2. Les résultats et prévisions 9 Le patient, le grand gagnant 9 Un réseau plus performant 10 Témoignages 11

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2 table des matières 1. L Unité de coordination clinique des services préhospitaliers d urgence (UCCSPU) 4 Mise en contexte 4 Objectifs 4 Un transport bonifié 5 La démarche d implantation 8 La démarche d évaluation Les résultats et prévisions 9 Le patient, le grand gagnant 9 Un réseau plus performant 10 Témoignages Une perspective prometteuse 12 Les perspectives régionales et suprarégionales Partenaires et collaborateurs 13

3 1 L unité de coordination clinique des services préhospitaliers d urgence (uccspu) 4 Mise en contexte Chaudière-Appalaches est une région dont les caractéristiques géographiques et démographiques influencent grandement l accessibilité et la continuité des services. Non seulement la région est vaste, avec ses km 2, mais son territoire est rural à plus de 85 %. La population doit se déplacer parfois sur de longues distances pour obtenir certains services de santé plus spécialisés. Dans les services préhospitaliers d urgence (SPU), le temps moyen de transport pour les patients avec une priorité 1 est de 18,5 minutes, alors que la durée des transports pour certains secteurs limitrophes de la région peut excéder une heure. Ces facteurs ont incité la direction médicale régionale des SPU à mettre en place une solution novatrice pour intervenir plus rapidement, avec des moyens différents, en vue d améliorer l accessibilité aux services. Les cinq centres receveurs de Chaudière-Appalaches CSSS DE LA RÉGION DE THETFORD CHAU HÔTEL-DIEU DE LÉVIS CSSS DE BEAUCE CLSC DE ST-JEAN- PORT-JOLI CSSS DE MONTMAGNY- L ISLET Dans le but d optimiser l efficacité de la chaîne d intervention (voir schéma) et de préparer le centre receveur à accueillir le patient dans les meilleures conditions possible, des médecins d urgence du CHAU Hôtel-Dieu de Lévis (CHAU-HDL), dont le directeur médical régional des SPU, ont présenté en 2001 un projet novateur : l Unité de coordination clinique des services préhospitaliers d urgence (UCCSPU). Il s agit d un projet régional impliquant les principaux partenaires du milieu permettant l accès au soutien médical à distance lors du transport ambulancier. Objectifs 1. Améliorer la qualité des services de santé. 2. Optimiser les soins pendant la durée du transport ambulancier. 3. Privilégier l approche centrée sur le patient. 4. Transférer les responsabilités cliniques de l Agence vers un établissement : le CHAU-HDL. 5. Favoriser l intégration des milieux préhospitaliers et hospitaliers pour une meilleure continuité de soins. 6. Répondre aux besoins cliniques des intervenants : en milieu préhospitalier : techniciens ambulanciers / paramédics; dans les unités d urgence : médecins, infirmières. 7. Mettre en valeur le partenariat régional. CHAÎNE DES SPU PATIENT 911 CCS PREMIERS RÉPONDANTS PATIENT TA/P véhicule ambulancier UCCSPU COMMUNICATION VERBALE DONNÉES SOUTIEN MÉDICAL À DISTANCE PROTOCOLES MÉDICAUX transmission des données et/ou appel

