endovasculaires Session associative : chirurgie vasculaire et radiologie Les complications ophtalmologiques de pathologies endocriniennes Session associative : endocrinologie et ophtalmologie L expertise et le médecin spécialiste : une longue carrière fait-elle de vous un expert? Pour éviter de faire la une du journal : gestes de base en réanimation La polymédication ou l optimisation de la pharmacothérapie chez le patient gériatrique La lecture critique d une étude randomisée contrôlée Enhancing learning, advancing care : the Royal College s MOC Program and Mainport Web Application (English Workshop) Maximiser la section 3 du programme Maincert (3 crédits/heure) : comment autogérer et autoévaluer mon DPC La gestion du temps ipad, iphone et autres gadgets au service de notre pratique quotidienne La gestion du stress : pour le médecin, le stress est à la fois le mal et la potion Tumeurs de la base du crâne : controverses et nouveautés Session associative : endocrinologie, neurochirurgie, ORL, pathologie, radio-oncologie et radiologie Comment gérer les complications chez les enfants munis de sondes alimentaires entérales, de trachéostomies et de cathéters veineux centraux Session associative : chirurgie générale, pédiatrie et pneumologie La maladie d Alzheimer : mieux la comprendre Session associative : gériatrie et neurologie Cessation tabagique : comment passer à l action Session associative : pneumologie, psychiatrie, santé communautaire Anaphylaxis and drug allergies : diagnosis, treatment algorithms, post-interventions studies and referral for work-up after screening Session associative : allergologie et immunologie clinique et anesthésiologie (Présentation en anglais, diapositives bilingues) Les dix situations médico-légales les plus fréquentes de la pratique du médecin spécialiste au Québec La planification de la retraite, à court et à long terme - les aspects financiers (tarification spéciale pour les conjoints) La planification de la retraite, à court et à long terme - les assurances, les aspects juridiques et les aspects psychosociaux (tarification spéciale pour les conjoints) L AVC et la fibrillation en 2013 : gestion pratique des nouveaux anticoagulants, accent sur les situations urgentes Suivre un médecin et rester zen suivi de : un avant-goût du mieux-être Les habiletés de gestion d un chef de département, suivi de : Leadership médical : par son implication, le médecin hospitalier peut améliorer sa situation et celle de ses patients Comment débuter sa pratique (Session conçue pour les médecins spécialistes en début de carrière)

15 QUESTION DE DROIT PAR M E SYLVAIN BELLAVANCE Directeur Affaires juridiques et Négociation FMSQ Un investissement majeur Un sondage a été transmis à tous les médecins spécialistes en 2012 afin de recueillir plus d informations sur l ampleur de la participation des médecins à l organisation hospitalière. Ces informations ont été utiles afin de négocier trois nouvelles ententes de rémunération totalisant un investissement de 140 M $ annuellement. Nous souhaitons vous transmettre certaines informations sur ces ententes, lesquelles s appliqueront dès le 1 er janvier Le texte de ces ententes vous sera transmis au cours de l automne, accompagné d informations additionnelles sur leurs modalités d application. 1. LES ACTIVITÉS MÉDICO-ADMINISTRATIVES Un premier protocole a pour objet la rémunération des médecins spécialistes qui participent aux réunions suivantes dans leur établissement : Les réunions de service, de département ou de programme-clientèle; Les réunions de divers comités mis en place dans l établissement. Une liste exhaustive de plus de 70 comités a ainsi été identifiée (tels morbidité, pharmacologie, discipline, bloc opératoire, etc.). Afin de pouvoir être rémunérées, les conditions suivantes doivent être satisfaites : 1- Seule la participation à la réunion est rémunérée et non la préparation; 2- La présence doit être sur place et non par conférence téléphonique; 3- Seuls les membres du service, du département ou d un comité visé peuvent être rémunérés ainsi que les médecins invités ; 4- La réunion doit se dérouler au sein d un établissement, faire l objet d un avis de convocation et prévoir un ordre du jour ; 5- Les présences doivent être consignées et un procès-verbal doit être préparé. Ce protocole ne s applique toutefois pas pour les médecins qui agissent à titre de chef de service, de département ou de programme-clientèle, lesquels seront plutôt rémunérés par le biais d un autre protocole actuellement en négociation et que nous entendons finaliser au cours de l automne. 