Demande de droit passerelle en cas de faillite

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1 Numéro national : Numéro du dossier : À rappeler dans toute correspondance Découvrez le point de contact le plus proche de chez vous via ucm.be Document à renvoyer, OBLIGATOIREMENT PAR VOIE RECOMMANDEE, à l adresse suivante : CAISSE D ASSURANCES SOCIALES UCM Chaussée de Marche Wierde. Demande de droit passerelle en cas de faillite A compléter après avoir pris connaissance de la note d information sur le droit passerelle en cas de faillite. I.Le demandeur, Je soussigné(e), Nom :. Prénoms :. Date de naissance :. Numéro d affiliation : Numéro national :.. Résidence principale en Belgique : Depuis le :.../../... Rue : N :.. Bte :..CP :. Localité :... Tél. :.. Fax :... Compte postal ou bancaire ouvert au nom de : (nom prénom, adresse) IBAN :.. BIC :. Sollicite par la présente le droit passerelle en cas de faillite

2 Souhaite que tout courrier relatif à ce droit passerelle soit envoyé à l adresse d un tiers dont les coordonnées figurent ci-dessous : Nouveau destinataire du courrier : Nom et prénom :. Adresse : N :..Bte : CP :..Localité : Etes-vous marié(e) ou cohabitant(e) légal (e)? OUI NON Etes-vous légalement divorcé (e)/séparé(e) de votre conjoint(e) OUI NON Etes-vous séparé(e) de fait de votre conjoint (e) OUI NON II.Le demandeur marié Nom de votre conjoint (e)/ cohabitant(e) :... Prénom : Quel est son statut : travailleur salarié depuis le /./ Si oui, nombre d heures prestées : /jour /semaine /mois travailleur indépendant depuis le./ /.. travailleur fonctionnaire agent des services publics depuis le /./ Si oui, nombre d heures prestées : /jour /semaine /mois chômeur (montant des indemnités mensuelles : )..depuis le.. / /. reconnu en incapacité de travail depuis le Si montant des indemnités mensuelles :.. pensionné autre (préciser) : sans

3 III.Situation du demandeur A compléter uniquement si le demandeur a fait l objet d une faillite personnelle Déclaré en faillite personnelle le... /... /... par le tribunal de commerce de Procédure de condamnation pénale sur base des articles 489, 489bis, 489ter du code pénal depuis le /... /... Condamnation pénale sur base des articles précités depuis le. /.../.. A compléter uniquement si le demandeur est mandataire ou associé actif d une société ayant été déclaré en faillite Mandataire ou associé actif d une société commerciale déclarée en faillite le././. Procédure de condamnation pénale sur base des articles 489, 489 bis, 489 ter du code pénal depuis le../../ Condamnation pénale sur base des articles précités depuis le../../.. Dénomination de la société :.. Siège social :. Numéro BCE : Situation sociale Exercez-vous une activité professionnelle Oui depuis le././.. depuis la faillite? Non Si oui, dans quel régime : Etes-vous mandataire d une société commerciale Oui depuis le.././.. autre que celle déclarée en faillite Non Si oui, dénomination :.. Bénéficiez-vous de revenus de remplacement? Non. * Allocations de chômage Oui depuis le.././.. * Pension.. Oui depuis le././.. * Indemnités de mutuelle Oui depuis le.././.. Que vous soyiez indépendant depuis plus de 15 ans ou non, il y a lieu de faire compléter le formulaire «Déclaration à completer par l ONEM» (voir annexe). Sans ce document, nous ne pourrons pas instruire votre demande de droit passerelle.

4 Bénéficiez-vous d avances ou du revenu d intégration payés par le CPAS Oui depuis le /./.. Non Avez-vous bénéficié antérieurement de l assurance sociale en faveur des travailleurs en cas de faillite? Oui Non Si oui, durant quelle période : /./ Avez-vous une personne à charge (conjoint, Oui Non cohabitant, ascendant, enfants,.) Si oui, veuillez faire compléter le formulaire «déclaration à faire complèter par votre mutuelle». Seul ce formulaire pourra nous permettre de majorer votre indemnité. IV.Déclaration Je m engage à signaler, dans les quinze jours, à ma caisse d assurances sociales toute modification dans les renseignements communiqués ci-dessus. Sachant que les déclarations fausses ou inexactes peuvent entraîner des poursuites judiciaires et la récupération des sommes indûment perçues, je déclare que les données de ce formulaire sont véritables et complètes. Date : le.../.../... Signature : Les données qui vous sont demandées ne seront utlisées qu aux seules fins d instruire votre dossier de sécurité sociale. Vous avez le droit de consulter ces données et, au besoin, de les faire rectifier. Vous devez, pour ce faire, vous adresser à l agent qui instruit votre dossier

5 DECLARATION A COMPLETER PAR L ONEM L indépendant pourra bénéficier d indemnités de droit passerelle en cas de faillite qu à condition qu il ne puisse pas prétendre à des revenus de remplacement tels que des allocations de chômage. Par la présente, nous vous confirmons que : Nom, prénom : Rue :.n :.. bte :. Code postal : Localité :. Numéro national : a introduit une demande d allocations de chômage le /../. qu il peut prétendre à des allocations de chômage depuis le.././ qu il ne peut prétendre à des allocations de chômage pour le motif suivant :.. Commentaires éventuels :. CACHET DE L ONEM Date :.././. Signature du représentant de l ONEM Nom, Prénom, numéro national :..

6 DECLARATION A COMPLETER PAR LA MUTUELLE L indépendant pourra bénéficier d une indemnité d assurance sociale en cas de faillite majorée s il a une personne à sa charge au sens de l article 225, 1, 1 er alinéa, 1 à 5 de l arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l assurance obligatoire des soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet Par la présente, nous vous confirmons que : Nom, prénom : Rue :. n bte : Code postal :..Localité : Numéro national : est affilié(e) auprès de notre organisation pour l assurance maladie de /./. à / /. La personne concernée a au moins une personne à charge Prénom Nom A partir de Jusqu au La personne concernée n a pas de personne à charge du /..../. au /./ CACHET DE LA MUTUELLE Date :.././. Signature du représentant de la Mutuelle Nom, Prénom, numéro national

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