Module M2.8 Compétences cliniques Pathologie

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1 Module M2.8 Compétences cliniques Pathologie Année Séance 4/6 pour le groupe A Salle Micropolis Contribution à la rédaction de ce support : M. Fiche Tuteurs: M. Fiche, médecins assistants de l IUP Concept & rédaction de la série : M. Fiche, B. Bisig

2 Objectifs de la séance : Aujourd hui, 3 coupes : D4 D7 D8 Les coupes virtuelles sont accessibles à l adresse: accueil étudiants M2 Objectifs d apprentissage pour chaque coupe Image «clé»: repérer les caractéristiques essentielles Vocabulaire de l image: rapport d examen de pathologie Contexte clinique typique savoir expliquer : d ou vient la lésion et ou va-t-elle? (cause(s), mécanisme, histoire/évolution: naturelle et avec traitement)

3 D4

4 Coupe D4 A - Contexte clinique: Un homme de 40 ans consulte pour des douleurs épigastriques. Il raconte une histoire de dyspepsie. Il a pris divers médicaments qui n ont pas amélioré son état. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques? Que proposez-vous pour préciser le diagnostic?

5 Coupe D4 A - Contexte clinique: Un homme de 40 ans consulte pour des douleurs épigastriques. Il raconte une histoire de dyspepsie. Il a pris divers médicaments qui n ont pas amélioré son état. L endoscopie révèle un ulcère duodénal de 2cm, bien délimité. Cette maladie ne requiert que rarement à l heure actuelle une résection chirurgicale. Néanmoins, vous pouvez observer une lésion similaire sur la coupe D4 qui correspond à une résection duodénale partielle.

6 Coupe D4 : B - Ce qu il faut observer: Surface de la muqueuse (lumière duodénale) profondeur

7 Coupe D4 : B - Ce qu il faut observer: Surface de la muqueuse (lumière duodénale) profondeur 6 Villosités duodénales Cellules caliciformes à mucus

8 Coupe D4 : B - Ce qu il faut observer: Surface de la muqueuse (lumière duodénale) Glandes de Brunner Dans la sous muqueuse du duodénum profondeur

9 Coupe D4 : B - Ce qu il faut observer: Surface de la muqueuse (lumière duodénale) Muscularis propria Musculature6lisse profondeur

10 Coupe D4 : B - Ce qu il faut observer: 1 Surface 4 Lésion profondeur

11 Que retrouvez-vous ici? (déjà vu! Sur la coupe D6)

12 Coupe D4 : B - Ce qu il faut observer: Surface 1 Lésion profondeur

13 Un infiltrat inflammatoire mixte: Polynucléaires Lymphocytes, plasmocytes, fibroblastes Tissu de granulation (syn. : bourgeon charnu) Un ilôt (nodule) lymphoide Entouré de fibrose (collagène)

14 Tissu de granulation

15 Coupe D4 : B - Ce qu il faut observer: Surface de la muqueuse (lumière duodénale) Fibrose profondeur

16 Coupe D C - Ce qu en dit le pathologiste: Monsieur P. 40 ans DAP: Ulcère duodénal. Absence de dysplasie et de signe de malignité. Microscopie: La perte de substance intéresse la muqueuse, la sous-muqueuse et la muscularis propria. On observe, de la superficie à la profondeur : -des nappes fibrino-leucocytaires; -un tissu de granulation (nombreux capillaires néo-formés, infiltrat inflammatoire mixte associant des cellules mononucléées (lymphocytes, plasmocytes, histiocytes) et des polynucléaires neutrophiles et éosinophiles); -un socle de fibrose dense peu cellulaire.

17 Coupe D4 E Quelles sont les causes de cette lésion?

18 Coupe D4 E Quelles sont les causes de cette lésion? CF. Robbins

19 Coupe D4 E Quels sont les risques évolutifs de cette lésion?

20 Coupe D4 Un homme de 40 ans se plaint d épigastralgies. L endoscopie révèle un ulcère duodénal de 2cm de diamètre. Quelles sont les 2 affirmations fausses? 1-Helicobacter Pylori (HPylori) est la cause première de cette maladie 2-HPyori agit via des cytokines pro-inflammatoires 3-HPylori est retrouvé dans les biopsies duodénales 4-HPylori est retrouvé dans les biopsies antrales 5-Ce patient risque un cancer du duodénum.

21 Un homme de 40 ans se plaint d épigastralgies. L endoscopie révèle un ulcère duodénal de 2cm de diamètre. Quelles sont les 2 affirmations fausses? 1-Helicobacter Pylori (HPylori) est la cause première de cette maladie 2-HPyori agit via des cytokines pro-inflammatoires 3-HPylori est retrouvé dans les biopsies duodénales 4-HPylori est retrouvé dans les biopsies antrales 5-Ce patient risque un cancer du duodénum.

22 D7

23 Coupe D7 A - Contexte clinique: Madame J. a 50 ans et est en bonne santé habituelle. Son père est décédé il y a une vingtaine d année, à l âge de 59 ans, d un cancer au foie (mais la maladie avait commencé dans le gros intestin). Il avait une jaunisse, avait perdu beaucoup de poids et était très faible. Le médecin traitant propose une coloscopie. Le gastro-entérologue découvre un polype pédiculé à l angle colique gauche. Ce polype mesure 2cm. Il le résèque et l adresse à l Institut de Pathologie. Vous pouvez observer ce polype sur la coupe D7.

