Addictologie. Pr Romain Moirand UF Addictologie CHU de Rennes

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1 Addictologie Pr Romain Moirand UF Addictologie CHU de Rennes

2 Définition addiction Conduites de consommation de substances psychoactives Physiopathologie simplifiée Les différents produits

3 Définition de l'addiction Comportement Produire du plaisir Ecarter ou atténuer une sensation de malaise interne caractérisé par Impossibilité répétée de contrôler ce comportement Poursuite malgré connaissance des conséquences négatives

4 Définie par Goodman en 1990 Critères quantitatifs Induit une souffrance cliniquement significative

5 Comportement pathologique de consommation de substances psychoactives Licites : alcool et tabac Illicites Médicaments détournés de leur usage (benzodiazépines opiacés ) Addictions comportementales Jeu pathologique+++ argent (PMU poker casino ± en ligne) de rôle Achats compulsifs Sexe compulsif Sport compulsif Travail Troubles des conduites alimentaires Anorexie - boulimie Anorexie restrictive?

6 En faveur de ce concept global Lorsque il y a dépendance le comportement est identique quelque soit la substance, voire le comportement Polyconsommation et comportement fréquence +++ concomitante ou séquentielle alcool tabac la plus fréquente Voies de neurotransmissions communes

7 Les avantages de l'approche globale Recentre la compréhension sur le comportement humain Auparavant: théorie de l'intoxication Tend à déstigmatiser les patients Rassemble les équipes dans une culture commune +++ Prise en charge globale Prenant en compte l'ensemble des consommations et des comportements Et l'individu consommateur Permet de rechercher les facteurs communs

8 Les limites Bien connaître les spécificités cliniques de chaque produit Questionnement autour de certains comportements, comme l'anorexie restrictive

9 Définition addiction Conduites de consommation de substances psychoactives Physiopathologie simplifiée Les différents produits

10 Les différentes conduites de consommation de substances psychoactives L'usage individuellement et socialement réglé L'usage à risque L'usage nocif La dépendance

11 L'usage individuellement et socialement réglé Non consommation Consommation sans dommage induit A faible risque risque

12 Usage à risque La consommation expose au risque de dommages, mais il n'y en a pas actuellement et il n'y en aura peut être jamais (vulnérabilité différente selon les individus) Risque en prise aiguë alcool et conduite automobile ou violence 0,5 g/l = accident mortel X 3 Cocaïne et infarctus Risque lié à certaines situations Femme enceinte Risque statistique sur le long terme Alcool et risque de cirrhose Tabac et risque de cancer Risque de passer à l'usage nocif voire la dépendance

13 Usage nocif La consommation répétée entraîne des dommages ou une souffrance Soit pour le sujet Soit pour son environnement, les autres, la société Santé physique ou mentale Bien être général Qualité des relations de couple Qualité des relations familiales Qualité des relations sociales Situations professionnelles ou financières Relation à la loi, l'ordre, la société Sans atteindre les critères de dépendance

14 Dépendance Perte de contrôle Centration Etat affectif négatif associé au manque

15 Dépendance psychique Besoin de maintenir ou de retrouver les sensations de plaisir bien-être stimulation qu'apporte la substance Besoin de retrouver le soulagement de la souffrance psychique (difficultés existentielles ou maladies psychiatriques) Eviter la sensation de malaise psychique quand manque le produit Au maximum craving ou recherche compulsive Malgré la connaissance des conséquences négatives

16 Dépendance physique Besoin de consommer le produit pour éviter le syndrome de sevrage Syndrome de sevrage = apparition de signes physiques caractéristiques quand le produit quitte l'organisme Tolérance : diminution des effets du produit PAS OBLIGATOIRE DEPEND DU PRODUIT ET DU SUJET

17 Pourquoi différencier ces modes de consommation? Réponse différente selon le stade Usage à risque éducation et prévention Usage nocif: Dépistage conseil pour revenir à une consommation sans risque Suivi en soin primaire Dépendance: abstinence souvent nécessaire Prise en charge multidisciplinaire

18 Définition addiction Conduites de consommation de substances psychoactives Physiopathologie simplifiée Les différents produits

19 Système dopaminergique mésocorticolimbique! (aire tegmentale ventrale) Circuit du plaisir et de gestions des émotions (récompense et punition)! dopamine = neuromédiateur clé!

20 Système dopaminergique mésocorticolimbique! (aire tegmentale ventrale) Circuit du plaisir et de gestions des émotions (récompense et punition)! dopamine = neuromédiateur clé! Circuit mésolimbique!noyau accumbens!renforcement!!!!amygdale!!réponses conditionnées!!!!hippocampe!!mémoire!