2. LES ACTIVITÉS D ENSEIGNEMENT Le protocole actuel rémunérant les activités de supervision clinique se voit modifié afin d y ajouter les activités académiques suivantes : La dispensation de cours ou d exposés, autres que les cours répertoriés par l université; L enseignement aux étudiants sous la forme d apprentissage par raisonnement clinique; L enseignement par simulation ; L évaluation selon le mode ECOS. À l exception de l enseignement par simulation et des ÉCOS, les activités doivent se dérouler au sein d un établissement de santé. Les deux activités suivantes sont également prévues pour tous les médecins spécialistes participants : Les réunions académiques au cours desquelles un sujet médical est abordé dans le cadre d une présentation formelle ; Les clubs de lecture au cours desquels un article publié sur un sujet médical d intérêt est abordé. Ces activités doivent faire l objet d un avis de convocation et prévoir un ordre du jour. Une feuille de présence est également requise. 3. LES RÉUNIONS CLINIQUES MULTIDISCIPLINAIRES Sont ainsi visées les réunions visant la discussion de cas cliniques et auxquelles participent au moins deux autres professionnels de la santé d une autre discipline. La participation à ces réunions doit se faire sur place, en établissement. À nouveau, un certain niveau de formalisme est exigé puisqu un avis de convocation et un ordre du jour de la réunion doivent être transmis et des notes de la discussion doivent être versées au dossier du patient. Cette mesure n est pas disponible pour les médecins psychiatres et anatomopathologistes, lesquels bénéficient déjà de mesures semblables. On ne peut également s en prévaloir pour les cliniques de tumeur ou certains autres types de réunions prévues à l entente. LA RÉMUNÉRATION DE CES ACTIVITÉS Toutes ces activités sont rémunérées selon un tarif horaire ou un code d acte équivalent. Le tarif est de 150 $ l heure à compter du 1 er janvier, de 175 $ l heure au 1 er avril 2014 et de 200 $ l heure au 1 er avril Toute activité doit être d une durée minimale de soixante minutes continues sinon elle n est pas rémunérée. Des modalités particulières s appliquent aux médecins qui bénéficient d un mode de rémunération forfaitaire, dont les médecins au mode de rémunération mixte ainsi que les médecins exerçant en biochimie médicale ou en microbiologie-infectiologie. Ceux-ci reçoivent alors en plus du versement, le cas échéant, de leur per diem ou quote-part, une rémunération équivalente à 50% du tarif horaire applicable pour les activités effectuées entre 7 h et 17 h, du lundi au vendredi. À l extérieur de cette période, la pleine rémunération horaire s applique. Afin de tenir compte du budget global alloué à la rémunération de ces nouvelles mesures, le nombre maximal annuel d heures suivant est payable, par médecin spécialiste, selon l activité visée : Réunions de service (20), de département (20) ou de programme-clientèle (25); Réunions d un comité de pharmacologie (20), d un comité exécutif du CMDP (45) ou de tout autre type de comité visé (10) ; Réunions académiques (25); Clubs de lecture (15); Réunions cliniques multidisciplinaires (40). Ces mesures visent à reconnaître le rôle des médecins spécialistes dans l organisation hospitalière et dans l enseignement, et à les rémunérer adéquatement. À vous d en profiter. 15

16 DOSSIER FINANCEMENT À L ACTIVITÉ : LA PANACÉE? 16

