LE JEU EXCESSIF. Dr Christine Davidson M.Philippe Maso. Décembre 2011

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1 LE JEU EXCESSIF Dr Christine Davidson M.Philippe Maso Décembre 2011

2 Qu est-ce qu un Joueur Occasionnel? Joue pour le plaisir Accepte de perdre l argent misé. Ne retourne pas pour se refaire. Joue selon ses moyens. 2

3 Pourquoi continue-t-on de jouer? 3

4 L appât du gain Au-delà du gain, le jeu provoque excitation et plaisir mais surtout La Principale motivation est que pendant le jeu, le joueur entretient une perception erronée par rapport à la notion de hasard 4

5 Avant et après le jeu, «tout est clair»!! Dans les phases qui précèdent et qui suivent les séances de jeu, la plupart des Joueurs reconnaissent rationnellement que le hasard détermine l issue du jeu! 5

6 Définition du Hasard Hasard Cause imprévisible, attribuée à des événements fortuits ou inexplicables (Larousse) Evénements imprévus Impossibilité de contrôler ou de prédire l issue des événements 6

7 L Adresse Plus je joue, plus je m améliore et plus j augmente mes chances de gagner. Plus je joue, plus «mon assurance» m aide. Plus je joue, plus le résultat dépend de mon habileté. 7

8 A l opposé: Le Hasard Plus je joue, plus ma performance reste stable. Plus je joue, plus j aurai l illusion de gagner. Plus je joue et plus je deviens dépendant du résultat 8

9 2 Biais Cogni+fs Principaux : 1. Mon comportement peut influencer un évènement imprévisible 2. L évènement est en fait plus prévisible que ce que l on croit L objectif principal du joueur est de prédire un évènement qui repose totalement sur le hasard et qui par définition est imprévisible 9

10 L illusion de contrôle Exemples anecdotiques : - choisir la chaise, la cravate, le numéro qui porte chance - éviter la méchante slot machine - toucher un objet avant de miser - jeter les dés violemment pour avoir les meilleurs numéros - etc, etc 10

11 Assumer un Rôle Actif Accroît l Illusion du Contrôle Roulette : 2 groupes : - bille lancée par le croupier ou par les sujets : - mises plus élevées et surestimation des gains (Ladouceur 1987) Loterie : 2 groupes : - choix des billets ou pas - à la revente, différence de 40 fois du prix (Langer, 1975) 11

12 Comment devient-on joueur pathologique? Un Lent Processus ( ans) L origine de l activité remonte souvent à l adolescence «Malchance» d obtenir plusieurs gains (souvent surestimés) lors des premières expériences (adolescence ou plus tard) Sans en être conscient, il commence à développer l illusion qu il contrôle le jeu. 12

13 Suite Un Lent Processus ( ans) Les causes des premières pertes ont attribuées à des conditions extérieures (la piste en mauvais état, soirée «non», etc ) Jouer pour se «refaire» Endettement (persuadé qu il les honorera, puisqu on ne trouve habituellement pas de conduites antisociales. Désespoir 13

14 Quelques chiffres concernant la Suisse En Suisse, la prévalence de joueurs pathologiques est du même ordre de grandeur que celle observée dans d autres pays industrialisés Forte corrélation entre offre de jeu et prévalence 2002 : ouverture de maisons de jeu en Suisse : augmentation de la prévalence de joueurs pathologiques? Prévention et soins spécifiques à développer 14

15 Répartition des maisons de jeu en Suisse (plus grande densité européenne) Casino A Casino B 15

16 LA PYRAMIDE DES USAGES ADDICTION ABUS ABUS RECREATIFS Prévalence de l addiction: Jeu : 2 % Drogues illégales: 6 % Alcool: 8-10 % Tabac: 25 % OCCASIONNELS ABSTINENTS 16

17 Etude de Prévalence du Jeu pathologique 1998 et

18 Intérêt de faire 2 études de prévalence La première: AVANT l ouverture des casinos Mesure de l impact de l ouverture des casinos et de la suppression des machines à sous des lieux publiques sur la prévalence de joueurs excessifs La seconde: deux ans après l ouverture de tous les casinos, ET après la suppression des machines à sous des lieux publiques 18

