Numéro INSEE: Régime obligatoire d Assurance Maladie : Général Local Autre Adresse :

Transcription

1 Dossier compt à retourner à La Mutuel Familia 52, rue d Hautevil Paris cedex 10 BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE Bultin à remplir dûment complété, signé et avec s pièces justificatives, en ttres capitas en TROIS exemplaires. Deux exemplaires sont à renvoyer à La Mutuel Familia et un est à conserver par l adhérent. GARANTIE RETENUE EN SANTÉ BASIC CLASSIC TONIC ÉNERGIC DYNAMIC NOVA SANTÉ SÉNIORS (une seu case à cocher) Date d adhésion demandée : ADHÉRENT PRINCIPAL Civilité : Madame Monsieur Nom : Prénom : Nom de jeune fil : Date de naissance : Numéro INSEE: Régime obligatoire d Assurance Maladie : Général Local Autre Adresse : Complément d adresse : Code postal : Vil : Tél fixe : Tél portab : La communication de votre adresse nous permet de vous adresser des informations de gestion et de vous faire parvenir vos décomptes de prestations après chaque remboursement via votre Espace sécurisé Adhérent sur Vous êtes : Célibataire Marié(e) Concubin(e) Pacsé(e) Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Vous êtes : Ouvrier(ère) Employé(e) Technicien(ne) Cadre Retraité(e) Autre BENEFICIAIRES (CONJOINT / ENFANT / AYANT DROIT) Nom Conjoint Prénom Conjoint Date de naissance Sexe F/M Numéro INSEE Nom Enfant / ayant droit Prénom Enfant / ayant droit Date de naissance Sexe F/M Numéro INSEE Cadre réservé à La Mutuel Familia N d Adhérent : N - GRA : Origine Adhésion INTERNET Agence Conseilr

2 GARANTIES RETENUES EN PRÉVOYANCE PRÉVOYANCE HOSPITALISATION ACCIDENTELLE Contrat colctif à adhésion facultative souscrit par la Mutuel Familia auprès de MFPrévoyance. Age de l adhérent à l adhésion : à partir de 18 ans et moins de 70 ans OUI, j adhère au contrat Prévoyance Hospitalisation Accidentel qui garantit, en cas d hospitalisation accidentel, versement de prestations forfaitaires journalières (la Notice d information du contrat détail la présente garantie) : Personnes assurées autres que moi-même Nom Prénom Date de naissance Conjoint / concubin notoire / partenaire de PACS (1) Enfants (2) (1) Agé de 18 ans au minimum et de moins de 70 ans (2) Agé(s) de moins de 25 ans et fiscament à charge PRESTATIONS FORFAITAIRES JOURNALIERES : Je choisis l option suivante (à cocher) : Option 1 Option 2 Option 3 - Accident adulte entraînant une hospitalisation Accident enfant entraînant une hospitalisation 12, PRÉVOYANCE DÉCÈS ACCIDENTEL Contrat colctif à adhésion facultative souscrit par la Mutuel Familia auprès de MFPrévoyance. Age de l assuré à l adhésion : à partir de 18 ans et moins de 65 ans J adhère au contrat Prévoyance Décès Accidentel qui garantit, en cas de décès accidentel ou de PTIA accidentel, versement d un capital. La Notice d information détail la présente garantie : Pour moi-même Je choisis l option suivante (à cocher) : Option 1 : Capital de Option 2 : Capital de Option 3 : Capital de BÉNÉFICIAIRES : En cas de décès accidentel (indiquer choix par une croix, à défaut de choix, la clause A s applique) : CLAUSE A : mon conjoint non séparé de corps ou non divorcé par jugement définitif passé en force de chose jugée, à défaut par parts égas mes enfants, nés ou à naître, vivants ou représentés, à défaut mes héritiers. CLAUSE B : par parts égas mes enfants, nés ou à naître, vivants ou représentés, à défaut mes héritiers. CLAUSE C : clause libre (à utiliser notamment lorsque l adhérent souhaite désigner son partenaire de PACS ou son concubin) (indiquer s nom(s), prénom, date et lieu de naissance, adresse ainsi que cas échéant, l ordre d attribution et la quotité attribuée) : A défaut : à défaut mes héritiers. Sous réserve des droits propres du bénéficiaire acceptant, l adhérent, cas échéant avec consentement écrit de l assuré, peut modifier, à sa convenance et à tout moment, ou s bénéficiaires désignés. En cas de PTIA accidentel : l assuré lui-même. Pour mon conjoint ou personne assimilée (tel que définie au contrat). Dans ce cas, merci de renseigner s informations suivantes : Civilité : Monsieur Madame Nom de jeune fil : Nom : Prénom Lieu de naissance : Date de naissance : Vie commune Mariage Pacs, date : Adresse : Code postal : Vil : Je choisis l option suivante (à cocher) : Option 1 : Capital de Option 2 : Capital de Option 3 : Capital de BÉNÉFICIAIRES : En cas de décès accidentel (indiquer choix par une croix, à défaut de choix, la clause A s applique) : CLAUSE A : mon conjoint non séparé de corps ou non divorcé par jugement définitif passé en force de chose jugée, à défaut par parts égas mes enfants, nés ou à naître, vivants ou représentés, à défaut mes héritiers. CLAUSE B : par parts égas mes enfants, nés ou à naître, vivants ou représentés, à défaut mes héritiers. CLAUSE C : clause libre (à utiliser notamment lorsque l adhérent souhaite désigner son partenaire de PACS ou son concubin) (indiquer s nom(s), prénom, date et lieu de naissance, adresse ainsi que cas échéant, l ordre d attribution et la quotité attribuée) : A défaut : A défaut mes héritiers.

