Angiographie des pontages coronariens et de leurs complications tardives en tomodensitométrie 256 coupes.

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1 Angiographie des pontages coronariens et de leurs complications tardives en tomodensitométrie 256 coupes. N. Rau (1), Ph. Rau (1), A. Chin (1), Y. Provost (1), P. Parent (1), N. Noiseux (2,3), C. Chartrand-Lefebvre (1,3). CHUM- Centre Hospitalier Universitaire de Montréal (Canada): Département de Radiologie (1), Département de Chirurgie Cardiaque (2) et Centre de recherche (3).

2 Plan de la présentation Titre Plan de la présentation Introduction Coronarographie Technique CT et protocole CHUM CT scan Philips 256 coupes pour l évaluation des pontages coronariens Reconstructions 3D des images acquises: VR3D, MIP et CPR Artéfacts Types de pontages - Artère mammaire interne gauche ou droite, double pontage mammaire interne - Veines saphènes, interne ou externe

3 - Pontages séquentiels et composite, dont un pontage composite particulier réalisé dans notre institution: le pont veineux Complications: mention dans le texte des complications précoces et illustrations des complications tardives: - thrombose - sténose - occlusion Conclusion Références QCM - anévrisme Fellowship en imagerie thoracique et cardiaque au Centre Hospitalier Universitaire de Montréal (CHUM), Canada Réponses du QCM

4 Introduction La maladie cardiaque ischémique reste à l heure actuelle un problème de santé majeur dans le monde avec des taux de morbidité et mortalité élevés (1). La formation de plaques athéromateuses au sein des vaisseaux coronaires est responsable du rétrécissement de leur lumière, entrainant une réduction de l apport sanguin et l infarcissement du myocarde. En condition d urgence, le traitement de choix reste l angioplastie par ballonnet avec éventuellement la mise en place de stents intra-luminaux. En cas d angor stable, le choix de traitement est en général plus vaste, dépendant de nombreux facteurs, dont la sévérité de la maladie, càd le nombre de vaisseaux natifs touchés et de l emplacement des lésions. L état général du patient est également à prendre en compte. Les différentes possibilités de traitement comportent le traitement médical et les techniques de revascularisation: l angioplastie par ballonnet +/- stenting et la chirurgie par pontage coronarien.

5 De cette dernière, bénéficient en général les patients à haut risque, souffrant de sténoses sévères et complexes, de plus de 50% et touchant en principe le tronc commun ou la région proximale de l artère interventriculaire antérieure (IVA) (2). Néanmoins, il s agit d une chirurgie à haut risque, qui s effectue ou non à cœur battant, càd à l aide ou non de la circulation extra-corporelle. Le taux de complications est de l ordre de 2 à 5 % (3). Des techniques moins invasives se sont développées simultanément à l essort de l imagerie cardiaque en coupe, permettant une approche chirurgicale moins risquée. Couplées à une meilleure connaissance de l anatomie coronarienne fournie par la tomodensitométrie multibarette, on note une amélioration des résultats chirurgicaux.

6 Coronarographie conventionnelle Il s agit actuellement de l examen de choix pour diagnostiquer des atteintes des vaisseaux coronaires natifs et évaluer des pontages coronariens à la recherche de complications. Cela reste également l examen le plus pratiqué (4). Cette technique invasive éprouvée compte des avantages indéniables par rapport à l imagerie tomodensitométrique, notamment, la possibilité en cours d examen diagnostic d effectuer un geste interventionnel. Néanmoins, les performances diagnostiques de la tomodensitométrie avec angiographie des vaisseaux coronaires se sont montrées aussi bonnes voire meilleures que l angiographie conventionnelle avec l avantage non négligeable d être une technique non invasive, sachant qu un bon nombre de ces interventions s effectuent à but diagnostic sans geste interventionnel simultané. En situation stable, le coroscanner permet donc une excellente appréciation de l anatomie des vaisseaux natifs et de la présence de sténoses ou occlusions. Une meilleure sélection des patients pouvant bénéficier d une revascularisation et une meilleure planification de l intervention chirurgicale sont ainsi assurées, avec au long terme, de meilleurs taux de perméabilité des pontages coronaires et de survie des patients (5).