21 Système dopaminergique mésocorticolimbique! (aire tegmentale ventrale) Circuit du plaisir et de gestions des émotions (récompense et punition)! dopamine = neuromédiateur clé! Circuit mésolimbique!noyau accumbens!renforcement!!!!amygdale!!réponses conditionnées!!!!hippocampe!!mémoire! Circuit mésocortical!cortex préfrontal!!!orbitofrontal!!conséquences cognitives!!!cingulaire antérieur!recherches compulsives!

22 Tous les individus ne sont pas égaux face au risque d'addiction Vulnérabilité variable Facteurs de risque multifactoriels Addiction dépend de l'interaction P*I*E P: produit I: individu E: environnement

23 Produit agissent tous sur le circuit de récompense Potentiel addictif variable Probabilité de devenir dépendant Faible (10% des consommateurs) pour l'alcool, le cannabis Forte pour le tabac, les opiacés Intensité de la dépendance Forte, physique et psychique, pour l'alcool, les opiacés Faible pour le cannabis Potentiel de complications Somatiques Psychologiques Sociales: troubles du comportement Statut social Licite, culturel, valorisé ou illicite

24 Individu Tempérament Ensemble d'attitudes, de conduites et de comportements stables dans le temps, caractéristiques d'une personne Certains associés aux conduites addictives Maladies psychiatriques Facteurs de risques majeurs En partie sous tendu par le patrimoine génétique

25 Environnement Plus un produit est valorisé par l'environnement, moins il y a besoin de facteurs individuels pour devenir dépendant Facteurs culturels et sociaux Facteurs familiaux Rôle des pairs ROLE DU STRESS Evénements de vie La Bretagne = région à risque

26 Définition addiction Conduites de consommation de substances psychoactives Physiopathologie simplifiée Les différents produits

27 L'alcool Le tabac Le cannabis Les opiacés La cocaïne Les inhalants et solvants L'ecstasy et les amphétamines Drogues de synthèse et hallucinogènes

28 Alcool : statut Produit licite, très valorisé culturellement en France Consommation et distribution réglementée Alcool et conduite Ivresse publique manifeste Chiffre d'affaire important: "lobby" alcoolier Publicité Contournement de la loi Actions "alibis" Coût social majeur, > tabac (spécificité française)

29 Alcool : usage et mésusage Alcool : classification de la SFA Usage = non usage ou usage sans risque Mésusage usage à risque usage nocif usage avec dépendance

30 Usage sans risque 4 verres par occasion de boire 14 verres par semaine pour les femmes 21 verres par semaine pour les hommes Pas d'alcool dans certaines circonstances Enfance Grossesse Conduite ou travail sur machine Prise de certains médicaments Toute activité nécessitant une vigilance accrue Au moins un jour sans alcool par semaine

31 = 10 g alcool éthylique

32 rhum rhum à 55 (1l) 45

33 Usage à risque chronique! 4 verres par jour!rr de cirrhose X 3! 6 verres par jour!rr de cirrhose X 6! >14 verres par jour!rr de cirrhose X 650!! Aiguë!! Alcoolisation > 4 verres en une occasion!

34 Quels sont les risques? Les accidents 0,49 g/l (2 à 3 verres) = RR accident mortel X 3 Mais aussi décès par inhalation

35 Quels sont les risques? Les accidents Le sexe non prévu non protégé Regrets Grossesses non voulues MST

36 Quels sont les risques? Les accidents Le sexe non protégé La violence

37 Quels sont les risques? Les accidents Le sexe non protégé La violence La "gueule de bois" Et son retentissement sur Scolarité Études travail

38 Quels sont les risques? Les accidents Le sexe non protégé La violence La "gueule de bois" La dépendance

39 Quels sont les signes d'alerte? L'âge de début précoce La recherche systématique de défonce La consommation "solitaire" pour soulager un mal-être = usage auto thérapeutique La fréquence Les mélanges (cannabis - médicaments - autres) Les remarques des pairs

40 Une colle de biologie Soit un étudiant moyen de 70 kg Il mélange une demi-bouteille de Vodka à du jus d'orange dans une bouteille d'eau minérale préalablement vidée de son contenu et l'ingère en environ 3 heures à partir de 22h Le pic d'alcoolémie (en g/l) est (environ) de Son alcoolémie à 8h du matin est de 0 à 0,5 0,8 à 1,4 1,8 à 2,6