4 Un transport bonifié L Unité de coordination clinique des services préhospitaliers d urgence (UCCSPU) est implantée au CHAU Hôtel-Dieu de Lévis (CHAU-HDL) depuis juin C est un plateau clinique qui permet le soutien médical à distance des patients transportés par véhicule ambulancier de la région Chaudière- Appalaches. Grâce à l UCCSPU, le temps passé dans les véhicules ambulanciers peut désormais être utilisé pour initier certains traitements non disponibles auparavant, en plus d amorcer la collecte d information clinique utile pour la prise en charge des patients. Dans la phase d implantation, les efforts ont été mis principalement sur les patients aux prises avec des problèmes cardiaques et respiratoires. Progressivement, c est à l ensemble des patients instables que l UCCSPU fournira des services. L équipe de l UCCSPU est composée d infirmières cliniciennes et de médecins œuvrant à l unité d urgence du CHAU-HDL. Son rôle consiste à soutenir et à guider les techniciens ambulanciers/paramédics (TA/P) dans leur travail auprès des patients dont l état de santé est instable ou complexe et qui nécessitent une intervention urgente ou un soutien médical pendant le transport ambulancier. Ce soutien médical à distance est rendu possible grâce à la mise en place d équipements de télécommunication et de télémétrie dans ces véhicules. Il permet d aller au-delà des protocoles de soins donnés par le TA/P : l administration de doses additionnelles de médicaments, l ajout d indications aux cinq médicaments (aspirine, nitroglycérine, glucagon, épinéphrine et salbutamol), ainsi que le transport du patient à un centre hospitalier le plus approprié à sa condition. L outil de travail principal du personnel de l UCCSPU est un guide de soins standardisé et informatisé, élaboré en tenant compte des protocoles d intervention clinique des TA/P (PICTA). Cet outil comprend un ensemble de consignes avancées, comme celle de produire un électrocardiogramme (ÉCG). Il permet de préciser le diagnostic et renferme des consignes médicales que le médecin d urgence peut faire appliquer. Le personnel infirmier interprète tous les ÉCG, et l opinion du médecin est demandée dans les cas de possibilité d infarctus ou de rythme cardiaque anormal. En plus de ces données cliniques, le personnel infirmier obtient du TA/P certains renseignements, dont l histoire en bref, les allergies, les antécédents, les signes vitaux ainsi que les données nominatives. Il applique ses protocoles en fonction des données obtenues. Une fois l information colligée, un rapport est produit et transmis au centre receveur. Dans les cas de patients instables, le personnel infirmier communique aussi avec l unité d urgence du centre receveur. Dans les cas de patients très instables, le personnel infirmier communique aussi avec l unité d urgence du centre receveur. Dans les cas d infarctus aigu du myocarde, si les critères sont rencontrés, ces patients peuvent alors être orientés directement vers les salles d hémodynamie par l UCCSPU. L interprétation médicale de l ÉCG évite la mobilisation inutile des équipes d hémodynamie dans les cas de patients en infarctus aigu du myocarde : les faux négatifs et les faux positifs sont réduits au minimum. Si les critères sont rencontrés, ces patients en infarctus aigu peuvent alors être orientés directement par l UCCSPU, vers les salles d hémodynamie. 5

5 L UCCSPU en action : un patient en infarctus aigu du myocarde 6 Une sonnerie d alerte retentit, un électrocardiogramme (ÉCG) apparaît à l écran. L infirmière clinicienne reconnaît le tracé d un infarctus aigu avec élévation du segment ST dans les dérivations antérieures. Immédiatement, elle répond au technicien ambulancier/paramédic (TA/P) par les messages prédéfinis suivants (affichés sur l écran dans le véhicule ambulancier) : «Infarctus probable», «Installez les électrodes de défibrillation», «Êtes-vous en mesure de téléphoner?». Elle joint le médecin d urgence au téléphone, qui lui confirme l infarctus aigu avec élévation du segment ST. Le véhicule doit être orienté vers l Hôpital Laval. L infirmière raccroche et reçoit un appel du TA/P qui a installé les électrodes de défibrillation. L infirmière lui demande de se diriger vers l Hôpital Laval et commence la collecte de données. Le TA/P lui rapporte les données nominatives et cliniques de la patiente. L infirmière consigne et analyse les données, et demande d autres ÉCG. Elle joint ensuite l hémodynamicien de garde à l Hôpital Laval, à qui elle décrit l infarctus, la condition de la patiente et l indication d angioplastie primaire d urgence selon le guide de soins de l UCCSPU. Ce dernier accepte le transfert et demande que la patiente soit dirigée directement au laboratoire d hémodynamie. L infirmière complète le dossier qu elle transmet au secrétariat d hémodynamie. Elle avise ensuite le service d admission du centre hospitalier en vue du retour de la patiente du laboratoire d hémodynamie. Le téléphone sonne à nouveau. Le TA/P avise l infirmière que la patiente a fibrillé près de l échangeur du pont Pierre- Laporte, mais que le rythme s est normalisé au premier choc. Il y a reprise de pouls, et la respiration est spontanée. L infirmière appelle l Hôpital Laval pour aviser le médecin de l arrivée imminente de la patiente en post-réanimation. L équipe de l urgence est mise sous tension. Deux minutes plus tard, le véhicule ambulancier arrive à l unité d urgence avec la patiente. En moins de 20 minutes, l obstruction sur la coronaire est levée, et un tuteur est mis en place. La patiente a bien toléré l intervention et ne présente qu une sensibilité légère au thorax. Le lendemain matin, elle est libérée de l Hôpital Laval et est dirigée vers le CHAU Hôtel-Dieu de Lévis (CHAU-HDL) où son lit a été réservé pour la suite du traitement. Sans l intervention de I UCCSPU, son muscle cardiaque aurait perdu de nombreuses minutes d intégrité musculaire, ce qui aurait occasionné un plus grand risque de complications à long terme, dont celle de l insuffisance cardiaque. Une alerte signale la réception des paramètres cliniques du patient à bord du véhicule ambulancier Traitement donné par le TA/P À LA PATIENTE Confirmation de l infarctus par le médecin de garde Outil d évaluation à l UCCSPU Arrivée de LA PATIENTE au centre receveur à bord d un véhicule muni de télémétrie

