Conflits d intérêt. Circonstances des douleurs. Introduction 26/03/11. Prise en charge médicale des douleurs sur prothèse totale du genou

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1 24 ème Journée de Bichat - Sport et Appareil Locomoteur Conflits d intérêt Prise en charge médicale des douleurs sur prothèse totale du genou Hervé BARD, Gérard MORVAN, Patrick DJIAN Paris n n n n Intérêts financiers : aucun Liens durables ou permanents : aucun Interventions ponctuelles : aucun Intérêts indirects : aucun Introduction La prothèse totale du genou est une intervention de parties molles. La reprise d une PTG pour douleurs inexpliquées donnent de mauvais résultats Les médecins sont confrontés à des douleurs sur genou prothétique inexpliquées (pour le chirurgien) ou à des pathologies secondaires (hanche et cheville) Circonstances des douleurs Post-op immédiat : chirurgien et anesthésiste Centre de rééducation : kiné et MPR Après retour domicile : MG, rhumato, MSport Douleurs : ú persistance état pré-op ú apparues en post-op ú apparues avec reprise activité ú tardives après bon résultat temporaire 1

2 2 types de douleurs Douleur : Normale / Pathologique ú dépend du délai par rapport à l intervention Douleur inexpliquée? ú dépend des examens complémentaires réalisés ú recul par rapport à l intervention ú répétition des examens ú causes mécaniques ou infectieuses ú les parties molles ++ Prise en charge médicale 1. Interrogatoire ú indication de la PTG (voir les radios pré- op) ú douleurs pré- opératoires (ont- elles été modifiées en post- op?) ú suites opératoires immédiates ú kinésithérapie (rôle dans la douleur post- op?) ú délai entre intervention et survenue des douleurs ú explorations vasculaires (thromboses) Prise en charge médicale 2. Eliminer une douleur référée ú Hanche++ (coxopathie, tendinopathie, fracture de stress du col) ú Rachis (radiculalgie, DIM) 3. Apprécier la marche et l axe des membres inférieurs ú côté opéré versus non opéré ú statique des pieds 4. Rechercher un épanchement, une augmentation de la chaleur locale Prise en charge médicale 5. Examiner chaque tendon autour du genou 6. Rechercher une lésion nerveuse (n. fibulaire) 7. Vérifier que la radiographie est récente et correctement réalisée 8. Demander ou faire une échographie 2

3 Les diagnostics à évoquer Douleur antérieure post- op assez précoce ú tendinopathie patellaire, quadricipitale ú ressauts (patella clunk) Douleur latérale ou médiale ú conflit avec insert, ossification para- articulaire ú tendinopathie (patte d oie, semi- membraneux, tractus iliotibial, biceps fémoral) ú synovite localisée Douleur postérieure?! QUELLE IMAGERIE DEMANDER? L imagerie actuelle des prothèses du genou est très incomplète. Clichés simples +++ mais le métal masque l os. Scintigraphie : peu spécifique Scanner : prothèse surtout tibiale, rapports avec l os +++ mais parties molles artéfactées IRM!!!!! Reste en complément l échographie Et bientôt le système EOS Radiographie standard en première intention suffisante le plus souvent pour le suivi, mais qualité +++ face en charge + profil et DFP taille réelle (1/1) grands axes ± bassin et hanches selon douleurs 3

4 * Echographie des PTG : 4 types de renseignements 1. La surface * * 1. surface os et prothèse 2. périphérie de l insert polyéthylène 3. parties molles intra et péri- articulaires 4. étude dynamique 2. Inserts polyéthylène Sofka, AJR, mai

5 26/03/11 3. Parties molles intra- articulaires 3. Parties molles extra- articulaires Arthrofibrose (épaississement synovial) (Boldt, AJR, février 2004) Scanner et PTG Descellement non visible (ou à peine) sur std, bien visible sur scan analyse de l'interface os- prothèse et de l'os voisin, malgré les artéfacts analyse du positionnement de la prothèse par rapport au squelette ++++, surtout dans le plan axial. 5

6 Torsion fémurs Droite : 22 antétorsion Gauche : 12 antétorsion => Torsion médiale de 10 en plus à G Plan bi-épicondylien Plan bicondylien prothèse = 5 de torsion médiale Complications locales Complications locales 1. Infection 2. Causes mécaniques liées à la PTG 3. Complications fémoropatellaires 4. Pathologie des parties molles 1. Infection 2. Causes mécaniques liées à la PTG 3. Complications fémoropatellaires 4. Pathologie des parties molles 6

7 Causes mécaniques liées à la PTG Descellement Descellements Inserts en polyéthylène Laxités cachées Malpositions rotatoires Surdimensionnements prothétiques présence d un liseré radiologique sur les clichés standard analyse bien codifiée: ú épaisseur du liseré mesurée sur chaque zone d interface prothèse- os ú puis additionnées et un résultat > 10 permet d affirmer le descellement Descellement Descellement Clichés de qualité parfaite Rayons bien parallèle à l embase métallique ú déviation du rayon de 3 masque un liseré de 2 mm ú clichés dynamiques ú examen sous amplificateur de brillance Le liseré n est pas toujours synonyme de descellement. Un liseré précoce non évolutif n est pas un descellement En revanche un liseré de plus de 2 mm ou un liseré étendu sur toute la surface d un plateau tibial est un descellement Fehring et al Fluoroscopic of the painful total knee arthroplasty. Clin Orthop