7 Technique CT La tomodensitométrie multibarrette a révolutionné de nombreux champs de la radiologie, en particulier celui de l imagerie cardiaque. Depuis l avènement de détecteurs plus larges et une meilleure couverture dans l axe z, le cœur peut être imagé en seulement quelques secondes. Un facteur limitant de poids est néanmoins la dose d irradiation administrée au patient. Elle peut être diminuée de plusieurs façons, en ajustant les paramètres techniques du CT, comme le kilovoltage, les milliampères mais surtout en réalisant un couplage à l ECG. L utilisation de nouvelles techniques de reconstruction itérative des images permet également une certaine réduction de la dose. Le couplage à l ECG peut s effectuer de 2 manières: - prospective ou - rétrospective

8 En mode prospectif, les images sont acquises à environ 70% de l intervalle R- R du cycle cardiaque, en diastole, période démontrant le moins de mouvements cardiaques. Un premier bloc d images est acquis, la table se déplace puis un second bloc d images est obtenu à un niveau différent. En général, 2 à 3 blocs sont nécessaires pour l évaluation des artères coronaires et 4 à 5 pour les pontages coronariens suivant leur origine. Figure 1. Tracé d ECG avec couplage prospectif. Le CT scan est en fonction dans les zones correspondant aux boites rouges (70%-83% de l intervalle RR ). Entre les 2 blocs (trait vert), l irradiation est interrompue, seule la table se déplace. Reproduit avec l autorisation de Philips Healthcare Canada.

9 Comparé au mode rétrospectif (où l irradiation s effectue tout au long du cycle cardiaque), le mode prospectif est plus sensible aux artéfacts de mouvements et les possibilités de reconstructions sont moindres. L ajout de 5-10 % de temps d acquisition supplémentaire peut s avérer bénéfique permettant ainsi plus d options de reconstructions. Un autre inconvénient majeur de cette technique est l impossibilité de réaliser des mesures fonctionnelles, comme par exemple de déterminer la fraction d éjection. D autres moyens existent pour diminuer la dose d irradiation administrée aux patients. De nouveaux algorithmes mathématiques de reconstruction itérative des images ont été développés (ASIR pour adaptive statistical iterative reconstructions) permettant de diminuer les paramètres d acquisition du tube (kv, mas) sans pour autant augmenter le rapport signal sur bruit de l image et ainsi conserver une qualité d image diagnostic acceptable avec une diminution de la dose d irradiation générée (6).

10 CHUM - Protocole d acquisition des images pour l évaluation des PAC Comme toute imagerie, l angiographie des PAC par tomodensitométrie nécessite d être expliquée au patient afin d obtenir sa collaboration et de réaliser des images de qualité. Dans notre institution, l examen est pratiqué sur un appareillage Philips 256 coupes, couplé prospectivement à l ECG du patient. En cas de rythme cardiaque supérieur à 60 battements par minute, 50 à 100mg de Métoprolol per os est administré. S associe la prise de 0,4 mg de Nitroglycérine en spray en début d examen afin d obtenir une dilatation des vaisseaux coronaires et ainsi une meilleure visualisation des artères les plus périphériques. Une injection adéquate de produit de contraste est aussi fondamentale pour l obtention d images diagnostic que la réalisation d un examen de bonne qualité avec des paramètres d acquisition réalisant une irradiation raisonnable. Le contraste injecté est repéré par bolus tracking au moyen d un ROI positionné dans l aorte thoracique descendante. Le seuil de densité de contraste à obtenir pour déclencher l appareil est de 150 UH.

11 Tableau 1. Paramètres d acquisition prospective des images tomodensitométriques pour l évaluation des pontages coronariens. Paramètres CT kv selon la morphologie du patient, associé à idose. Protocole d injection mas FOV (mm) 250 Rotation de la gantry (ms) 270 Epaisseur de coupe (mm) 0.8 Intervalle entre les coupes (mm) 320 max ml Iopamidol 370 mg/ml à 5 ml/sec - 55ml d un mélange 60% Iopamidol 370 mg/ml-40% NaCl à 5 ml/sec - 40ml NaCl à 5 ml/sec