3 Sous réserve des droits propres du bénéficiaire acceptant, l adhérent, cas échéant avec consentement écrit de l assuré, peut modifier, à sa convenance et à tout moment, ou s bénéficiaires désignés. En cas de PTIA accidentel : l assuré lui-même. RÈGLEMENT DE LA COTISATION Montant de la cotisation mensuel SANTÉ : Montant de la cotisation mensuel HOSPITALISATION ACCIDENTELLE : Montant de la cotisation mensuel DÉCÈS ACCIDENTEL : MONTANT TOTAL DE LA COTISATION MENSUELLE (SANTÉ ET PRÉVOYANCE) : RÈGLEMENT DES COTISATIONS mensuel par prélèvement automatique La première cotisation doit être réglée à l adhésion, par chèque à l ordre de La Mutuel Familia. PIÈCES À FOURNIR POUR LA SANTÉ SEULE Justificatif d identité avec photo en cours de validité (carte nationa d identité, titre de séjour, passeport, permis de conduire) des personnes assurées La photocopie de votre attestation Vita actualisée et cels des autres bénéficiaires immatriculés à un Régime Obligatoire Un revé d identité bancaire (mentionnant s coordonnées européennes BIC et IBAN) pour prélèvement automatique de vos cotisations et pour virement de vos prestations sur votre compte Un revé d identité bancaire pour tout bénéficiaire de plus de 16 ans, souhaitant percevoir ses prestations sur son propre compte Pour vos enfants ayants droit mutualistes jusqu à 25 ans, fournir la photocopie de l attestation Vita sur laquel figure l ouverture de urs droits ainsi que justificatif de ur situation : carte d étudiant, contrat d apprentissage, certificat de scolarité, carte d invalidité civi ou notification Pô Emploi, et livret de famil Le mandat de prélèvement SEPA complété POUR LA PRÉVOYANCE Justificatif d identité en cours de validité (carte nationa d identité, passeport) des personnes assurées. RIB / IBAN au nom de l Adhérent. Le mandat SEPA complété. Pour l adhésion au contrat PRÉVOYANCE DÉCÈS ACCIDENTEL sur la tête du conjoint ou personne assimilée : Attestation de Pacs si Partenaire de PACS est assuré ou attestation sur l honneur de concubinage si concubin notoire est assuré ou copie de la dernière déclaration fisca et du livret de famil si conjoint est assuré. DÉCLARATION ADHÉRENT CONTRAT SANTÉ Je demande mon adhésion à la garantie SANTE auprès de La Mutuel Familia pour moi-même et mes ayants-droit inscrits sur la présente demande d adhésion. Je déclare : - avoir répondu avec exactitude et sincérité aux questions posées et reconnais être informé que toute réticence ou fausse déclaration entraînera l application de sanctions prévues aux artics L et L du code de la mutualité. - avoir reçu et pris connaissance des statuts et règments de la Mutuel en accepter s dispositions et en avoir conservé un exemplaire. Pour un traitement automatisé (transmission automatique des décomptes de Sécurité socia) entre votre Régime d'assurance Maladie et La Mutuel Familia, vous autorisez pour vous et vos ayants droit inscrits, la mise en œuvre du service Noémie. Si vous ne souhaitez pas bénéficier de ce service, et que vous préférez n être remboursé(e) qu à réception de votre décompte papier du Régime Obligatoire, vous pouvez nous en faire part à tout moment par courrier au Service Gestion de La Mutuel Familia. INFORMATION SUR LA FACULTÉ DE RENONCIATION : Conformément aux dispositions de l artic L du Code de la Mutualité, en cas d adhésion à distance, vous pouvez renoncer à votre adhésion pendant 14 jours candaires révolus à compter du jour de la conclusion du contrat. Cette renonciation doit être faite par ttre recommandée avec accusé de réception, datée et signée, envoyée à l adresse suivante : La Mutuel Familia 52, rue d Hautevil Paris cedex 10. Cette renonciation peut notamment être effectuée selon modè ci-après : «Par la présente ttre recommandée avec avis de réception, je soussigné(e) [civilité, nom, prénom, adresse] déclare renoncer à mon adhésion au contrat XXXXX n XXXXX que j ai signé [ ] à [ ]. Date et signature,». Je demande l exécution de mes garanties à la date de la signature de ce bultin d adhésion. Les remboursements ou s indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder montant des frais restant à la charge de l'assuré ou de l'adhérent, après s remboursements de toutes natures auxquels il a droit. Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent urs effets dans la limite de chaque garantie quel que soit sa date de souscription. Dans cette limite, bénéficiaire du contrat ou de la convention peut obtenir l'indemnisation en s'adressant à l'organisme de son choix.

