Le(la) candidat(e) certifie l exactitude des renseignements fournis. ETAT CIVIL
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- Cyril Malenfant
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1 Année 2016 Nom/ Prénom Section Coller la photo Le(la) candidat(e) certifie l exactitude des renseignements fournis. ETAT CIVIL Madame Monsieur Nom patronymique :.. Nom marital : Prénoms :.. Né(e) le / / (JJ/MM/AAAA) Ville Pays Nationalité : Adresse : CP Ville : Pays :. Téléphone +33 Portable +33 Mail SITUATION PROFESSIONNELLE ACTUELLE Numéro ADELI Secteur d activité Public Privé Libéral Autre : Nom de l établissement employeur Numéro FINESS Adresse de l établissement Nom de l hôpital (si différent) Nom du Directeur de l établissement CP Ville :.. Pays :... Téléphone +33 FAX +33 Adresse du lieu de travail (si différente) : Service d affectation. N de poste.. Nom du directeur de soins Mail Mail CONCOURS (Cadre réservé à l IFCS) Confirmation de rentrée Désistement 1 er report... 2 ème report Date du rendez-vous (en cas d échec) Avec : Dossier d inscription IFCS APHM 1
2 INSTITUT DE FORMATION DES CADRES DE SANTE FICHE DE RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES SECTION PROFESSIONELLE DIET ERG IDE DIET = Diététicien. ERG = Ergothérapeute. IDE = Infirmier. MK = Masseurkinésithérapeute. MEN = Manipulateur en Electroradiologie médicale. MK MEN PSYM PSYM = Psychomotricien. PPHA = Préparateur en pharmacie. TAB = Technicien PPHA TAB en analyses biomédicales Spécialisation IDE : IADE IBODE IPDE FORMATION PREPARATOIRE AU CONCOURS NON OUI Durée de la formation :... Si OUI Préparation organisée par l IFCS APHM Autre organisme Précisez :. TITULAIRE D UN DIPLOME UNIVERSITAIRE NON OUI Si OUI AU ou DU DEUG Licence MAÎTRISE MASTER AUTRE Précisez :. EXCERCICE DE LA FONTION CADRE NON OUI Si OUI : depuis moins de 1 an De 1 à 5 ans depuis plus de 5 ans ATTESTATION SUR L HONNEUR Je soussigné(e) Certifie sur l honneur être titulaire du (des) diplôme(s) suivant(s) INTITULE DES DIPLÔMES ANNEE Réservé IFCS Date et signature Dossier d inscription IFCS APHM 2
3 INSTITUT DE FORMATION DES CADRES DE SANTE DESCRIPTIF DE l EXERCICE PROFESSIONNEL «Avoir exercé pendant au moins 4 ans à temps plein au 31 janvier de l année du concours» Arrêté du ) EMPLOIS SUCCESSIFS ETABLISSEMENTS DATES DEBUT ET FIN QUOTITE DE TRAVAIL * DUREE EN MOIS DUREE EN EQUIVALENT TEMPS PLEIN merci de préciser 100 % - 80 % - 50 % - autre Je, soussigné(e)... atteste sur l honneur l exactitude des informations ci-dessus : Date et signature Dossier d inscription IFCS APHM 3
4 INSTITUT DE FORMATION DES CADRES DE SANTE Nom/Prénom du Candidat : PIECES A FOURNIR Document de référence : Arrêté du 18 août 1995 (art.6) POUR TOUS LES CANDIDATS Contrôle Candidat DOSSIER dûment renseigné et signé Copie d une PIECE D IDENTITE en cours de validité (recto / verso) 1 PHOTO D IDENTITE collée sur la page de garde du dossier COPIE DES DIPLÔMES (recto / verso pour les Sections IDE MEM et MK. La mention de l enregistrement du diplôme d état professionnel est obligatoire - N ADELI à l ARS. Compléter la partie Attestation sur l honneur certifiant que vous êtes titulaire des diplômes fournis ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE ou de demande de prise en charge par l employeur ou l organisme de financement concerné, ou, à défaut, un engagement sur l honneur à régler les frais de scolarité (9 150 pour l année 2015/2016) CERTIFICAT MÉDICAL émanant d un médecin agréé attestant de l aptitude physique et l absence de contre-indication au suivi de la formation (dossier médical joint). CERTIFICAT MÉDICAL attestant que le candidat est à jour des vaccinations obligatoires prévues par l article L.10 du Code de la Santé Publique (dossier médical joint). 2 ENVELOPPES, FORMAT 11 X 22, libellées à votre adresse, affranchies au tarif «lettre» en vigueur. 2 ENVELOPPES, FORMAT 11 X 22, libellées à votre adresse, affranchies au tarif recommandé A.R. en vigueur 2 BORDEREAUX pour envoi lettre en recommandé avec ACCUSÉ DE RÉCEPTION et libellés à votre adresse dans la partie destinataire et l adresse de l IFCS dans la partie expéditeur. 