Demande de Financement «IRC terminale - dialyse» 2016 Société Francophone de Néphrologie, Dialyse et Transplantation

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1 Demande de Financement «IRC terminale - dialyse» 2016 Société Francophone de Néphrologie, Dialyse et Transplantation DOSSIER DE CANDIDATURE à une ALLOCATION DE RECHERCHE Diplôme préparé (rentrée 2015) Master M2 (interne ou ancien interne uniquement) Thèse d Université 1 ère 2 ème 3 ème 4 ème année Demandeur Mme Mlle M Nom : Prénom : Nom de jeune fille : Date de naissance : Lieu : Adresse personnelle : Téléphone : Télécopie : Laboratoire d accueil Appartenance administrative : INSERM CNRS Université Hôpital Autre Intitulé : Adresse : Téléphone : Télécopie : Directeur du laboratoire : Membre de la Société Francophone de Néphrologie, Dialyse et Transplantation : OUI NON Responsable du programme de Recherche Nom : Prénom : Fonction : Membre de la Société Francophone de Néphrologie, Dialyse et Transplantation : OUI NON Master ou Ecole Doctorale Intitulé : Directeur : Adresse : Téléphone : Télécopie : Appel d offre recherche IRCT-DIALYSE 1/8

2 Demandeur Titres et diplômes Titres et diplômes obtenus : (indiquer les dates d obtention) Diplômes en préparation : (hors Master ou thèse d université) Pour les internes ou anciens internes Dernier semestre validé : Date : Année recherche : Oui Non Pour les étudiants inscrits en thèse d Université Master Date d obtention : Nombre d inscrits : Classement : Thèse d Université : Date de première inscription : Attribution d une bourse du Ministère de la Recherche : oui non Si oui, date d obtention : Si non, en indiquer la raison : Perspectives d avenir Le candidat a t-il sollicité une bourse ou une aide aux études dans un autre organisme ou envisage t-il de le faire? oui non Si oui, lesquelles et dates d obtention des réponses Appel d offre recherche IRCT-DIALYSE 2/8

3 Organisme Date d obtention de la réponse Liste des publications Suivre le plan suivant : 1. Articles originaux. Préciser pour chacun s il s agit d un article (A), d un cas clinique (C) ou d une lettre à l éditeur (L). 2. Revues et chapitres d ouvrages 3. Résumés. Préciser pour chacun s il a fait l objet d une affiche (A) ou d une communication orale (O). Faire figurer le nom du demandeur en gras Appel d offre recherche IRCT-DIALYSE 3/8

4 Projet de Recherche Titre du projet de Recherche Résumé du projet de Recherche Mots clefs (maximum 5) Appel d offre recherche IRCT-DIALYSE 4/8

5 Exposé du projet de Recherche Suivre le plan suivant : 1. Justification du projet de recherche 2. Situation actuelle du sujet et travaux déjà effectués par le laboratoire du demandeur dans ce domaine 3. Projet de recherche -Méthodologie, techniques utilisées - Résultats attendus et étapes prévues 4. Retombées prévisibles dans le domaine de la néphrologie 5. Bibliographie Commencer sue la page prévue à cet effet et continuer sur papier libre (10 pages maximum) Appel d offre recherche IRCT-DIALYSE 5/8

6 Laboratoire d Accueil Intitulé du laboratoire d accueil Avis du directeur du laboratoire d accueil Nom : Date : Signature : Avis du responsable du programme de recherche Nom : Date : Signature : Appel d offre recherche IRCT-DIALYSE 6/8

7 Publications du laboratoire d accueil Principales publications des 5 dernières années. Faire figurer en gras le nom du responsable du projet de recherche Identifier en rouge les publications impliquant les M2, doctorants et post doctorants. Au cours des 5 dernières années, combien d étudiants en M2 ou doctorat, ou de chercheur en stage postdoctoral, avez vous accueilli dans votre laboratoire? Parmi ceux-ci, combien ont bénéficié d une allocation de la société de Néphrologie et/ou de ses partenaires? Si votre demande concerne un doctorant ou un chercheur en stage postdoctoral déjà présent dans votre laboratoire, pouvez-vous préciser la date à laquelle se terminera le soutien financier en cours? Appel d offre recherche IRCT-DIALYSE 7/8

8 Organigramme du laboratoire d accueil Cet organigramme doit permettre de situer l environnement scientifique du candidat (chercheurs statutaires, enseignants-chercheurs, étudiants) Appel d offre recherche IRCT-DIALYSE 8/8