Madame T. Patiente de 70 ans, d origine grecque vit en France et Grèce en alternance

Transcription

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2 Patiente de 70 ans, d origine grecque vit en France et Grèce en alternance ATCD: PTH gauche posée en Grèce il y a 20 ans HTA Tassements vertébraux post-traumatiques

3 2003: usure du cotyle, et collection au niveau de la PTH gauche => ponctions itératives 27 Novembre 2006: volumineux abcès face interne cuisse G drainé, avec récidive post-opératoire précoce Descellement avec migration pelvienne du cotyle Bactériologie stérile à J15 Remplacement de la prothèse programmé pour février 2007

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5 Infection sur matériel orthopédique avec culture négative: Pb de transport des prélèvements ou de milieux de culture? ATB préalable? (a priori non) Fungique? :Candida spp++ (Phelan, CID 2002) Mycobactérie? BK (Berbari, Am J Orthop 1998); ou M.atypique (Eid, CID 2007) Bactéries à croissance fastidieuse (anaérobies, Mycoplasma spp )

6 Patiente d origine grecque

7 Consommation de fromages frais et de lait de chèvre fabriqués de manière artisanale en Grèce

8 Patiente transférée dans notre service en janvier 2007: culture bactériologique per-op de novembre 2007 positive à Brucella melitensis midécembre 2007 (multisensible)

9 A l entrée: Apyrétique, douleur hanche G et rachis lombaire. Collection cuisse G (échographie). Pas de souffle cardiaque hépatosplénomégalie

10 Biologie: NFS: GB 9900/mm3 (PNN: 3168; Lc 2970; et monocytes 3762) CRP 14 mg/l. Bilan rénal et hépatique normal Sérologie VIH, VHB, VHC négatives EPS:hyper alpha1 et 2 et hyper gamma-globulinémie dosage pondéral des Ig normal Test au Rose Bengale + Titrage par test de Wright à 1/160

11 Paraclinique: ETO: pas d endocardite Scanner thoraco-abdominal: pas de foyer infectieux RX std et scanner rachidien: arthrose lombaire Scanner cuisse G: collection 10x2cm fistulisée à la peau

12 Prise en charge médico-chirurgicale: Antibiothérapie par RIFAMPICINE 600mgx2 + TAVANIC 750mg, et 5j de STREPTOMYCINE 900mg/j en IM débutée à l entrée Ablation PTH G et résection tête-col le 30 janvier 2007, sepsis sévère post-op (bactériologie négative) Récidive collection hanche=> Evacuation chir et mise en place d un espaceur le 1er mars 2007 (bactériologie négative)

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14 Réimplantation d une prothèse après 5 mois d ATB, le 8 juin 2007 (bactériologie per-op négative) Hospitalisée en USIC pour ischémie colique post-op compliquée de choc septique et défaillance hépatique: résection colique, sortie des USIC sous TAVANIC monothérapie Suivi clinique et biologique: pas d argument pour récidive infectieuse, arrêt ATB le 14 septembre 2007 (3 mois post-op)

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16 Brucellose Zoonose bactérienne ubiquitaire Cocco-bacille à Gram négatif intracellulaire 3 espèces pathogènes pour l homme: B. melitensis, B. abortus bovis, B. abortus suis Pourtour méditerranéen ++++ Réservoir animal (ruminants domestiques, porcins ) => contamination humaine cutanée ou digestive (rarement respiratoire)

17 Brucellose Clinique: PI Asymptomatique 90% Brucellose aiguë septicémique 10% Incubation <21j Fièvre ondulante sudoro-algique: 3 à 4 ondulations de 10 à 15j HSM 25-40%

18 Clinique (suite): Brucellose Phase secondaire: focalisations (->20 à 40%): qqs mois Ostéoarticulaires ++++ (rachis lombaire, sacroiliites, ostéites, bursite, ténosynovite ) Neuro-méningées (méningite, méningoencéphalite, méningomyélite ) Brucellose chronique (pas obligatoire): Patraquerie brucellienne Foyers suppurés (osseux, articulaires, viscéraux)

19 Brucellose Traitement: Doxycycline 6 semaines Associée à Rifampicine 6 semaines ou Streptomycine 2 à 3 semaines: + efficace en cas de spondylodiscite (Ariza, Ann Int Med 1992; Solera, AAC 1995) Bactrim?: rechutes (Ariza, JID 1985) Ciprofloxacine et Ofloxacine?: rechutes en monothérapie (Lang, JAC 1992), utilisées en association

20 Brucellose: Infection sur matériel orthopédique: rare 15 autres cas décrits: 6 PTG et 9 PTH Hommes, exposés (fermiers, bergers) -B. melitensis +++ Signes systémiques rares (3 cas) Diagnostic culture dans 13 cas (croissance lente+++) sérologie dans 13 cas (taux >=1/80) Prise en charge non codifiée Dépose du matériel en cas de descellement Traitement antibiotique par» Doxycycline + Rifampicine et/ou Streptomycine» 1 cas par Rifampicine et Bactrim» Durée 6 semaines à 26 mois! 1 rechute décrite

21 Brucellose Notre patiente: Exposition alimentaire Originaire d une zone d endémie Pas d immunosuppression retrouvée Traitement: Dépose-repose en 2 temps (descellement) ATB par Rifampicine et Levofloxacine car concentrations osseuses (1ère description) Prélèvements per-opératoires stériles lors de la repose Follow-up à 1 mois: pas de récidive infectieuse

22 Brucellose Brucella spp.: pathogène à évoquer en cas d infection sur matériel orthopédique si le patient est originaire d un pays où la brucellose est endémique Prévenir le bactériologiste (culture prolongée)