24 Coupe D7 B - Ce qu il faut observer: Muqueuse colo-rectale normale (x20) Coupe D7 Observez et comparez l architecture de la muqueuse colique (c est-à-dire l agencement des cryptes (ou glandes) sur ces deux images: La lésion visible sur la coupe D7 a-t-elle un architecture assez régulière ou très perturbée?

25 Coupe D7 B - Ce qu il faut observer: Muqueuse colo-rectale normale (x20) Coupe D7 Observez et comparez l aspect des noyaux et des cytoplasmes sur ces deux images: voir sur la diapositive suivante les critères de comparaison Que diriez-vous des anomalies cyto-nucléaires dans la lésion visible sur la coupe D7: absentes? Modérées? Sévères?

26 Anomalies cyto-nucléaires permettant au pathologiste d évaluer le degré de DYSPLASIE dans le tube digestif: Dysplasie de bas grade Dysplasie de haut grade Mucosécrétion diminuée Très diminuée/absente cytoplasmes basophiles Taille des noyaux Légèrement augmentée Augmentée, irrégulière Anisocaryose marquée Alignement des noyaux Légèrement perturbé pseudostratification Polarisation des cellules +- conservée Perdue Mitoses quelques Plus nombreuses

27 Coupe D7 Muqueuse colo-rectale normale (x20) Coupe D7 Quel est votre diagnostic?

28 Coupe D7 C - Ce qu en dit le pathologue: Madame J. 50 ans 1/Colon, angle gauche, polypectomie : adénome tubuleux en dysplasie de bas grade (2cm; la qualité de la résection est difficile à préciser en raison de la fragmentation du matériel)

29 Coupe D7 E d où vient cette maladie? Que s est-il passé dans cette muqueuse colique avant cet état (adénome en dysplasie de bas grade)? Quels sont les facteurs de risque pour de type de transformation de la muqueuse colo-rectale?

30 Coupe D7 E Quel aurait été le devenir de cette lésion (adénome en dysplasie de bas grade) si elle n avait pas été dépistée et réséquée? Réponses à ces deux questions : le cours + Robbins Chapître 7 : pages , , 308 Chapître 17 : Pages

31 D8

32 Coupe D8 A - Contexte clinique: Monsieur N., 49 ans, sans antécédent médical personnel. Depuis un an: douleurs abdominales basses, ténesmes, troubles du transit. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques? Quelles questions posez-vous à ce patient et dans quel but? Comment planifiez-vous la prise en charge de Monsieur N.?

33 Les explorations ont révélé un cancer du rectum, avancé, étendu aux vésicules séminales selon les résultats de l imagerie. Avant d être opéré, le patient a été traité par une combinaison de radiothérapie et de chimiothérapie (traitement néo-adjuvant). La résection chirurgicale est large, emportant le rectum, le mésorectum, la prostate, les vésicules séminales et les canaux déférents.

34 Coupe D8 B - Ce qu il faut observer: Essayez de trouver sur votre coupe une zone comme celle-ci Muqueuse colo-rectale normale Lésion

35 Coupe D8 B - Ce qu il faut observer: L architecture de cette tumeur est: - régulière - assez irrégulière - très perturbée, plutôt anarchique Muqueuse colo-rectale normale Lésion: tumeur

36 Coupe D8 B - Ce qu il faut observer: Les atypies cyto-nucléaires Sont : -légères -modérées - marquées Muqueuse colo-rectale normale Lésion: tumeur

37 Coupe D8 B - Ce qu il faut observer: CORRIGE A gauche: glandes/cryptes normales régulièrement alignées A droite: glandes tumorales très irrégulières d un adénocarcinome moyennement différencié

38 Coupe D8 B - Ce qu il faut observer: CORRIGE noyaux alignés au pôle basal (polarisation de la cellules normale); vacuole de mucus au-dessus du noyau (Goblet cells) perte de la polarisation de la cellule tumorale; noyaux agrandis, nucléolés et pseudostratifiés; mitoses; perte de la mucosécrétion

39 Coupe D8 C - Ce qu en dit le pathologiste: Voir un autre exemple (plus récent) de rapport d analyse

40 Autre exemple de rapport d examen anatomopathologique

41 Coupe D8 E Retrouvez-vous dans le rapport de pathologie: - Le type histologique de ce cancer?. - Son grade?.. - Son stade d extension?. - Un facteur prédictif de réponse au traitement?... - La qualité de la résection chirurgicale?...

42 Coupe D8 E que s est-il passé dans cette muqueuse rectale (quelles ont été les étapes de transformation de la muqueuse normale en ce cancer de stade avancé?) Réponse: le cours + Robbins Chapître 7 : pages , , 308 Chapître 17 : Pages

43 Liste des coupes étudiées dans le module M2.8 Compétences cliniques Pathologie (et le module M2.1) en Groupe A Inflammation Néoplasies D1 carcinome épidermoide (langue) Autres D4 Ulcère duodénal D6 appendicite aiguë CV3 endocardite bactérienne E4 Thyroidite de Hashimoto R2 Tuberculose D7 adénome colorectal D8 adénocarcinome colorectal U3 Carcinome urothélial U5 adénocarcinome (prostate) U6 Séminome testicule R5 Carcinome rénal à cell. Claires R6 Carcinome à petites cellules (poumon) E2 Carcinome papillaire thyroide E3 Adénome folliculaire thyroide CV1-2 Infarctus du myocarde (bonus TP1) E1 Goître E4 Phéochromocytome surrénalien N4 Méningiome