17 FINANCEMENT À L ACTIVITÉ : LA PANACÉE? Dans son discours sur le budget , le gouvernement Charest a annoncé son intention d améliorer l organisation des services de santé et de répartir les ressources plus équitablement en implantant le financement à l activité dans le réseau québécois de la Santé et des Services sociaux, un modèle déjà utilisé dans divers pays, dont la France. Un groupe d experts sur le financement à l activité a donc été mis sur pied afin de fournir une réflexion sur le sujet. Ce groupe a commencé ses travaux à la fin du mois d avril Le gouvernement Marois a revu le nom et le mandat du comité, devenu le groupe d experts pour un financement axé sur les patients, lors du discours sur le budget en avril La remise du rapport du groupe d experts est prévue pour la fin L adoption éventuelle d un tel mode de financement viserait essentiellement les activités qui sont effectuées en centre hospitalier. Les médecins principalement les médecins spécialistes seraient directement interpellés, et ce, à plusieurs égards. Cette implantation nécessiterait notamment que les médecins, qui sont au cœur de la livraison des soins et services, soient parties prenantes du processus, tant en amont qu en aval. Dans ce dossier, nous effectuons un tour d horizon de différentes formes de financement à l activité répertoriées ailleurs dans le monde. Nous vous présentons aussi des extraits du mémoire déposé par la FMSQ au groupe d experts mandaté par le gouvernement. PLUSIEURS APPELLATIONS, MÊME PRINCIPE! Qu il soit appelé T2A en France, Prospective Payment System (PPS) aux États-Unis, Payment by Results (PbR) en Grande-Bretagne, Financement basé sur les activités (FBA) au Canada, le principe du financement à l activité consiste essentiellement à accorder aux établissements de santé un même paiement forfaitaire pour un type de séjour donné. Chaque patient est catégorisé selon sa pathologie et selon un type de séjour inventorié dans une classification d ensemble. À chaque catégorie de séjour correspond un tarif prédéterminé. NDLR : Ce dossier présente des extraits d un rapport de recherche et d un mémoire préparés par la FMSQ. Ces derniers ont été effectués à partir d une imposante documentation. En raison de leur pertinence et de la qualité des informations qu ils contiennent, des passages complets de certains ouvrages sont reproduits ou adaptés pour les besoins rédactionnels. Nous souhaitons ainsi nous assurer que les propos et les constats effectués par ces auteurs s avèrent les plus fidèles possibles. Nous tenons à les remercier. 17

18 PAR RICHARD-PIERRE CARON Conseiller principal Affaires publiques et Communications FMSQ T2A : le modèle de la France De tous les modèles de financement à l activité mis en place dans divers pays, celui de la France présente un intérêt tout particulier, car son entrée en vigueur est relativement récente et sa mise en place n est pas encore achevée. La transition entre l ancien et le nouveau modèle d allocation budgétaire a été effectuée il y a quatre ans et elle ne s est pas faite sans heurts, ayant généré et générant encore son lot de problématiques et d effets pervers. 18 Crédit : rubensoft.com En décembre 2011, près de huit ans après l introduction de la tarification à l activité pour quelques secteurs, la mission d évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss), émanant de la Commission des affaires sociales du Sénat français, a décidé d engager une réflexion sur le sujet en raison des nombreux irritants générés par ce modèle de financement. Le 25 juillet 2012, la Mecss rendait public son rapport 1. À L ORIGINE Jusqu en 1984, les établissements de santé publics et privés à but non lucratif étaient financés par des prix de journée. À partir de 1984, ces prix ont été remplacés par une dotation globale qui reconduisait quasi mécaniquement les budgets année après année. Si ce système permettait de maîtriser l enveloppe de dépenses, il présentait des inconvénients majeurs : immobilisme et absence d adaptation des activités