4 DÉCLARATION ADHÉRENT CONTRAT PRÉVOYANCE Je demande à adhérer au(x) contrat(s) d assurance de groupe Prévoyance Décès Accidentel et/ou Prévoyance Hospitalisation Accidentel souscrits par la Mutuel Familia auprès de MFPrévoyance. Je certifie que ni moi, et cas échéant ni la(s) personne(s) assurée(s), ne sommes déjà assurés au titre du(des) contrat(s) objet(s) de la présente demande d adhésion. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance de la(des) Notice(s) d information(s) du(des) contrat(s) Prévoyance Décès Accidentel et/ou Prévoyance Hospitalisation Accidentel et en avoir accepté s termes. Je reconnais avoir répondu à toutes s questions de façon complète et sincère, et n avoir rien caché qui puisse gêner la Mutuel Familia ou MFPrévoyance dans l appréciation du(des) risque(s) à garantir. Je reconnais que toute réticence ou fausse déclaration intentionnel qui pourrait changer l appréciation du(des) risque(s) à garantir entraîne la nullité de l adhésion(des adhésions), conformément aux dispositions de l artic L du Code des assurances. En cas de demande de modifications : j ai bien noté qu il n est pas autrement dérogé aux conditions initiament choisies et aux éventuels avenants existants. Je donne mon accord pour l utilisation de la langue française pendant toute la durée du contrat. Les relations précontractuels et contractuels entre l Assureur, la Mutuel et l adhérent sont régies par droit français. J autorise La Mutuel Familia et MFPrévoyance à communiquer ces informations à urs mandataires, réassureurs et organismes habilités. Si contrat a été conclu dans cadre d une vente à distance, ou d un démarchage à mon domici, à ma résidence ou sur mon lieu de travail, je déclare reconnaitre avoir reçu et pris connaissance des informations relatives à la vente à distance et au démarchage comportant notamment s conditions d exercice de la faculté de renonciation et un modè de ttre de renonciation. Dans cadre de la vente à distance, et si délai de renonciation n est pas encore expiré, je donne expressément mon accord pour une prise d effet des garanties à la date de prise d effet de l adhésion, et reconnais avoir été informé du montant des cotisations dues. MF Prévoyance, Société anonyme, au capital de , entreprise régie par Code des Assurances RCS PARIS, 62 rue Jeanne d Arc Paris Cedex 13. Les relations précontractuels et contractuels entre la Mutuel et l adhérent pour la garantie santé et entre l Assureur, la Mutuel et l adhérent pour contrat prévoyance sont régies par droit français. Il en va de même de la loi applicab au bultin d adhésion. La Mutuel Familia s engage à utiliser, avec l accord de l adhérent, pendant la durée du bultin d adhésion au règment la langue française. Les informations qui sont colctées sont nécessaires à la gestion de vos garanties. Els sont destinées à La Mutuel Familia en tant que responsab du traitement, à son partenaire MFPrévoyance égament en ce qui concerne l adhésion aux garanties prévoyance, et éventuelment à urs mandataires, réassureurs, délégataires de gestion, ou aux organismes habilités, cas échéant. Els pourront être utilisées à des fins statistiques et pour vous proposer des offres commercias émanant de la Mutuel et de ses partenaires. Conformément à la loi Informatique et libertés n du modifiée en 2004, vous disposez d un droit d accès, de rectification et d opposition, relatif aux informations vous concernant. Ce droit peut être exercé en contactant : Pour la garantie santé, La Mutuel Familia 52, rue d Hautevil Paris cedex 10. Pour s garanties prévoyance : MF Prévoyance, 62 rue Jeanne d Arc Paris Cedex 13. SIGNATURE DE L ADHÉRENT Adhésion Santé Signature obligatoire, précédée de la mention «Lu et approuvé» : Adhésion Prévoyance Signature de l adhérent pour LE CONTRAT PRÉVOYANCE HOSPITALISATION ACCIDENTELLE Signature précédée de la mention «lu et approuvé» : Signature de l adhérent et cas échéant, du conjoint (ou personne assimilée) pour CONTRAT PREVOYANCE DÉCÈS ACCIDENTEL Signature de l adhérent précédée de la mention «lu et approuvé» : Signature du conjoint (ou personne assimilée) précédée de la mention «lu et approuvé» : La Mutuel Familia Mutuel régie par Code de la Mutualité et soumise au livre II SIREN n , rue d Hautevil Paris cedex 10. Décembre 2015

5