41 Une colle de biologie Soit un étudiant moyen de 70 kg Il mélange une demi-bouteille de Vodka à du jus d'orange dans une bouteille d'eau minérale préalablement vidée de son contenu et l'ingère en environ 3 heures à partir de 22h Le pic d'alcoolémie (en g/l) est (environ) de Son alcoolémie à 8h du matin est de 0 à 0,5 0,8 à 1,4 1,8 à 2,6

42 Une colle de biologie Soit un étudiant moyen de 70 kg Il mélange une demi-bouteille de Vodka à du jus d'orange dans une bouteille d'eau minérale préalablement vidée de son contenu et l'ingère en environ 3 heures à partir de 22h Le pic d'alcoolémie (en g/l) est (environ) de Son alcoolémie à 8h du matin est de 0 à 0,5 0,8 à 1,4 1,8 à 2,6

43 Si en plus il a bu 8 bières (de 25 cl à 5 ) entre minuit et 6 heures du matin Son alcoolémie le lendemain à 18 heures Quand il prend le volant pour rentrer chez ses parents sera, grosso modo, comprise entre 1 et 2 g/l

44 Conséquences négatives de l'usage nocif d'alcool Conséquences somatiques et traumatiques = toxicité individuelle Conséquences sociales Famille, amis Travail / logement Judiciaires : un jour donné, 20% des emprisonnés à cause alcool au volant Troubles du comportement Conséquences psychologiques Alcool et dépression Alcool et anxiété Alcool et suicide décès en 2009 (36500 H et F) Cancer Maladies cardiovasculaires Cirrhose 7772 Accidents, meurtres et suicides 8144 Mortalité prématurée: H 25% DC âge et 20% DC âge 35-64

45 Dépendance Dépendance physique 30% des dépendants Syndrome de sevrage matinal Tremblements sueurs anxiété vomissements Accidents de sevrage Convulsions Delirium tremens

46 Alcool en chiffres Le produit psychoactif le plus consommé en France Mésusage d'alcool : 3,8 millions en France (en 2010) La moitié usage à risque ou nocif La moitié dépendance Une femme pour cinq hommes Particulièrement en Bretagne

47 Ivresses répétées à 17 ans

48

49 Tabac: statut Licite, distribution et consommation réglementées Espace public Monopole distribution - âge Publicité Valorisation inégale Symbole de liberté et d'émancipation Largement véhiculé par la publicité Chiffre d'affaire important poids du lobby Publicité interdite en France, mais détournement Coût social majeur

50 Usage sans risque? Toxicité Dose dépendante, dès la première cigarette Proportionnelle à la quantité fumée Attention: la quantité de substances toxiques inhalées dépend de la façon de fumer +++ Temps dépendant +++ Proportionnelle au carré de la durée du tabagisme Diminuer le nombre de cigarettes fumées ne diminue quasiment pas le risque pour la santé

51 Tout fumeur quotidien Usage à risque - nocivité Risque essentiellement somatique Cardiovasculaire (y compris cérébral) Cancers Respiratoires Un fumeur sur 2 décède de son tabagisme Conséquences psychologiques des très gros fumeurs? Nocivité sociale? Financière certainement Tabagisme passif : une réalité décès en 2003 (H>>>F). Augmente +++ chez les femmes

52 Dépendance Produit très addictogène 100 cigarettes suffisent pour devenir dépendants Majorité des consommateurs sont dépendants Dépendance ne veut pas dire nocivité Physique : syndrome de sevrage matinal Irritabilité, anxiété, insomnies! Psychique Comportementale: les gestes associés

53 Le tabac en chiffres 15,8 millions de consommateurs (données 2010) 13,4 millions de consommateurs quotidiens Tous à risque 30% de la population fume Augmentation récente après une baisse importante Plus chez les femmes que chez les hommes Mais 80% des alcoolodépendants Nouvelle baisse cigarette électronique? moins nocive que la cigarette Plus augmentation récente

54 Proportion de fumeurs quotidiens de tabac

55 Cannabis Illicite Usage simple: jusqu'à un an d'emprisonnement En acheter pour des copains = trafic En cultiver et en distribuer = trafic Conduite avec un test positif: retrait de permis Tests Restent positifs longtemps (jusqu'à plusieurs semaines) Donc même si on n'est plus sous influence Valorisé dans certaines sous-cultures Tendance à la banalisation Débat sur la dépénalisation

56 Usage sans risque? Même problématique que le tabac A savoir la même toxicité probable (études?) Un pétard = 4-5 cigarettes standards En terme de produits irritants cancérigènes et de CO Effets recherchés Détente bien être Modifications sensorielles = Ivresse cannabique