hospitalières aux besoins de santé. À partir de 1991, une première réforme (cherchant transparence, équité et efficience) met en place un outil d analyse de l activité médicale et des processus médicaux au sein des établissements : le programme de médicalisation des systèmes d information (PMSI). Les établissements doivent déployer des systèmes d information tenant compte des pathologies et des modes de prise en charge pour améliorer la connaissance, l évaluation de l activité et les coûts pour favoriser l optimisation de l offre de soins. L architecture de la T2A a été développée à partir du PMSI, l infrastructure informationnelle. Bien qu annoncée en 2002, la T2A a été introduite dans les établissements publics et les établissements privés à but non lucratif en 2004, puis dans ceux à but lucratif en La France a rejoint une majorité de pays occidentaux qui ont adopté le principe de tarifs correspondant chacun à un paiement forfaitaire par type de séjour donné. 1 Le Menn J et Milon A, sénateurs. Rapport d information au nom de la mission d évaluation et de contrôle de la sécurité sociale de la Commission des affaires sociales sur le financement des établissements de santé. Paris : Sénat, 25 juillet LA MÉCANIQUE La T2A ne s applique et ne couvre que trois champs d activités, soit : la médecine (M), la chirurgie (C) et l obstétriquegynécologie (O) (d où l acronyme MCO). Les séjours hospitaliers considérés comme suffisamment homogènes d un point de vue médical et économique sont regroupés en groupes homogènes de malades (GHM). À partir des données de comptabilité analytique recueillies dans des établissements volontaires un échantillon qui ne porte que sur 9% des séjours MCO en centres hospitaliers et 5% en cliniques, l Agence technique de l information sur l hospitalisation (ATIH) calcule des coûts moyens par séjour pour chacun de ces GHM. Sur la base de cette échelle de coûts, en prenant en compte des objectifs de santé publique et d orientation des modes de prise en charge, le ministère de la Santé élabore une grille tarifaire de groupes homogènes de séjour (GHS) qui sont la contrepartie financière des GHM. Normalement, à chaque GHM correspond un GHS. Le nombre de groupes de patients varie beaucoup d un pays à l autre. On en dénombre 355 en Belgique, 698 en Irlande, 983 en Suède, en Finlande, en Allemagne, en Angleterre et en France. La quasi-totalité des GHM français contient quatre niveaux de sévérité. Décortiqués, les GHM français pourraient se résumer en 600 racines se déclinant en divers degrés de sévérité. QUELQUES DONNÉES UTILES En 2010, la France comptait structures hospitalières offrant lits d hospitalisation complète et places d hospitalisation de jour. Plus spécifiquement, le secteur public comptait 966 établissements, le secteur privé à but non lucratif et le secteur privé à but lucratif 734. Source : Le panorama des établissements de santé - édition Direction de la recherche, des études, de l évaluation et des statistiques (DREES).

19 FINANCEMENT À L ACTIVITÉ : LA PANACÉE? LA TRANSITION ET LA TARIFICATION Des mécanismes transitoires ont été mis en œuvre jusqu en 2011 afin d atténuer l impact du passage de la dotation globale à la T2A. Les tarifs nationaux ont graduellement été appliqués à compter de Des modulations tarifaires ont aussi été apportées afin de prendre en compte les surcoûts immobiliers, salariaux et fiscaux ainsi que les charges spécifiques aux départements insulaires et d outre-mer liés à l éloignement et à l isolement. LA T2A NE S APPLIQUANT QU AUX ACTIVITÉS MCO, EN SONT DONC EXCLUS LES SOINS DE SUITE ET DE RÉADAPTATION (SSR), LA PSYCHIATRIE, LES SOINS DE LONGUE DURÉE ET LES ANCIENS HÔPITAUX LOCAUX. LA FRANCE EST RECONNUE POUR L ABONDANCE DE SES STRUCTURES ADMINISTRATIVES, DE GESTION COURANTE, DE VÉRIFICATION ET AUTRES. LA MISE EN ŒUVRE DE LA T2A NE FAIT PAS EXCEPTION À LA RÈGLE. D ABORD, DES ENVELOPPES PRÉCISES VIENNENT CIRCONSCRIRE LE CHAMP D ACTIVITÉ ET PLACER QUELQUES BALISES. ENSUITE, CES ENVELOPPES