12 Evaluation des sténoses: quels outils 3D utiliser? L analyse des vaisseaux coronariens et des pontages s effectue en combinant plusieurs modalités de reconstructions permettant ainsi une meilleure appréciation de la présence ou non de sténoses et leur évaluation. Un pourcentage de rétrécissement est généralement déterminé visuellement. Les coupes axiales sont en général utilisées pour le repérage, couplées au MIP (minimal intensity projection) et CPR (curved planar reconstruction) pour la gradation de la sténose. AA AP Figure 2. Angiographie tomodensitométrique des artères coronaires natives (coupe axiale) démontrant sur l IVA proximale une sténose sévère. Aorte thoracique ascendante (AA), artère pulmonaire (AP).

13 Avec le MIP, l évaluation s effectue segment par segment alors que le CPR permet une vue d ensemble du vaisseau et une visualisation sur 360 degrés du rétrécissement. CPR VR3D MIP Figure 3. Vues 3DVR, MIP et CPR du même patient que sur la figure 2 avec image CPR agrandie sur la sténose proximale sévère de l IVA. Cette dernière est mal identifiée en 3DVR mais confirmée en MIP et estimée à 80% sur les reconstructions CPR.

14 Le 3DVR reste quant à lui, un outil de visualisation du cœur, dans sa globalité permettant une cartographie de l anatomie des vaisseaux coronaires natifs et des éventuels pontages. En raison d une sous-estimation du degré réel des sténoses, il ne doit pas être utilisé pour définir une mesure précise (7). AA AP Figure 4. 3DVR d une angiographie tomodensitométrique pour évaluation des vaisseaux coronaires natifs. AA: aorte thoracique ascendante; AP: artère pulmonaire. IVA

15 AMIG Figure 5. 3DVR d un coroscanner dans l évaluation de pontages aorto-coronariens avec une vue globale du cœur, démontrant un pontage composite AMIG avec un «pont veineux» (PV) reliant l IVA à la bissectrice et un pontage veineux séquentiel (PAC g) pour le système gauche circonflexe (anastomose distale non identifiable sur cette image compte tenu de la projection). PAC g Bissectrice PV IVA

16 Artéfacts Comme précédemment expliqué, le développement de nouveaux appareils à détecteurs larges a transformé l imagerie cardiaque et en particulier l imagerie des vaisseaux coronaires et des pontages coronariens. Néanmoins, cette technique reste très sensible aux artéfacts (8). Les catégories d artéfacts principalement rencontrées sont : Artéfacts en bande (stepladder artifact): liés à un décalage latéral (flèches blanches) de quelques millimètres entre 2 blocs d images, en raison des battements cardiaques, en général. Figure 6. Vue MIP du cœur démontrant des lignes horizontales (flèches blanches) correspondant à des artéfacts en bande liés aux différents blocs d images décalés les un par rapport aux autres, avec l absence de correspondance des différentes structures.

17 AMIG IVA IVA Figure 7. Images 3DVR et MIP du même pontage qu en figure 6. Artéfact en bande (flèche noire) avec décalage latéral de l IVA ( ), quelques centimètres après l anastomose avec l AMIG ( mal visible sur l image 3DVR). Figure 8. Images 3DVR et MIP corrigées du même même patient qu à la figure 7 démontrant une atténuation de l artéfact correspondant à une zone floue où les structures apparaissent rapprochées.

18 Figure 9. Images MIP d un pontage AMIG-IVA avec seule visualisation de l AMIG en arrière du sternum et d artéfacts de durcissement dus aux sutures de sternotomie (têtes de flèches noires sur l image de gauche), compliquant l analyse du vaisseau ponté. Artéfacts dus au renforcement du faisceau de rayons X (beam hardening artifact): liés à la présence de matériel métallique, de calcifications entrainant un renforcement du faisceau à rayon X avec un effet d agrandissement des structures de haute densité (blooming effect), la formation de stries hyperatténuantes cachant la lumière du vaisseau et pouvant gêner l interprétation.

19 Figure 10. Images de marqueurs chirurgicaux métalliques (flèches ouvertes) en coronarographie conventionnelle (à gauche: PAC veineux droit) et en MIP (à droite: AMID libre pour le système coronaire gauche) réalisant sur l image tomodensitométrique des artéfacts de durcissement (flèche pleine blanche) gênant l analyse du vaisseau.