19 Un ensemble d obligations légales - pro-gramme social - a été édicté pour obtenir une concession de maison de jeu, en particulier: Art. 35: mesures mises en œuvre pour assurer la prévention de la dépendance et l identification précoce des personnes MESURES D EXCLUSION avec enregistrement centralisé 19

20 Tenir à disposition des INFORMATIONS ACCESSIBLES Les dangers du jeu Les mesures de soutien - Informations - Questionnaires ( permettant à chacun d évaluer ses propres risques de dépendance) - Exclusion - Orientation vers centres de consultation groupes d entraide ligne téléphonique 20

21 Forma:on du personnel Forma:on de base et forma:on con:nue Perfec:onnement 21

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24 ETIOLOGIE DU JEU EXCESSIF En 1980, 1ère définition du jeu excessif comme un trouble psychologique Stade de théories, pas de preuves Plusieurs racines Plusieurs hypothèses explicatives 24

25 Théories psychanalytiques Lien entre une expérience passée difficile ou inacceptable sur le plan psychologique et le comportement d une personne à l égard du jeu : Par exemple : «hostilité envers son entourage et se punit par le jeu». 25

26 Théories physiologiques Prédispositions biologiques en interaction avec l histoire psychosociale d une personne et les facteurs de l environnement Déficit de fonction de certaines parties du cerveau : déficit sur le plan de l inhibition qui se traduit par des difficultés à contrôler leurs comportements ou à maîtriser leur impulsivité 26

27 MECANISME DES DEPENDANCES Normalement, le cerveau produit ses propres substances psychotropes : endorphines (opiacés), amandamide (cannabis), cocaïne (dopamine), acéthylcholine (nicotine) amphétamine, adrnaline,sérotonine. Dans divers circonstances, surstimulation par comportement addictif ou stimulation artificielle par des produits exogènes. Avec les produits, court-circuit des NT endogènes et stimulation directe des R 27

28 LES DIFFERENTS ASPECTS DE LA DEPENDANCE Héréditaire : Nombre total de récepteurs Biologique : Déficit en neurotransmetteurs Psychologique : Capacité à faire face, épuisement des neurotransmetteurs Environnemental : Stress sur le long terme, anxiété sociale, entrainement familial 28

29 Neurobiologie Déficit de fonctionnement de certaines parties du cerveau : déficit sur le plan de l inhibition qui se traduit par des difficultés à contrôler des comportements ou à maîtriser leur impulsivité Dysfonctionnement sérotoninergique, noradrénergique et dopaminergique 29

30 Des associations positives ont été trouvées entre les joueurs pathologiques et un polymorphisme génétique des variantes des allèles : du gène du récepteur à dopamine du gène du transporteur à sérotonine du gène de la monoamine oxydase A 30

31 Sérotonine : régule les comportements impulsifs Dopamine : liée au système de récompense et de plaisir Champ d étude récent Important pour le traitement 31

32 Vulnérabilité génétique commune A travers des études de vrais jumeaux 32

33 MODULATION DES EMOTIONS La dopamine est considérée comme le NT du plaisir Elle est relachée naturellement Elle peut également être stimulée par divers psychotropes Une dépendance à une substance ou à un comportement peut s installer dans divers circonstances 33

34 Vulnérabilité post traumatique Anomalies de comportements similaires chez des personnes qui ont eu des lésions du cortex préfrontal Déni du problème Besoin de récompense immédiate 34

35 Manque d une substance qui aurait la propriété de réguler les comportements impulsifs : sérotonine Manque d endorphines (joueurs de courses de chevaux) Base commune avec d autres dépendances : lié au système de récompense et de plaisir (dopamine) Champ d étude récent Important pour le traitement médicamenteux 35

36 Théories comportementales Trouble du comportement Résultat d une forme d apprentissage à travers : - le fait de gagner - l excitation provoquée par le jeu - l observation de modèles 36

37 Théories cognitives Importantes, car tendances actuelles des traitements Façon dont les individus perçoivent leur réalité ou leur problèmes Les joueurs perdent de vue l aspect jeu de hasard et entretient une série de perceptions fausses qui leur font croire qu ils vont pouvoir maîtriser le jeu et en prédire le résultat : illusion de contrôle 37

