Traitement des infections ORL de l'adulte et complications (otite, angine, sinusite)

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1 Traitement des infections ORL de l'adulte et complications (otite, angine, sinusite) Pr Béatrix Barry Service ORL Hôpital Bichat 22 mai 2014

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3 Le programme de l Assurance Maladie pour un meilleur usage des antibiotiques depuis l automne-hiver «Automne 2002 : Les antibiotiques, Campagne d information c est pas automatique TDR Visites confraternelles»

4 Automne 2011 Campagne d information

5 Pourquoi limiter la prescription d antibiotiques? Coût: Consommation d antibiotiques jusqu à 5 fois plus élevées Ecologie: France= un des pays du monde le plus touché par la résistance bactérienne

6 USAGE DES ANTIBIOTIQUES EN VILLE Europe 2002 ESAC Goossens et al., Lancet, 2005, 365 :

7 La rareté des échecs apparents de l antibiothérapie Plus on traite de maladies virales moins on a d échecs d antibiothérapie (guérison en quelques jours) exemple: rhinopharyngites++ La rareté des échecs apparents de l antibiothérapie conforte à tort les malades, leur famille et les médecins dans l idée que l antibiotique marche et est indispensable Même d authentiques infections bactériennes (angine à SGA, otites bactériennes ) évoluent spontanément chez la majorité des patients vers la guérison que la bactérie impliquée soit sensible ou résistante

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9 Le FIGARO.fr Santé; 3 juin 2009

10 Prescription d antibiotiques/75% de la prescription en pratique de ville= infections respiratoires Angines 9 millions Otites 3 Sinusites 3

11 nov 2011: SPILF recommandations de bonne pratique AB dans les infections respiratoires hautes Recommandations But: aider la meilleure prescription Des médecins généralistes Des spécialistes Contraintes Experts cliniciens Industrie pharmaceutique Ecologie Economiques

12 Angines

13 Angine erythémateuse ou érythémato-pultacée Etiologie bactérienne : Enfant : 25-50%; Adulte: 15-25% Streptocoque -hémolytique du groupe A Risque complications: Loco-régionales infectieuses: phlegmons péri-amygdaliens, cellulites cervico-faciales Immuno-allergiques: RAA (3-25 ans), Glomérulonéphrite Etiologie virale >70% notamment chez l adulte pas de complications: traitement symptomatique

14 Angines: généralités 9 millions par an en France Probablement plus de 6 millions d antibiothérapies inutiles Pas de moyen clinique de différencier une angine streptococcique et virale Nécessité de traiter les angines bactériennes intérêt du TDR

15 Angine, diagnostic bactériologique: Test de dépistage rapide du streptocoque Strepto-test : en moins de 10 minutes identifie la présence de l antigène de paroi du strepto A Spécificité 90 à 100%, sensibilité 90% La positivité du test suffit à affirmer le diagnostic d angine streptococcique Confirmer les tests négatifs par un prélèvement de gorge classique chez l enfant et le jeune adulte à risque

16 Angines:TDR Applicabilité: Etude 918 patients par 104 MG Période I III p TDR 0% 93% <0,001 AB 83% 43% <0,001 TT sympt 94% 95% 0,37 AT(4j) 21% 20% 0,73 H Portier Med Mal Inf 2001

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18 Angine Virale ou bactérienne? Score de Mac Isaac Fièvre > 38 C = 1 Absence de toux = 1 Adénopathies cervicales sensibles = 1 Atteinte amygdalienne ( volume ou exsudat) = 1 Age : 15 à 44 ans = 0 45 ans = -1 Les patients ayant un score de Mac-Isaac < 2 ont au maximum une probabilité d infection à SGA de 5%. Un tel score, chez l adulte, permet de décider de ne pas faire de TDR et de ne pas prescrire d antibiotique.

19 W J. Mc Isaac et al. JAMA, 2004.Vol 291, No. 13

20 Traitement antibiotique dans l angine à streptocoque A TDR positif chez les enfants à partir de 3 ans et les adultes ayant un score de Mac-Isaac 2 et un TDR positif - 1 ère intention : amoxicilline - Allergie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines : céfotiam ou cefpodoxime ou céfuroxime-axétil - Contre-indication aux bêta-lactamines : - macrolide (azithromycine, clarithromycine ou josamycine)

21 Schémas d administration des traitements antibiotiques recommandés pour les angines à SGA

22 Evolution de la résistance de SßHA aux macrolides Problème des Streptocoques ß- hémolytiques du groupe A principal germe responsable des angines bactériennes résistance significative aux macrolides essentiellement par dissémination du gène ermb en France