SONT ANALYSÉES PAR DIVERSES MESURES DE CONTRÔLE DES COÛTS. Les tarifs fixés au niveau national pour chaque GHS ne déterminent qu une partie des ressources des établissements. Certaines activités à coûts fixes élevés, telles les urgences ou les greffes, ne sont souvent financées qu en partie par les tarifs. Elles bénéficient de financements forfaitaires. En Angleterre et en Allemagne, le tarif d un séjour est majoré si l admission du patient s effectue après un passage aux urgences. Les financements à base de tarifs (GHS et suppléments pour certains services) représentent 75 % de l activité MCO, c està-dire 41,5 milliards sur 55,3 en Certaines prestations ne font pas l objet d un tarif (médicaments onéreux, dispositifs médicaux implantables, urgences, coordination des greffes et des prélèvements d organes), soit un total de 5,3 milliards en Enfin, les missions d intérêt général et les aides à la contractualisation (Migac) sont financées selon des modalités spécifiques. Cette enveloppe s élève à 8,5 milliards en 2012, soit 11,5 % de l Objectif national des dépenses d assurance maladie (Ondam). UNE STRUCTURE COMPLEXE En premier lieu, l Ondam est un montant prévisionnel établi annuellement pour les dépenses de l assurance maladie. Il se divise en six sous-catégories : dépenses de soins de ville, dépenses relatives aux établissements tarifés à l activité, autres dépenses des établissements de santé, dépenses relatives aux autres modes de prise en charge, contributions aux dépenses des établissements et services pour personnes âgées et contributions aux dépenses des établissements et services pour personnes handicapées. L Ondam ne comprend pas les frais non couverts par l assurance maladie tels que le ticket modérateur, les dépassements d honoraires médicaux et les prestations exclues du remboursement selon leur nature. S ajoute à l Ondam, Migac, une enveloppe ad hoc qui sert au financement de certaines activités spécifiques. Elle se subdivise en trois sous-enveloppes, soit : les Merri (mission d enseignement, de recherche, de référence et d innovation), les Mig (mission d intérêt général) et les aides à la contractualisation (AC). Les Mig visent à soutenir la permanence des soins en établissement de santé, la participation à certaines missions de santé publique (aide médicale urgente, prévention, éducation) et la prise en charge de populations spécifiques (patients en situation de précarité). Les AC sont destinées à soutenir ponctuellement les établissements pour la mise en œuvre et l adaptation de l offre de soins. Même si tous les établissements soumis à la T2A sont admissibles, ce sont les hôpitaux publics qui bénéficient de la quasi-intégralité de l enveloppe (les établissements privés n ayant obtenu que 1,1 % en 2010). Les trois composantes du Migac ont fait, et font encore, l objet de réformes au titre des mécanismes d attribution. Il est à noter qu une partie de l enveloppe Migac est dorénavant gelée en début d année financière. Advenant un risque de dépassement de l enveloppe globale de l Ondam dont l enveloppe est fermée, le dispositif de régulation infra-annuel est appliqué, permettant d annuler en tout ou en partie des dotations prévues. 19

20 20 LA FIXATION DES TARIFS ET LA CODIFICATION DES ACTIVITÉS MÉDICALES L étude nationale des coûts (ENC) en MCO est effectuée chaque année par l ATIH. La participation des établissements est volontaire. Elle est toutefois rémunérée de manière modeste. Participer à l étude commande un investissement technique et humain important de la part des établissements, notamment dans la qualité de la comptabilité analytique, car les exigences de l ATIH sont très détaillées. Environ 70 établissements de santé publics et privés participent chaque année à l ENC. La T2A a imposé la nécessité de transcrire l activité médicale dans un nouveau langage : celui d une grille tarifaire complexe supposée pouvoir faire entrer les séjours des patients, avec leur singularité et leur diversité, dans une classification