Douleur et Médicaments de Substitution aux Opiacés

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1 Douleur et Médicaments de Substitution aux Opiacés Dr Nicolas AUTHIER Centre Addictovigilance Auvergne / Consultation Pharmacodépendance Service de pharmacologie - CHU Gabriel Montpied, BP CLERMONT-FERRAND UMR INSERM 1107 NEURO-DOL, Université d'auvergne Faculté de Médecine, BP38, CLERMONT-FERRAND INTRODUCTION Traiter les souffrances humaines est la première mission de la médecine avec comme corollaire le moindre risque Douleur et Addiction substrats neurobiologiques et neuroanatomiques communs (Borsook et coll, 2007) Circuit récompense Douleur (aversif) & analgésie (plaisir) Maladies chroniques Nicolas AUTHIER 3

2 INTRODUCTION Difficultés de prise en charge de la douleur chez les patients toxicomanes : FAUSSES CROYANCES : Ces patients ne connaissent pas la douleur : «analgésie permanente» Pas besoin d opiacés car ils ont déjà des doses importantes de morphiniques Les traitements antidouleurs ne fonctionnent pas chez les patients substitués On ne peut pas prescrire légalement plus de traitement Les traitements de la douleur entraînent immanquablement des rechutes. 4 INTRODUCTION Difficultés de prise en charge de la douleur chez les patients toxicomanes : Appréhension corps médical à utiliser opiacés forts «OPIOPHOBIE» risque overdose, amplifier la dépendance Craintes de tentative de manipulation Cas du patient reçu en urgence pour douleur aiguë il existe d autres moyens plus faciles pour se procurer des opiacés que de patienter plusieurs heures aux urgences!!! 5

3 INTRODUCTION Sur 100 nouveaux patients traités, en France, par opioïdes forts, quel est, selon vous, le pourcentage de patients développant une dépendance? Moyenne : 23 % Médiane : 15 % 6 Enquête Cegedim (Grunenthäl) octobre 2011 Panel 100 MG INTRODUCTION Dans votre pratique, un tel risque (survenue d une dépendance) constitue-t-il un frein à votre prescription? Frein à la prescription des opioïdes forts (%) Oui Non NSP Douleur cancéreuse Douleur non cancéreuse 7 Enquête Cegedim (Grunenthäl) octobre 2011 Panel 100 MG

4 INTRODUCTION CONSÉQUENCES D UNE MAUVAISE PRISE EN CHARGE Automédication à visée antalgique Déséquilibre du traitement de substitution Rechute dans opiacés illicites Complications sociales et médicales menace pour l équilibre souvent précaire du patient. 8 INTRODUCTION Gureje et coll, 1998 : Prévalence douleur chronique dans population générale = 22% 9

5 INTRODUCTION Rosemblum et coll, 2003: Comparaison de deux groupes de patients - dépendants aux opiacés (n=390) traités par méthadone - à l alcool et/ou à la cocaïne (n=531) PREVALENCE DES DOULEURS (sur 7 derniers jours) : 80% dont 61% DOULEURS > 6 mois dont 37% DOULEURS CHRONIQUES SEVERES + 73% troubles sommeil chez douloureux chronique 10 INTRODUCTION Peles et coll, 2005 : 170 patients méthadone 55% de douleurs chroniques (> 6 mois) Jamison et coll, 2000 : 248 patients méthadone (3 centres) 61% de douleurs chroniques. - PLUS de problèmes somatiques et psychiques - PLUS traitements antalgiques dont automédication 44% appréhendent risque de dépendance si prescription opiacé à visée antalgique. 11

6 INTRODUCTION Peu d études cliniques sur l évaluation des seuils de sensibilité douloureuse chez les patients substitués. SEUIL DOULEUR SEUIL TOLERANCE Molécule Ho, 1979 Méthadone Compton, 2000 Méthadone Compton, 2001 Méthadone / Buprénorphine Doverty, 2001 Méthadone Hay, 2008 Méthadone / Morphine 12 INTRODUCTION Deux hypothèses pour expliquer une plus forte prévalence des douleurs chez les patients sous traitement substitutif aux opiacés: FRÉQUENCE PLUS ÉLEVÉE de la prévalence des manifestations douloureuses. Processus d HYPERALGÉSIE INDUITE par les opiacés ( tolérance) sensibilisation des systèmes pronociceptifs +++ R NMDA 13