23 Evolution de la résistance de SßHA aux macrolides Mariani-Kurdjian P et al. Presse Medicale. 2004;33: 703-6

24 Evolution de la résistance de SßHA aux macrolides CHU Caen 329 souches SßHA: Résistance à l érythromycine Almire C et al. Ricai 2003, abstract 166/34C

25 Efficacité de la clarithromycine dans les angines à SBHA résistant aux macrolides 26% ery-r Syrogiannopoulos et al. Ped Inf Dis J Sep 2004; 23:

26 Syrogiannopoulos et al. Ped Inf Dis J Sep 2004; 23:

27 Complications loco-régionales infectieuses des angines Phlegmons péri-pharyngé: abcès collecté en arrière de l'amygdale péri-amygdalien ou para pharyngé Germes anaérobies : Bacteroïdes sp, Micrococcus sp, Fusobacterium sp et Peptostreptococcus sp Germes aérobies Les streptocoques aérobies : le plus souvent Streptocoques - hémolytiques du groupe A Staphylocoques et bactéries à cocci Gram négatif plus rarement en cause.

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30 Phlegmon péri-amygdalien: Traitement Traitement chirurgical Ponctions itératives Ponction, incision Amygdalectomie «à chaud» Traitement médical Antibiothérapie: souvent Amox/clav, péni/métronidazole, erythro/flagyl Antalgiques Hospitalisation si aphagie

31 Complications loco-régionales infectieuses des angines Cellulites cervicales extensives

32 Cellulites cervicales extensives Diffusion de l infection: par continuité Suit les loges anatomiques faciales et/ou cervicales Nécrose des tissus celluleux sous cutanés des aponévroses et des muscles Facteurs favorisants inconstants: Diabète, corticoïdes, AINS, VIH Porte d entrée Amygdalienne Dentaire Rarement corps étranger, traumatisme ou tumeur

33 Cellulites cervicales extensives 2 formes: Cellulitique= gazeuse crépitation cutanée Emphysème clinique et radiologique Rapidité d évolution (qques heures) S généraux marqués: fièvre, sepsis Adéno-phlegmoneuse Empatement cervical progressif, d abord unilatéral Infiltration cutanée, erythème extensif douloureux Évolution plus lente

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35 Cellulites cervicales extensives Prise en charge Précoce Réanimation (choc septique) Intubation Chirurgie ORL large, Drainage pansements répétés

36 Rhumatisme articulaire aigü Risque de survenue 1 % si angine non traitée Enfant d âge scolaire et l adulte jeune, sex ratio=1 Incidence 0,5 / enfants d âge scolaire dans les pays industrialisés 100 à 200 / cas/an dans PED En France métropolitaine, le RAA est rare. 32 cas dans l enquête nationale hospitalière menée entre 1995 et Aux USA, au cours des vingt dernières années: bouffées épidémiques

37 Sinusites de l'adulte Sinus: cavités aériennes stériles, muqueuse de type respiratoire Drainage ciliaire mucus ostium

38 Sinusites

39 Diagnostic clinique Nombreux symptômes non spécifiques/ rhinite virale ou allergique mais: unilatéralité «infection nasale R aux TT locaux >3 jours» ou rhinite virale récente rhinorrhée purulente douleurs faciales position penché en avant évoquent une sinusite pulsatile

40 Sinusite: diagnostic bactériologique «Gold standard»: culture des sécrétions obtenues par ponction directe prélèvement au méat moyen présence de pus au méat moyen

41 Sinusite aiguë: Diagnostic radiologique Radiographies standard quand? Pas si existence ou absence de sinusite évidente Nécessité de preuve de sinusite combien? Scanner ++

42 S. pyogenes 2% Sinusites: bactériologie Ponction de sinus S. pneumoniae 30-40% H. influenzae 20-25% M. Catarrhalis 10-15% Anaérobies 5-10% S. aureus <5%

43 Sinusites: bactériologie Sensibilité des germes aux antibiotiques S. Pneumoniae: 50% de sens diminuée à la péni H. influenzae: 35% sécréteurs de ß- lactamases

44 Bactériologie des sinusites aiguës 275 patients, PMM: germe pathogène chez 44% 35% 30% 25% 29% 26% S. Pneumoniae S I/R 47% 53% H influenzae L+ 30% 20% 15% 10% 11% 10% 8% 6% 5% 5% 0% H. influenzae S. pneumoniae entérobactéries Streptocoques M catarrhalis anaérobies S. aureus P Gehanno Med Mal Inf 2000

45 Sinusites aiguës: Traitement antibiotique? But du traitement antibiotique Amélioration clinique rapide Prévention des complications méningées et orbitaires Prévention des sinusites chroniques?