préétablie. Ce travail de cotation des actes et des prises en charge incombe en premier lieu aux praticiens, qui ont dû assumer cette nouvelle charge plus administrative que médicale. Les départements d information médicale (DIM) jouent désormais un rôle central sans avoir véritablement été préparés ou accompagnés en termes de formation et de moyens humains. LE POIDS CROISSANT DU CODAGE ADMINISTRATIF A FRÉQUEMMENT ÉTÉ SOULEVÉ PAR LES PRATICIENS QUI N ONT PAS ÉTÉ FORMÉS OU PRÉPARÉS À CETTE NOUVELLE TÂCHE À LA FOIS TECHNIQUE ET PÉRIPHÉRIQUE PAR RAPPORT À LEUR FONCTION ESSENTIELLE. Un responsable de service estimait cette charge de travail équivalente à six semaines de travail par an, à raison de dix à quinze minutes par dossiers rendant le temps consacré au patient de plus en plus restreint. Les praticiens rappellent à juste titre qu ils sont là pour soigner, non pour alimenter des bases de données. Les praticiens ont aussi souligné la lourde responsabilité qui pèse sur leurs épaules dans un domaine qui échappe à leur compétence : un codage insuffisant entraîne des pertes de recettes pour l établissement. À l inverse, celui-ci risque de très lourdes sanctions financières en cas d erreurs constatées lors des contrôles externes effectués par l assurance maladie. Or, à dossiers comparables, les résultats du codage peuvent être très différents, étant donné la complexité de la tarification. Les ressources de l établissement étant directement conditionnées par l efficacité et la qualité du recueil des données médicales, le département d information médicale placé sous la responsabilité de médecins afin d assurer la pertinence du traitement, du contrôle des données ainsi que leur protection par le secret médical, constitue désormais un pivot essentiel du fonctionnement financier de chaque établissement. De manière assez étonnante, le renforcement de la capacité des établissements de santé en matière d information médicale ne fait l objet d aucun plan ou de programme impulsé au niveau national. Cette situation singulière tient au fait que l information médicale s est mise en place sur des bases empiriques laissées à l initiative des établissements. L organisation et le fonctionnement des établissements étant variables, certains ont recours à un codage centralisé au sein des DIM, d autres réalisent ces opérations au sein des services eux-mêmes (les DIM assurant le contrôle des dossiers). LES MESURES DE CONTRÔLE Le financement des établissements repose sur les données de facturation qu ils adressent à l assurance maladie de manière indirecte. Ce système implique de contrôler le respect des règles de codage et de facturation, l exactitude des informations médico-administratives produites au cours d un séjour et la conformité de l ensemble à la législation de la sécurité sociale. Le contrôle est effectué sous l autorité des directeurs généraux des agences régionales de la santé (ARS), dans le cadre de priorités fixées nationalement. Dans chaque région, une commission de contrôle, où siègent à parité les représentants de l État et de l assurance maladie, est placée auprès du directeur général de l ARS. La commission de contrôle s appuie sur une instance technique, l unité de coordination régionale (UCR). Cette entité, composée par environ un tiers de membres du personnel des ARS, est en charge de la conduite effective du contrôle externe. Les contrôles sur pièce et sur site sont réalisés par des médecins-conseils de l assurance maladie et des médecins des ARS. Celui-ci est généralement effectué sur la base d un échantillon de dossiers tirés au sort (une centaine au minimum). L assurance maladie est en droit de réclamer la rétrocession des sommes indûment versées sur les dossiers contrôlés sur le site. Peut s ajouter à ces remboursements une sanction décidée par le directeur général de l ARS, dont le montant est, quant à lui, calculé non plus sur les dossiers effectivement contrôlés, mais sur l ensemble du champ d activité ayant fait l objet du contrôle.