20 Figure 11. Coupe axiale d angiographie par tomodensitométrie démontrant des artéfacts cinétiques sur l artère coronaire droite (ACD) native et PAC droit (PAC d) séquentiel pour l artère interventriculaire postérieure et la branche M1 de l artère circonflexe (non identifiées sur cette image). Artéfacts de flou des structures (blurring artifact): liés aux mouvements du cœur ou aux mouvements respiratoires, entre autres.

21 Les différents types de pontages coronariens 2 grandes classes de pontages coronariens existent: - pontages artériels - pontages veineux Ils diffèrent principalement en terme de perméabilité et de survie à long terme (9, 10). Les taux de perméabilité sont à 10 ans de l ordre de 90% pour les artères et 70% pour les veines. Certains greffons sont également pontés sur des vaisseaux natifs spécifiques, tel le pontage artère mammaire interne gauche (AMIG) sur l artère interventriculaire antérieure (IVA) en cas de maladie du tronc commun ou d atteinte de l IVA proximale.

22 - Les pontages artériels comprennent : les artères mammaires internes (gauche: AMIG; droite: AMID, pontage mammaire interne double: AMI double (en anglais: BIMA, bilateral mammary artery), l artère radiale (AR), plus rarement l artère gastro-épiploïque et l artère épigastrique inférieure. - Les pontages veineux (PAC) sont réalisés avec la grande ou la petite veine saphène, en principe. Elles présentent une facilité de prélèvement par rapport aux vaisseaux artériels. Tableau 2. Résumé des taux de perméabilité des différents pontages artériels et veineux. Taux de perméabilité AMIG AMID AMI double Artère radiale PAC 5 ans 90-98% 96% % 64-95% 10 ans 90-95% 81-90% 89% % 70%

23 Artères mammaires internes AMIG in situ La gauche est la plus fréquemment utilisée pour ponter le système coronaire gauche et l artère interventriculaire antérieure, en particulier. Elle est dans ce cas précis laissée placée in situ, càd connectée à l artère sousclaviaire gauche (ASCG) et anastomosée au-delà de la sténose ou de l occlusion du vaisseau coronaire natif. AMIG in situ IVA Figures 12 et 13. Images 3DVR et MIP d un même pontage AMIG-IVA avec agrandissements correspondants sur l anastomose distale perméable. IVA

24 Rarement, elle est utilisée comme pontage libre et détachée proximalement de l artère sous-clavière gauche. AMIG libre PAC AMIG libre AMIG libre Figure 14. Images 3DVR et CPR d un pontage AMIG-IVA libre avec suture proximale du pontage sur un PAC droit peu après son origine sur l aorte thoracique ascendante. Identification de l anastomose distale sur l IVA sur les images de droites. IVA IVA

25 Quant à l artère mammaire interne droite, elle peut servir soit à ponter le système droit et être laissée attachée à l artère sous-clavière droite (dite in situ) soit détachée et utilisée libre pour le système coronaire gauche. Elle est alors passée à travers le sinus transverse, derrière l aorte thoracique ascendante et l artère pulmonaire puis anastomosée sur une branche de l IVA ou de l artère circonflexe. Combinée à l artère mammaire interne gauche, ce pontage mammaire interne double (AMI double) prend le nom en anglais de BIMA pour bilateral internal thoracic mammary artery. Les performances à long terme de ce type de pontage semblent excellentes avec des résultats supérieurs, en terme de perméabilité mesurée à 89% à 10 ans, en comparaison aux résultats de l artère radiale étant de 63 à 75 % à 10 ans (11, 15). Cette procédure reste cependant moins fréquemment réalisée, peut-être en lien avec un taux d infection sternale légèrement supérieur pour le double pontage mammaire interne. Le développement de nouvelles techniques de dissection permettant de préserver le pédicule neuro vasculaire destiné au sternum a cependant permis de réduire ces complications (16).