8 26/03/11 Pathologie des inserts Descellement PUC droite J + 2mois RAS Chute Douleur médiale post-traumatique Examens complémentaires ú Scintigraphie Tch 99 ú Un an après une PTG asymptomatique : 89 % d hyperfixation sur le tibia et 63 % sur le fémur ú Une scintigraphie négative élimine un descellement ú Répétition des examens Douleur précise à la palpation échographique Laxité Certaines laxités qui n apparaissent qu en 5.7 mm flexion peuvent entrainer une douleur et un gonflement de l articulation Examen clinique peu contributif Coupe frontale face médiale du genou 8

9 Laxité Laxité Laxité directe symétrique ú Espace en flexion trop grand si PTG postéro stabilisée, la coupe postérieure a été trop généreuse : sous dimensionnement de la pièce fémorale gêne fonctionnelle immédiate après la PTG si PTG qui conserve le LCP, rupture secondaire du LCP intervalle libre (mois ou année) ú Reprise par changement de la pièce fémorale, rarement par augmentation du PE Laxité externe en flexion ú malposition de la pièce fémorale en rotation interne entraine une asymétrie de l espace en flexion avec une laxité externe ú douleur et une appréhension lors du relevé de la position assise ú scanner de la pièce fémorale avec mesure bilatérale de la version par rapport au col fémoral ú changement de la pièce fémorale malposition rotatoire Surdimensionnement de la PTG Une malposition rotatoire du tibia ou du fémur peut être à l origine d un dysfonctionnement fémoro patellaire Instabilité ou usure FP Bilan par scanner avec mesure de la version de chaque pièce prothétique Un surdimensionnement dans le plan frontal ou sagittal peut expliquer une douleur et une raideur. Augmentation de la dimension antéro postérieur du genou Mesures sur RX standard 9

10 Complications locales 1. Infection 2. Causes mécaniques liées à la PTG 3. Complications patellaires (avec ou sans implant) 4. Pathologie des parties molles ú intra-articulaire ú extra-articulaire complications patellaires (avec ou sans implant) Sur implant ú fracture ú descellement ú dysfonctionnement par malposition rotatoire Sans implant ú arthrose patellaire secondaire ant Coupe sagittale ant patella Coupe axiale 10

11 complications locales Parties molles intra-articulaires 1. Infection 2. Causes mécaniques liées à la PTG 3. Complications patellaires (avec ou sans implant) 4. Pathologie des parties molles ú intra-articulaire ú extra-articulaire Arthrofibrose Synovite Parties molles extra-articulaires Tendon patellaire Appareil extenseur ú Tendinopathies patellaires +++ ú Tendon quadricipital ú Rétinaculum patellaire Face médiale ú LCM ú Patte d oie ++ Face latérale ú Tractus iliotibial (Gerdy), Biceps fémoral Creux poplité (kyste) TTA Coupe axiale Coupes longitudinales genou non opéré 11

12 Lee, J., G. Robinson, et al. (2006). "Evaluation of the quadriceps tendon, patellar tendon, and collateral ligaments after total knee arthroplasty: appearances in the early postoperative period." Can Assoc Radiol J 57(5): OBJECTIVE: To evaluate and compare the normal appearance on ultrasound and magnetic resonance imaging (MRI) of the quadriceps tendon, patellar tendon, and collateral ligaments in the early postoperative period following total knee arthroplasty. METHODS: Within a 6- month period, 10 patients with a total knee arthroplasty were referred for imaging. All patients had surgery within 12 weeks, and both MRI and ultrasound were performed on the same day. Two experienced musculoskeletal radiologists, blind to the results of the opposing modality, assessed the integrity of the quadriceps tendon, patellar tendon, and collateral ligaments. RESULTS: Using ultrasound, we identified a focal defect within the medial aspect of the quadriceps tendon in 8 (80%) patients; a similar defect was detected in 5 (50%) patients on MRI. The patellar tendon was thickened in 10 (100%) patients in both modalities. The medial collateral ligament was visualized in 10 (100%) patients with ultrasound and was demonstrated in only 2 (20%) patients with MRI. The lateral collateral ligament was visualized in 7 (70%) and 4 (40%) patients with ultrasound and MRI, respectively. One moderately sized superficial hematoma was demonstrated on ultrasound but was missed on MRI. All abnormalities identified on MRI were also seen with ultrasound. CONCLUSION: A medial defect in the quadriceps tendon and thickened patellar tendon and medial collateral ligament can be considered normal findings. Knowledge of these findings will assist in preventing incorrect diagnosis of a tear. In our cases, ultrasound detected more findings than did MRI. Tendon patellaire droit à 4 mois post- op Côté normal antérieur rupture du tendon patellaire Avulsion distale du tendon patellaire proximal distal Michel Cohen Coupe sagittale antérieure sous patellaire 12

13 rupture du tendon quadricipital Appareil extenseur multiopéré Rupture itérative du tendon patellaire? proximal patella distal postérieur Coupe sagittale antérieure sus patellaire Douleur médiale Rupture du rétinaculum patellaire médial 13

14 Calcification péri- prothétique PTG reprise datant de 7 ans Tuméfaction ferme face médiale Rx et scanner : pas d anomalie prothétique Volumineux kyste poplité à développement médial D G Traitement D Tendon patellaire G Bandelette iliotibiale Symptomatique Orthèse plantaire Infiltration extra- articulaire Kinésithérapie Adaptation progressive Reprise chirurgicale? 14

15 Conclusion Devant une PTG douloureuse sans raideur S acharner à trouver une explication logique Bilan exhaustif et répété ú apparition secondaire des douleurs ú prothèse surdimensionnée ú prothèse conservant un ligament croisé Rx, écho, scanner sont les 3 examens d imagerie capables de résoudre la plupart des douleurs sur PTG Après un examen clinique complet