7 HYPERSENSIBILITE A LA DOULEUR CONSOMMATION D ANTALGIQUES STRATEGIES ANTALGIQUES 14 HYPERSENSIBILITE A LA DOULEUR Etude TOXIDOL 1 Etude clinique monocentrique CHU, Clermont Fd 30 patients méthadone / 30 patients BHD / 40 témoins 15

8 HYPERSENSIBILITE A LA DOULEUR METHODOLOGIE Schéma de l étude Etude monocentrique, prospective, cas / témoins, en simple aveugle. Sélection des sujets Apprentissage des tests Passation échelles (ASI, SF36, HAD) 1/ Evaluation des seuils de douleur 2/ Prélèvements sanguins 3/ Dépistage urinaire toxiques TSO TSO J0 T 0h T 1h30 (buprénorphine) ou T 3h (méthadone) T 24h T max T résiduel 16 RESULTATS Seuils de douleur à un stimulus mécanique Authier et coll, sous presse 17

9 RESULTATS Prévalence de patients hyperalgiques Authier et coll, sous presse 18 HYPERSENSIBILITE A LA DOULEUR CONCLUSION Les patients substitués aux opiacés présentent une DIMINUTION SIGNIFICATIVE DE LEURS SEUILS DE SENSIBILITÉ à la douleur comparés à des sujets naïfs. 19

10 CONSOMMATION D ANTALGIQUES Description de la population étudiée : Source : données CNAM 70% assurés du RG. (prescription TSO au 1 er semestre, 2009) Nb patients Traités TOTAL BHD Méthadone CONSOMMATION D ANTALGIQUES % Pop Gal Pop TSO Ratio Standardisé Antalgiques 74,8 74,6 108 Niveau 1 72,5 71,6 107 Niveau 2 18,8 24,5 133 Niveau 3 1,2 1,8 329 Rmq : % des cas skenan (indication?) 21

11 CONSOMMATION D ANTALGIQUES PATIENTS BHD ANTALGIQUES NIVEAU III (opiacés forts)!!! Contre indication 1,3% +++ morphine Hors période prescription BHD 22 CONSOMMATION D ANTALGIQUES PATIENTS SOUS METHADONE ANTALGIQUES NIVEAU III (opiacés forts) 2,7% +++ SKENAN 68% régulier Chevauchement avec prescription méthadone 23

12 STRATEGIES ANTALGIQUES PRIORITE AU SOULAGEMENT DE LA DOULEUR PAS DE RISQUE D AGGRAVER UNE DEPENDANCE +++ EDUCATION DU PATIENT pour bonne observance des adaptations thérapeutiques 24 STRATEGIES ANTALGIQUES 25

13 STRATEGIES ANTALGIQUES 26 STRATEGIES ANTALGIQUES 27

14 STRATEGIES ANTALGIQUES VVR Chamonix 28 Conclusions LIENS FORTS ENTRE DOULEUR ET ADDICTION Douleur peut prédisposer à une addiction Addiction peut prédisposer à des douleurs Poser systématiquement la question de la douleur en addictologie NE PAS NUIRE en prescrivant un opioïde fort en ne prescrivant pas un opioïde fort N. Authier 29

15 Conclusions Réévaluer fréquemment la pertinence clinique des prescriptions (maladies évolutives) SURVEILLER MESUSAGE DES ANTALGIQUES +++ NE PAS OUBLIER : Alcool / Tabac / Cannabis Développer les interactions et collaborations entre ces 2 champs de la médecine N. Authier 30 Références 31

16 Références Streltzer J et coll. Cautionary guidelines for the use of opioid in chronic pain. Am J Addict 2009, 18:1-4. Collins & Streltzer. Should opioid analgesics be used in the management of chronic pain in opiate addicts? Am J Addict 2003,12: Streltzer J. Pain management in the opioid dependent patient. Curr Psych rep 2001,3: Rosemblum A et coll. Prevalence and Characteristics of chronic pain among chemically dependent patients in methadone maintenance and residential treatment facilities. JAMA 2003,289: Nicolas AUTHIER

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