26 Artère radiale Son utilisation est très controversée; les taux de perméabilité, étant très variables suivant les études. A court et moyen termes, ils aparaissent similaires voire pires par rapport aux pontages veineux. Les taux de perméabilité sont de 51 à 92% à 5 ans (64-95% pour PAC veineux), 63 à 75% à 10 ans (71% pour PAC veineux). Aucune différence significative ne s obsèrve à court terme (1 an), les taux étant similaires pour l artère radiale et les PAC veineux à environ 90% (12-15,17). Le vasospasme, observé en post-opératoire précoce et lié à l épaisseur de la paroi musculaire de ce vaisseau est un inconvénient majeur de son utilisation. Il est généralement traité par des bloqueurs de canaux calciques. Artère radiale - IVP AMIG- D1-IVA AMID-M2 Figure 15. 3DVR de plusieurs pontages artériels: AMIG-D1-IVA, AMID libre pour la branche M2 de l artère circonflexe et artère radiale libre pour l IVP de l artère coronaire droite.

27 Les veines saphènes Malgré des taux de perméabilité inférieurs aux autres vaisseaux, leur utilisation reste fréquente compte tenu de leur facilité de prélèvement et de leur usage lors de pontages multiples ou de pontages combinés (10). PAC gauche PAC PAC M2 Figure 16. PAC gauche saphène s étendant de l aorte thoracique ascendante (étoile noire) à la branche M2 de l artère circonflexe. Vues 3DVR avec agrandissement sur l anastomose distale (boite rouge).

28 PAC d ACD PAC d PAC d ACD IVP IVP PAC droit Figure 17. Vues 3DVR d un PAC droit réalisé avec une veine saphène s anastomosant proximalement sur l aorte thoracique ascendante (image de gauche) et distalement sur l IVP de l artère coronaire droite native (image du milieu). Vue CPR de l ensemble du pontage avec l anastomose distale termino-latérale perméable sur l IVP (image de droite).

29 PAC d Les pontages séquentiels et combinés - Pontage séquentiel: correspond à un greffon donnant plusieurs anastomoses consécutives à différentes branches coronaires natives, permettant ainsi la reperfusion d un plus grand territoire ischemié. Parfois, les systèmes droit et gauche sont connectés par le même greffon. AMIG -IVA Figure 18. Vues 3DVR avec extraction d un PAC droit séquentiel (image de droite): 1 ère anastomose séquentielle avec l artère coronaire droite distale se prolongeant par l artère interventriculaire postérieure (tête de flèche). La seconde anastomose séquentielle correspondant à l anastomose terminale de ce pontage s effectue avec la branche M1 (flèche ouverte) de l artère circonflexe du système coronaire gauche. PAC d AMIG-IVA

30 - Pontage combiné: cette technique associe deux vaisseaux: artère-artère, veine-veine ou artère-veine, pour accroître la longueur d un greffon. Un type particulier de pontage combiné artère-veine est effectué dans notre institution. Il s agit du pont veineux. Il permet par un seul montage de reperfuser 2 vaisseaux natifs en les reliant, ce pont veineux est alors irrigué par l AMIG. Schéma D1 AMIG PV Figure 19. Schéma et coronarographie correspondante d un pontage combiné de type «pont veineux». Ce dernier relie en général l artère interventriculaire antérieure dans sa portion moyenne à des branches de l IVA (D1, D2), de l artère circonflexe (M1, M2 ou branche postéro-latérale) ou à la bissectrice. L artère thoracique interne gauche est ensuite anastomosée sur le pont veineux lui-même. IVA

31 AMIG Pontage composite: Pont veineux D1 Figure 20. Images 3DVR de l ensemble d un pontage composite de type «pont veineux» avec des vues agrandies en 3DVR et MIP sur le pont veineux luimême (flèche noire). Il s agit d un montage reliant l IVA avec la première diagonale. Le pont veineux est alimenté par l AMIG laissée in situ, s anastomosant distalement au centre du pont veineux. IVA

32 Les types d anastomoses CPR Il en existe 2 types principaux : Anastomose latéro-latérale: utilisée pour les pontages aorto-coronariens séquentiels, pour les anastomoses d intervalle. Figure 21. Vues 3DVR et CPR d un pontage séquentiel aorto coronarien vers l artère coronaire droite distale (ACD) et la branche M1 de l artère circonflexe (non visualisé) 3DVR avec centrage sur l anastomose latérolatérale perméable (étoile blanche) entre le PAC (flèche noire) et l ACD distale (flèche blanche).