46 Sinusites aiguës: Traitement antibiotique? Etude vs placebo: amélioration significative à J3 dans le groupe traité Durée des symptômes Amoxicilline Pénicilline V Placebo 9 jours 17 jours 11 jours Lindbeak BMJ 1996

47 Sinusite aiguë de l Adulte La majorité des sinusites bactériennes rencontrées en médecine de ville résulte de la surinfection d un rhume banal La difficulté est donc de porter le diagnostic de surinfection bactérienne dans un contexte d infection virale Diagnostic très souvent porté par excès Les sinusites aiguës maxillaires sont les plus fréquentes

48 Sinusite aiguë de l adulte : Arguments en faveur d une surinfection bactérienne Présence d au moins 2 des 3 critères majeurs suivants : Persistance, et même augmentation, des douleurs sinusiennes infraorbitaires, malgré un traitement symptomatique pris pendant au moins 48 heures. Caractéristiques de la douleur : unilatéralité, accentuation quand la tête est penchée en avant, caractère pulsatile, recrudescence en fin d après-midi et la nuit. Augmentation de la rhinorrhée et augmentation de sa purulence

49 Sinusite aiguë de l adulte : Arguments en faveur d une surinfection bactérienne Les critères mineurs sont la persistance, au-delà des quelques jours d évolution habituelle d une rhinopharyngite, de la fièvre, de l obstruction nasale, d une gêne pharyngée et d une toux. S ils sont associés aux signes précédents, ils renforcent la suspicion diagnostique.

50 Complications des sinusites Complications rares surtout sinusites frontales, ethmoïdales et sphénoïdales Complications ophtalmologiques Cellulites orbitaires Complications cérébrales et méningoencéphaliques Osteïtes Méningites Abcès cérébraux Thrombophlébites du sinus caverneux

51 Sinusite aiguë de l adulte : Attitude thérapeutique Localisation Symptomatologie Choix de l antibiothérapie Maxillaire - Douleur infra orbitaire unilatérale ou bilatérale avec augmentation lorsque la tête est penchée en avant ; parfois pulsatile et maximale en fin d après midi et la nuit. - Amoxicilline en première intention, amoxicilline-acide clavulanique en cas d échec - En cas de sinusite d origine dentaire : amoxicilline-acide clavulanique - En cas d allergie aux pénicillines sans contre-indication aux céphalosporines : céfotiam, cefpodoxime, céfuroxime-axétil. - En cas de contre-indication aux bêta-lactamines (pénicillines et céphalosporines) : pristinamycine, télithromycine*. - En cas d échec d une 1 ère antibiothérapie après documentation bactériologique : fluoroquinolone anti-pneumococcique : lévofloxacine ou moxifloxacine** Frontale - Céphalée sus-orbitaire. - amoxicilline-acide clavulanique - ou fluoroquinolone anti-pneumococcique : lévofloxacine ou moxifloxacine** Ethmoïdale - Comblement de l angle interne de l œil, œdème palpébral. - Céphalée rétro orbitaire. - amoxicilline-acide clavulanique - ou fluoroquinolone anti-pneumococcique : lévofloxacine ou moxifloxacine** Sphénoïdale - Céphalée rétro-orbitaire permanente, irradiant au vertex, pouvant simuler par son siège, son intensité et sa permanence une douleur d hypertension intra-crânienne. - amoxicilline-acide clavulanique - ou fluoroquinolone anti-pneumococcique lévofloxacine ou moxifloxacine**

52 Sinusite aiguë de l adulte : Attitude thérapeutique

53 Complications des sinusites frontales et ethmoïdales Cellulites orbitaires: Sinusites frontales, ethmoïdales Oedème palpébral/exophtalmie Diplopie, BAV

54 Abcès cérébral compliquant une sinusite frontale

55

56 Sinusite frontale empyème sous dural Journal de radiologie 2011; 92/

57 Complications des sinusites sphénoidales Thrombophlébite du sinus caverneux Chémosis, Paralysie des III, IV et VI Ophtalmoplégie Stase au fond d œil ou œdème rétinien Fièvre, syndrome méningé TDM avec injection de p de contraste

58 Méningite + Empyème sous dural Méningite + Empyème sous dural

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