38 Problèmes diagnostiques ICD - 10 versus DSM - IV-TR Aspect du sevrage du jeu Problématique secondaire ou primaire 38

39 Jeu Pathologique selon DSM-IV-TR (CIM-10) A. Pratique inadaptée, persistante et répétée du jeu (au moins 5 manifestations suivantes): 1) Préoccupation par le jeu (p. ex. préoccupation par la remémoration d expériences de tentatives prochaines ou par les moyens de se procurer de l argent pour jouer). 2) Besoin de jouer avec des sommes d argent croissantes pour atteindre l état d excitation désiré. 3) Efforts répétés mais infructueux pour contrôler, réduire ou arrêter la pratique du jeu. 4) Agitation ou irritabilité lors des tentatives de réduction ou d arrêt de la pratique du jeu 5) Joue pour échapper aux difficultés ou pour soulager une humeur dysphorique (p. ex. ressentiments d impuissance, de culpabilité, d anxiété, de dépression). 6) Après avoir perdu de l argent au jeu, retourne souvent jouer pour recouvrer ses pertes (pour «se refaire»). 39

40 Jeu Pathologique selon DSM-IV-TR (CIM-10) 7) Ment à sa famille, à son thérapeute ou à d autres personnes pour dissimuler l ampleur réelle de ses habitudes de jeu. 8) Commet des actes illégaux tels que falsifications, fraudes, vols ou détournements d argent pour financer la pratique du jeu. 9) Met en danger ou perd une relation affective importante, un emploi, des possibilités d étude ou de carrière à cause du jeu. 10) Compte sur les autres pour obtenir de l argent et se sortir de situations financières désespérées dues au jeu. B. La pratique du jeu n est pas mieux expliquée par un épisode maniaque Les critères 1, 4, 7, 8 et 9 seraient les plus discriminants pour identifier ce problème. 40

41 DEPENDANCE A UNE SUBSTANCE 1. Tolérance définie par l un des symptômes suivants : - besoin de quantité notablement plus fortes de la substance pour obtenir une intoxication ou l effet désiré - Effet notablement diminué en cas d utilisation continue d une même quantité de la substance. CRITERE JEU = 2 41

42 DEPENDANCE A UNE SUBSTANCE 2. Sevrage caractérisé par l une ou l autre des manifestations suivantes: - syndrome de sevrage caractéristique de la substance - La même substance ou une substance très proche est prise pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage CRITERE JEU = 4 42

43 DEPENDANCE A UNE SUBSTANCE 3. La substance est souvent prise en quantité plus importante ou pendant une période plus prolongée que prévue 4. Il y a un désir persistant, ou des efforts infructueux, pour diminuer ou contrôler l utilisation de la substance. CRITERE JEU = 3 43

44 DEPENDANCE A UNE SUBSTANCE 5. Beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour obtenir la substance, à utiliser le produit, ou à récupérer de ses effets. 6. Des activités sociales, professionnelles ou de loisirs importantes sont abandonnées ou réduites à cause de l utilisation de la substance CRITERE JEU = 1 et 5 44

45 DEPENDANCE A UNE SUBSTANCE 7. L utilisation de la substance est poursuivie bien que la personne sache avoir un problème psychologique ou physique persistant ou récurrent susceptible d avoir été causé ou exacerbé par la substance CRITERE JEU = 6 45

46 CRITERES DE L ABUS D UNE SUBSTANCE 1. Utilisation répétée d une substance conduisant à l incapacité de remplir des obligations majeures, au travail à l école ou à la maison 2. Utilisation répétée d une substance dans des situations ou cela peut-être physiquement dangereux CRITERE JEU = 7 et 9 46

47 CRITERES DE L ABUS D UNE SUBSTANCE 3. Problèmes judiciaires répétés liés à l utilisation d une substance 4. Utilisation de la substance malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les effets de la substance CRITERE JEU = 8 et 9 47

48 PROBLEMES ASSOCIES Dépendances à d autres substances ou comportements : 30-70% Dépression avec risque suicidaire important Troubles anxieux Problèmes financiers Problèmes légaux Problèmes familiaux 48