1 ENVELOPPE, FORMAT 23 X 32, libellée à votre adresse, affranchie à 2,35. ATTESTATION DE L EMPLOYEUR ou des employeurs justifiant des quatre années d exercice dans la profession en équivalent temps plein (1607H 4) CHÈQUE DE 100 libellé à l ordre du Trésor Public AP-HM correspondant aux frais d inscription au concours POUR LES CANDIDATS DU SECTEUR LIBERAL CERTIFICAT D IDENTIFICATION établi par la ou les Caisses Primaires d Assurance Maladie du secteur d exercice. NOTIFICATION DE L URSSAF ou la taxe professionnelle pour la période correspondant à votre exercice professionnel établie par les services fiscaux de votre lieu d exercice. TOUT AUTRE DOCUMENT permettant de justifier de l exercice professionnel. Date de dépôt de dossier (cachet de la poste faisant foi) entre le 4 janvier et le 15 février 2016 Tout dossier incomplet sera renvoyé au candidat Aucun dossier ne sera pris en compte au-delà de ces dates Contrôle I.F.C.S. Dossier d inscription IFCS APHM 4
5 DIRECTION DES ECOLES ET INSTITUTS DE FORMATION DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES ET DU PROJET SOCIAL CERTIFICAT MEDICAL D APTITUDE 1 ETABLI PAR UN MEDECIN AGREE A produire : Pour le jour de la rentrée administrative de l institut (IFSI, IFIP, IFAS, IFAP) Pour le dossier concours (IFCS) Avant le stage professionnel (IFA) 15 jours avant la rentrée (CFPPH) Je, soussigné (e), Docteur..., médecin généraliste agréé certifie que : Mme, Melle, M. Né(e) le.. à Ne présente aucune contre-indication physique et psychologique : A l exercice de la profession de. Au suivi de la formation de Cadre de santé Pour faire valoir ce que de droit, A le. Signature et cachet du médecin généraliste agréé 1 Article L du Code de la santé publique, modifié par l Ordonnance n du 13 janvier 2010, Arrêté du 6 mars 2007relatif à la liste des étudiants et élèves des professions médicales pharmaceutiques et des autres professions de santé (application art L311-4 CSP) Arrêté du 12 décembre 1990 relatif à la scolarité, au diplôme d'etat de puéricultrice et au fonctionnement des écoles (art9bis) Arrêté du 18 août 1995 relatif au diplôme de cadre de santé (art 6) Arrêté du 22 octobre 2001 relatif à la formation conduisant au diplôme d état Infirmier de Bloc Opératoire (art 11) Arrêté du 22 octobre 2005 modifié relatif à la formation conduisant au diplôme d Etat d aide-soignant (art13) Arrêté du 16 janvier 2006 modifié relatif à la formation conduisant au diplôme d Etat d auxiliaire de puériculture (art 13) Arrêté du 26 janvier 2006 relatif aux conditions de formation de l'auxiliaire ambulancier et au diplôme d'ambulancier (art 6) Arrêté du 2 août 2006 relatif à la formation de préparateur en pharmacie Arrêté du 21 avril 2007 relatif aux conditions de fonctionnement des instituts de formation paramédicaux (art 44) Arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d état infirmier Arrêté du 23 juillet 2012 relatif à la formation conduisant au diplôme d État d infirmier anesthésiste (art 10) ANNEXE 1 à la procédure d admission des étudiants au sein des écoles et instituts/certificat médical d aptitude valide pour les formations listées supra/dei/01/novembre 2013
6 DIRECTION DES ECOLES ET INSTITUTS DE FORMATION DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES ET DU PROJET SOCIAL instituts) ATTESTATION MEDICALE ETABLIE PAR LE MEDECIN TRAITANT, A produire Pour le dossier concours (IFCS, IADE, IBODE) 15 jours avant la rentrée (CFPPH) Pour le jour de la rentrée administrative (les autres Pour l accès aux stages hospitaliers Je soussigné, Dr certifie que : (Nom naissance, suivi du Nom d épouse et Prénom) :. Né(e) le : Etudiant(e) inscrit (e) à l Institut de Formation (rayer les mentions inutiles) En soins infirmiers, Aide soignant (e), Préparateur en pharmacie, Infirmier(e) spécialisé(e) (puériculture, anesthésie, bloc opératoire), Cadre de santé A ETE VACCINE contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite (article 3 arrêté du 2 août 2013) Dernier Rappel effectué Nom du vaccin Date N lot Contre l Hépatite B selon les conditions définies infra, il/elle est considéré(e) comme (rayer les mentions inutiles) : - immunisé(e) contre l hépatite B : oui non Par le BCG : - non répondeur(se) à la vaccination : oui non Vaccin intradermique ou Monovax Date (dernier vaccin) N lot IDR à la tuberculine date Résultat (en mm) Date, Signature et cachet du médecin Nota bene : Selon le calendrier vaccinal en vigueur, pour ces professionnels de santé, il est par ailleurs recommandé d être immunisé contre la coqueluche, la rougeole, la rubéole, la varicelle et la grippe saisonnière. ANNEXE 2 à la procédure d admission des étudiants au sein des écoles et instituts/certificat médical de vaccination valide pour les formations listées/dei/01/novembre 2013