33 Figure 22 (en haut). Images 3DVR et MIP centrées sur l anastomose latéro-latérale perméable d un PAC droit séquentiel (flèche noire)-acd (flèche blanche), continuant vers la branche M3 de l artère circonflexe (non visualisée sur ces images). Figure 23 (en bas). Vues 3DVR et MIP d une sténose au niveau de l anastomose latéro-latérale (difficilement identifiable en 3DVR) d un PAC séquentiel droit (flèche noire ) avec l artère coronaire droite (flèche blanche), continuant vers la branche M1 de l artère circonflexe (non identifiée sur ces images).

34 Anastomose termino-latérale: type d anastomose effectué sur l aorte thoracique ascendante et au niveau de l anastomose distale sur l artère coronaire native, au-delà de la sténose ou occlusion. Figure 24 (à droite). Pontage composite de type «pont veineux» (PV) en 3DVR avec 3 anastomoses de type termino-latérale, AMIG-PV, PV- IVA et PV-D1. AMIG IVA D1 M2 M3 AC PAC d Figure 25 (à gauche). Vue 3DVR et MIP agrandi sur l anastomose termino-latérale PAC-M3 de l artère circonflexe (AC) d un PAC droit séquentiel.

35 Complications après pontage coronarien Après pontage coronarien, la limite de 1 mois permet de différencier les complications précoces des complications tardives. Les complications précoces, seulement énumérées dans le texte ci-dessous, comprennent la thrombose liée à des difficultés de réalisation de l anastomose sur l aorte thoracique ascendante ou de prélèvement du greffon avec des lésions sur la paroi vasculaire entrainant un phénomène de cicatrisation (18). D autres complications précoces liées à un malpositionnement ou à des problèmes de vasospasme peuvent survenir (19, 20). Les complications tardives, survenant après 1 mois post-opératoire comprennent : La thrombose: liée à des modifications de parois sur une pression sanguine plus élevée. En résulte un continuum d événements évoluant de l épaississement intimal vers le développement de plaques athéromateuses, d un rétrécissement luminal allant vers l occlusion du vaisseau ponté.

36 Thrombose AMIG D1 IVA Pont veineux Figure 26. Vue 3DVR globale d un pontage composite de type «pont veineux» reliant l IVA à D1 apparaissant partiellement thrombosé avant l anastomose sur D1 ( ). L AMIG ainsi que l anastomose AMIGpont veineux ne présentent aucune anomalie. Figure 27. Vue agrandie en 3DVR (haut) et MIP (bas) du même pontage composite que sur la figure 26 avec un défect sur la projection 3DVR correspondant sur la vue MIP à un thrombus partiel du segment veineux juste avant l anastomose avec D1.

37 AMIG Sténose D1 La sténose correspond au rétrecissement d au moins 50% de la lumière du vaisseau avec présence ou non d un défect luminal. D1 IVA M1 Figure 28. Vues 3DVR et MIP d un pontage veineux composite avec «pont veineux» de l IVA à une branche secondaire de la première diagonale et à la première marginale de l artère circonflexe. Sténose au niveau de l anastomose avec une branche secondaire de D1 (étoile blanche). L anastomose avec M1 est sp.

38 Occlusion L occlusion correspond à l obstruction complète et à l absence de visualisation du greffon. Figure 29. Vues 3DVR et MIP d un PAC droit. Occlusion complète du pontage aorto-coronarien droit à son origine au niveau de l aorte thoracique ascendante, se manifestant par une excroissance borgne (flèche blanche). Perte de visualisation du reste du PAC occlus. Artère coronaire droite native avec sténose focale sévère (flèche noire) et autres pontages pour le système coronaire gauche.