49 Jeu excessif et alcool 25% des alcooliques ont un problème de dépendance au jeu, surtout des hommes L utilisation d alcool prédit une augmentation du temps passé à jouer ou de l intensité du jeu 1/4 des joueurs boivent en jouant, résultant en une perte de contrôle du jeu 49

50 Jeu excessif et tabac 2/3 des joueurs en traitement sont dépendant du tabac Lors de dépendance au tabac, jeu et problèmes psychiatriques plus graves, notamment des troubles anxieux 50

51 Jeu excessif et opiacés Patients sous méthadone en traitement : 21% de joueurs pathologiques et 9% de joueurs excessifs Les personnes sous MTD qui jouent sont celles qui sont le plus à risque d utiliser la cocaïne 51

52 Jeu excessif et dépression Risque majeur lors de jeu, notamment en raison du risque suicidaire, qui est surtout lié à la dépression Comorbidité surtout chez les femmes Dans 1/3 des cas de suicides réussis, il y avait une tentative précédente 52

53 Jeu excessif et troubles anxieux Pas de données précises Comme pour les autres troubles, notion d antériorité difficile à préciser 53

54 Conclusion Similarité entre le jeu excessif et les autres addictions Similarité facilite le traitement Importance de la comorbidité psychiatrique Facilité des traitements actuels Importance des traitements intégrés 54

55 Conclusion (suite) Comorbidité psychiatrique importante Pertinence de l approche cognitivo-comportementale (groupe + individuel) Développer la recherche dans ce domaine: Les nouvelles demandes de soins ont suivi l apparition d articles de presse Faible taux de demandes malgré la gratuité et la facilité d accès aux soins 55

56 Qui Consulte? Deux profils : 1) Tableau «dépressif» réactionnel (problèmes conjugaux, professionnels, existentiels).dimension «régénératrice» de l activité de jeu qui est déniée en tant que problème. 2) Le jeu est au premier plan en raison des conséquences socio-économiques, médico-légales, familiales, etc 56

57 Approches thérapeutiques 1. Thérapies cognitivo-comportementales 2. Entretien Motivationnel 3. Prévention de rechute 4. Traitement médicamenteux 5. Traitement des comorbidités psychiatriques 6. Gestion de la codépendance 57

58 Traitements médicamenteux Naltrexone: C'est un antagoniste stupéfiant qui agit par voie orale, plus longtemps et plus efficacement que la naloxone SSRI: antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine Acamprosate: (campral) Stabilisateurs d humeur Antipsychotiques 58

59 Prévention de rechute Les joueurs aimeraient surtout être débarrassés des conséquences négatives de la pratique plutôt que de la pratique elle-même. vérification des stratégies mise en place. élaboration des situations à risque et stratégies de prévention de rechute. Remplacement difficile de l intensité des sensations ressenties dans le jeu. 59

60 Traitement des comorbidités psychiatriques 60

61 Gestion de la codépendance 61

62 Le Conjoint Phase de négation : - Continuation de ce qui a toujours existé - Pas de danger Phase de stress : Phase de l exaspération : - Prise de conscience de l ampleur du phénomène mais se sentant coupable, il/elle accepte passivement les justifications du conjoint - Déconmpensations anxiodépressives et/ou séparations 62

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65 Conclusion Même évolution que pour les autres addictions Rétention et longueur du traitement = facteur de bon pronostic et de bonne évolution Faible proportion de joueurs excessifs en contact avec les structures de soins: 65

66 Conclusion Comorbidité psychiatrique importante Pertinence de l approche cognitivo-comportementale (groupe + individuel) Développer la recherche dans ce domaine: Les nouvelles demandes de soins ont suivi l apparition d articles de presse Faible taux de demandes malgré la gratuité et la facilité d accès aux soins 66

67 Conclusion Similarité de pathologie et de traitement entre le jeu excessif et les autres addictions Similarité facilite le traitement Importance de la comorbidité psychiatrique Facilité des traitement actuels Importance des traitements intégrés Auto-traitement sur internet 67

68 Bibliographie 68