7 DIRECTION DES ECOLES ET INSTITUTS DE FORMATION DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES ET DU PROJET SOCIAL Algorithme pour le contrôle de l immunisation contre l hépatite B des personnes mentionnées à l article L et dont les conditions sont fixées par l arrêté du 2 août 2013 Attestation d un résultat, même ancien, montrant des > 100 UI/l OUI NON Dosage Ac anti-hbc et anti-hbs > 100 UI/l 100 UI/l Vaccination menée à terme et documentée OUI NON 10 UI/l < 10 UI/l Ac anti-hbc non détectés Effectuer des injections supplémentaires (sans dépasser un total de 6 doses) * < 10 UI/l < 10 UI/l 10 UI/l et 100 UI/l Compléter le schéma vaccinal Vérifier 10 UI/l 10 UI/l et Ag HBs Θ et ADN VHB Θ Ac anti-hbc détectés Dosage Ag HBs et ADN VHB < 10 UI/l et Ag HBs Θ et ADN VHB Θ Ag HBs + ou ADN VHB + 10 UI/l < 10 UI/l Immunisé Non répondeur Immunisé Avis spécialisé pour déterminer le statut Avis spécialisé pour prise en charge et suivi * Sauf cas particulier voir 4 de l annexe 2 de l arrêté Légende : Ac: anticorps ; Ag : antigène ; VHB : virus de l hépatite B Sources réglementaires : Article L du Code de la santé publique, modifié par l Ordonnance n du 13 janvier 2010, Arrêté du 6 mars 2007relatif à la liste des étudiants et élèves des professions médicales pharmaceutiques et des autres professions de santé (application art L311-4 CSP) Arrêté du 12 décembre 1990 relatif à la scolarité, au diplôme d'etat de puéricultrice et au fonctionnement des écoles (art9bis) Arrêté du 18 août 1995 relatif au diplôme de cadre de santé (art 6) Arrêté du 22 octobre 2001 relatif à la formation conduisant au diplôme d état Infirmier de Bloc Opératoire (art 11) Arrêté du 22 octobre 2005 modifié relatif à la formation conduisant au diplôme d Etat d aide-soignant (art13) Arrêté du 16 janvier 2006 modifié relatif à la formation conduisant au diplôme d Etat d auxiliaire de puériculture (art 13) Arrêté du 26 janvier 2006 relatif aux conditions de formation de l'auxiliaire ambulancier et au diplôme d'ambulancier (art 6) Arrêté du 2 août 2006 relatif à la formation de préparateur en pharmacie Arrêté du 21 avril 2007 relatif aux conditions de fonctionnement des instituts de formation paramédicaux (art 44) Arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d état infirmier Arrêté du 23 juillet 2012 relatif à la formation conduisant au diplôme d État d infirmier anesthésiste (art 10) Instruction n DGS/RI1/RI2/2014/21 du 21 janvier 2014 Pièces à présenter par l Etudiant au médecin traitant - Carnet de vaccinations - Résultat d une sérologie complète de l hépatite B (toute contre indication à cette vaccination correspond de fait à une inaptitude à une profession paramédicale) - Résultat d un Tuber test récent (de moins 3 mois) - Radiologie du Thorax avec interprétation ANNEXE 2 à la procédure d admission des étudiants au sein des écoles et instituts/certificat médical de vaccination valide pour les formations listées/dei/01/novembre 2013
8 I N S T I T U T D E F O R M A T I O N D E S C A D R E S D E S A N T É Concours 2016 Calendrier Dépôt des dossiers : du 04 janvier 2016 au 15 février 2016 Tout dossier incomplet ou hors délais sera rejeté Dossier à télécharger sur le site Web de l IFCS Epreuve d admissibilité : Mardi 08 mars H / 18H IFCS Convocation R.A.R Résultats d admissibilité : 07 Avril H Affichage IFCS, site et envoi courrier Epreuves orales d admission : 09, 10, 11 mai 2016 IFCS Convocation R.A.R Dépôt des dossiers professionnels au plus tard le Mardi 26 Avril 2016 Résultats d admission : Vendredi 20 Mai H Affichage IFCS, site et envoi courrier
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