39 «String sign» IVA AMIG Le «string sign» correspond à l occlusion de la portion pré-anastomotique du pontage AMIG-IVA, lié très probablement à un phénomène de compétition des flux. Lorsque le vaisseau natif ponté présente une sténose non significative, le flux sanguin dans le vaisseau natif est plus important que dans le greffon, il en résulte l occlusion du greffon. D autres théories ont été émises, notamment un «phénomène de volet» pouvant se produire si des branches secondaires de l AMIG n ont pas été disséquées ( par ex. des branches sternales) et détournent le flux sanguin ou encore suite à d éventuelles lésions traumatiques infligées au greffon lors de sa récolte entrainant un phénomène de cicatrisation et son occlusion (21). A l heure actuelle, l hypothèse de compétitivité des flux semble la plus plausible. Figure 30. Occlusion de la portion distale d un pontage AMIG-IVA avec «string sign». La portion distale du pontage est marquée par la présence de clips chirugicaux. L anastomose avec l IVA est perméable.

40 Figure 31. Vues agrandies 3DVR et MIP du même pontage AMIG-IVA que sur la figure 30. AMIG (flèche noire), IVA (flèche blanche), portion occluse du pontage (flèches ouvertes).

41 AMIG IVA D1 Figure 32. Occlusion d un pont veineux. Vues 3DVR globale du cœur, 3DVR et MIP agrandies sur un pont veineux IVA-D1. Occlusion complète du pont veineux reliant l IVA à la première diagonale. La portion centrale occluse (flèche ouverte) est suggérée par la présence de clips chirurgicaux.

42 Anévrisme L anévrisme est une complication tardive, rare, pouvant se présenter sous 2 formes, l anévrisme vrai, après plusieurs années, d origine athérosclérotique et le faux anévrisme ou pseudoanévrisme apparaissant généralement plus rapidement, en quelques mois et d origine infectieuse, en général (22). Figure 33. Radiographie du thorax (PA) démontrant une voussure inhabituelle du bord gauche du cœur (flèche noire) au niveau des clips chirurgicaux d un pontage coronarien.

43 Figure 34. Anévrismes partiellement thrombosés d un pontage aortocoronarien pour la branche M1 de l artère circonflexe. Coupes axiales de tomodensitométrie avec angiographie coronarienne démontrant plusieurs formations anévrysmales le long du PAC (flèches blanches)

44 Figure 35. Vues 3DVR et MIP du même patient que sur les figures 33 et 34 démontrant plusieurs formations anévrismales (flèches blanches) d un pontage aorto-coronarien pour une branche marginale de l artère circonflexe. La lumière du greffon est perméable, présentant des parois irrégulières (Vue MIP : flèche noire) D autres complications précoces ou tardives ne touchant pas spécifiquement les pontages coronariens peuvent bien sûr survenir : tel les épanchements pleuraux ou péricardiques, les embolies pulmonaires, les infections sternales, les accidents vasculaires cérébraux, les infarctus du myocarde, entre autres.

45 Conclusion L imagerie cardiaque a bénéficié des avancées technologiques touchant la tomodensitométrie multibarettes et particulièrement du développement de détecteurs plus larges permettant une meilleure couverture dans l axe-z et une réalisation rapide de l examen. Ses performances diagnostics s avèrent excellentes, tant dans la détection de pathologies des vaisseaux coronaires natifs que dans l observation de complications post chirurgie de revascularisation ou même de sténoses intrastents après angioplastie par ballonnet. Il devient désormais un outil indispensable de la planification chirurgicale dans un but d améliorer à long terme la survie et la qualité de vie des patients. Prochainement, des recherches morphométriques et quantitatives permettront au chirurgien de déterminer au mieux la localisation des greffons et de leurs anastomoses par une connaissance précise à la fois de l anatomie de vaisseaux natifs, de la connaissance du tissu ischémié viable et des complications touchant les patients déjà opérés une première fois.

46 Messages à retenir La tomodensitométrie des pontages coronariens est un examen de réalisation aisée, rapide, fournissant des informations permettant une meilleure prise en charge des patients et une amélioration de leur survie. Le choix de l utilisation préférentielle d artères ou de veines dans les pontages coronariens dépend de plusieurs facteurs. Les artères ont des taux de perméabilité à long terme supérieurs aux veines. Les pontages sur l IVA sont principalement réalisés avec l AMIG laissée connectée à l artère sous-claviaire gauche (dite in situ). Les veines sont plus facilement prélevées.

47 Les veines sont fréquemment utilisées pour les pontages séquentiels et combinés. Les complications apparaissent en général plus de 1 mois après l intervention chirurgicale (elles sont alors dites tardives) et apparaissent le plus fréquemment sous la forme de sténoses ou occlusions.