57 Usage à risque - nocivité Aiguë Conduite automobile RR accident mortel 1,8 +++ si alcool Bad trip: attaque de panique Psychose cannabique: épisode hallucinatoire ou délirant Risques légaux Chronique (consommation régulière) Complications somatiques Symptômes psychiatriques: anxiété, dépression Troubles cognitifs = baisse des performances Isolement social et risques légaux Syndrome amotivationnel Association avec la schizophrénie: déclenchement de la maladie chez des personnes prédisposées? Passage à la dépendance

58 Dépendance Concernerait de 5 à 10 % des consommateurs quotidiens Dépendance physique Syndrome de sevrage irritabilité anxiété insomnie anorexie Retardé et prolongé (au bout de quelques jours, pendant plusieurs semaines) Dépendance psychique Paraît plus faible que les autres produits Très souvent associé à une dépendance tabagique Mélange tabac résine ou herbe le plus fréquent

59 Cannabis en chiffres Forte augmentation de la consommation dans les années 90 Puis stabilisation consommateurs réguliers en consommateurs quotidiens À 17 ans, un individu sur 2 a expérimenté 6,5% sont des consommateurs réguliers Plus les garçons ans 9% des H et 4% des F usagers réguliers prises en charge spécialisées en 2007 La France en tête des consommations en Europe

60 Opiacés Héroïne : puro junk brown rabla Injectée, sniffée, fumée Mais aussi Opium Morphine Codéine Buprénorphine subu Méthadone

61 Usage sans risque? Produit stupéfiant illicite Idem cannabis Risque d'overdose Très addictogène Effet recherché Flash: euphorie extase plaisir intense Planète: bien-être, anxiolyse, somnolence

62 Usage à risque - nocivité Somatique Décès par overdose (365 en France)= arrêt respiratoire par surdosage Lié à l'injection Destruction des veines Abcès, endocardites Infection par les hépatites B et C et le HIV Sociale Liée au caractère illicite: coût, circuits de distribution Liée aux troubles du comportement Manque: agressivité, délits 45% des usagers de drogue IV ont fait de la prison Intoxication aiguë: somnolence, baisse des performances

63 Dépendance Très fréquente et d'installation très rapide (quelques semaines) Dépendance physique Fréquente (85 %) Syndrome de sevrage Algies diffuses - crampes - rhinorrhées - mydriase - diarrhée et coliques abdominales - anxiété Au bout de quelques heures Dépendance psychologique forte Rechute après sevrage

64 L'héroïne en chiffres Consommation en légère hausse? consommateurs Dont consommateurs réguliers usagers problématiques de drogues en 2010 À 17 ans, 1% d'expérimentateurs Coût social des drogues illicites : 10 % du coût des substances psychoactives

65 Cocaïne Sniffée : ligne trait coke Fumée : crack, free base Injectée Euphorie immédiate Sentiment de puissance physique et intellectuelle Indifférence à la douleur fatigue Puis anxiété, état dépressif

66 Usage sans risque? Illicite Idem cannabis Effet toxique en aiguë Risque de passage à la dépendance

67 Usage à risque - nocif Somatique Vasoconstricteurs: nécrose nasale, infarctus Troubles du rythme cardiaque Transmission hépatite et HIV (sniff, IV) Psychologique Instabilité humeur, délire paranoïde, attaques de panique Insomnie, amnésie, alternances abattement excitation Sociales Lié au caractère illicite Lié à l'excitation: agressivité, violence +++ si fumée sous forme de crack

68 Dépendance Fortement addictogène Après 2-3 prises pour le crack Dépendance physique nulle Accoutumance et syndrome de sevrage = 0 Dépendance psychique très forte Envies impérieuses et obsédantes de reconsommer Besoin d'en reprendre très important même si plus d'effet

69 La cocaïne en chiffres Consommation serait en forte hausse Toutes consommations chez les ans (en 2010) 3,8% ont expérimenté 0,9% dans l'année Mais beaucoup d'incertitudes

70 Colles et solvants Testés par les plus jeunes Autres Stimulants Ectasy (MDMA) et amphétamines (speed) Hallucinogènes LSD Champignons hallucinogènes Poppers Essentiellement de l'expérimentation ou de la consommation occasionnelle en milieu festif Risques psychologiques : angoisses majeures Risques somatiques : déhydratation, fièvres

71 Conclusion Addiction = dépendance Tout consommateur n'est pas dépendant (risque) Alcool et tabac de très loin les plus fréquents Les plus coûteux Les plus associés "connais toi toi même"

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