48 Questions à choix multiples QCM 1 Lequel de ces vaisseaux n est pas utilisé dans les pontages aorto-coronariens? A artère radiale B artère mammaire interne droite C veine saphène D artère tibiale antérieure E artère épigastrique inférieure

49 QCM2 Quelle complication post-opératoire tardive n a à priori pas sa place dans cette liste (2)? A sténose B occlusion C anévrisme D dissection E thrombose

50 QCM3 Quels types d artéfacts pouvez-vous rencontrer lors de la réalisation d un angio- CT coronarien? A godfather B stepladder C beam hardening D hard metal E blurring

51 Références 1. Lloyd-Jones D, et al. Heart disease and stroke statistics update: a report from the American Heart Association. Circulation 2010;121:e46-e Levine GN, et al ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. J Am Coll Cardiol 2011;58:e Aldea GS, et al. Changing volumes, risk profiles, and outcomes of coronary artery bypass grafting and percutaneous coronary interventions. Ann Thorac Surg 2009;87: Thom T, et al. Heart disease and stroke statistics update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2006;113:e Moscariello A, et al. Coronary CT angiography versus conventional cardiac angiography for therapeutic decision making in patients with high likelihood of coronary artery disease. Radiology 2012;265: Earls JP, et al. Cardiac computed tomography technology and dose-reduction strategies. Radiol Clin North Am 2010;48: Johnson PT, et al. Postprocessing techniques for cardiac computed tomographic angiography. Radiol Clin North Am 2010;48: Choi HS, et al. Pitfalls, artifacts, and remedies in multi- detector row CT coronary angiography. Radiographics 2004;24: Loop FD, et al. Influence of the internal-mammary-artery graft on 10-year survival and other cardiac events. N Engl J Med 1986;314: Fitzgibbon GM, et al. Coronary bypass graft fate and patient outcome: angiographic follow-up of 5,065 grafts related to survival and reoperation in 1,388 patients during 25 years. J Am Coll Cardiol 1996;28:

52 11. Tatoulis J, et al. The right internal thoracic artery: the forgotten conduit--5,766 patients and 991 angiograms. Ann Thorac Surg 2011;92:9-15; discussion Tatoulis J, et al. Long-term patency of 1108 radial arterial-coronary angiograms over 10 years. Ann Thorac Surg 2009;88:23-9; discussion Tatoulis J, et al. Patencies of 2127 arterial to coronary conduits over 15 years. Ann Thorac Surg 2004;77: Khot UN, et al. Radial artery bypass grafts have an increased occurrence of angiographically severe stenosis and occlusion compared with left internal mammary arteries and saphenous vein grafts. Circulation 2004;109: Barner HB, et al. Radial artery free and T graft patency as coronary artery bypass conduit over a 15-year period. Circulation 2012;126:S Ruttmann E, et al. Second internal thoracic artery versus radial artery in coronary artery bypass grafting: a long-term, propensity score-matched follow-up study. Circulation 2011;124: Goldman S, et al. Radial artery grafts vs saphenous vein grafts in coronary artery bypass surgery: a randomized trial. JAMA 2011;305: Dauerman HL, et al. Intracoronary thrombolysis in the treatment of graft closure immediately after CABG. Ann Thorac Surg 1996;62: Ricci M, et al. Reoperative "off-pump" circumflex revascularization via left thoracotomy: how to prevent graft kinking. Ann Thorac Surg 2000;70: Possati G, et al. Long-term results of the radial artery used for myocardial revascularization. Circulation 2003;108: Kolozsvari R, et al. Various clinical scenarios leading to development of the string sign of the internal thoracic artery after coronary bypass surgery: the role of competitive flow, a case series. J Cardiothorac Surg 2012;7: Lu M, et al. Evaluation of bypass grafts and stents. Radiol Clin North Am 2010;48:

53 Fellowship en imagerie thoracique et cardiaque Centre hospitalier de l Université de Montréal (CHUM) Information: Carl Chartrand-Lefebvre, MD Radiologie, CHUM chartrandlef@videotron.ca Merci

54 Réponses du QCM 1 D 2 D 3 B, C, E