6 Le TA/P transmet un ÉCG avec les signes vitaux du patient. Solution technologique retenue La solution technologique retenue est la mise en place d un système de télémétrie dans les véhicules ambulanciers. Les techniciens ambulanciers paramédics (TA/P) peuvent effectuer des électrocardiogrammes (ÉCG) et les transmettre avec les signes vitaux du patient. L équipement sélectionné pour la captation des ÉCG, l unité de mesure (Ortivus), génère des électrocardiogrammes de haute qualité et permet de les effectuer en route à intervalles réguliers et sur demande. Le réseau de télécommunications sociosanitaire (RTSS) est utilisé pour les échanges de données à l Unité de coordination clinique des services préhospitaliers d urgence (UCCSPU). À tout moment, le TA/P peut discuter du problème du patient avec le personnel infirmier de l UCCSPU à l aide d un téléphone cellulaire. Technologie à l UCCSPU Serveur informatique et 2 postes clients pour la réception de données télémétriques (Ortivus) Serveur informatique et 2 postes clients pour le logiciel de protocoles (Solutions NDX) Système d enregistrement des communications téléphoniques (ArchiVox) Technologie dans les véhicules ambulanciers Ordinateur portatif dans chaque véhicule ambulancier (Panasonic CF-29 et PDRC) avec écran tactile Matériel de captation de l ÉCG et des signes vitaux 12 dérivations (Ortivus) Modem pour la transmission de données par voie cellulaire ou satellite Téléphone cellulaire L établissement de corridors de services L UCCSPU a défini des corridors de services spécialisés de troisième ligne : en cardiologie : dans les cas d infarctus aigu, corridor de services avec l Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie (Hôpital Laval), et corridor de service avec le CHUS Hôpital de Fleurimont pour les patients pris en charge au sud de Thetford; en neurologie : corridor de services entre le CSSS de Montmagny-L Islet et le CHAU Hôtel-Dieu de Lévis, dans les cas de patients atteints d accident vasculaire cérébral aigu et résidant dans le territoire du CSSS de Montmagny-L Islet; en médecine hyperbare : corridor de services avec le CHAU-HDL, dans les cas d intoxication au monoxyde de carbone et d accidents de plongée (les lieux reconnus de plongée). Affichage d un tracé d ÉCG et de la bande de rythmes à bord du véhicule ambulancier 7

7 8 Formation des intervenants Ce mode novateur de pratique nécessite un rehaussement des habiletés techniques et une mise à jour des connaissances pour tous les intervenants de la chaîne d intervention. Formation de 250 techniciens ambulanciers/paramédics (TA/P) Utilisation de la technologie Nouveaux protocoles en lien avec l Unité de coordination clinique des services préhospitaliers d urgence (UCCSPU) Formation des infirmières et substituts Formation des infirmières pour le travail à l UCCSPU Élaboration de protocoles de soins avancés Évaluation d un patient à distance Pré-triage/triage Formation des médecins Formation pour une meilleure interaction avec les TA/P et infirmières de l UCCSPU (pratiques variées, familiarisation avec les protocoles et le travail dans le milieu préhospitalier) Élaboration de protocoles de soins médicaux Uniformisation de la pratique médicale Développement d une expertise préhospitalière parmi les médecins d urgence Formation des étudiants, externes, résidents Enseignement aux étudiants de niveau universitaire La démarche d implantation La réalisation de ce projet pilot a été rendue possible grâce à la mobilisation des principaux acteurs régionaux en lien avec les services préhospitaliers d urgence (SPU), le soutien du ministère de la Santé et des Services sociaux ainsi qu à une campagne de financement menée par la Fondation Télémétrie Chaudière-Appalaches (2,2 M$). Ont participé à sa réalisation : l Agence de la santé et des services sociaux de Chaudière-Appalaches, du CHAU Hôtel Dieu de Lévis (CHAU-HDL), les centres de santé et de services sociaux de la région Chaudière-Appalaches ainsi que les entreprises ambulancières. La démarche d évaluation Pour toute la durée du projet, une équipe d évaluation de l Université Laval en collaboration avec l unité de recherche sur les soins et services d urgence de CHAU-Hôtel-Dieu de Lévis (URSSUL) accompagne le projet dans ses différentes étapes de mise en œuvre. Un rapport d évaluation sera produit à l automne 2010.

8 2 Des résultats Entre juin 2006 et mars 2008, les TA/P ont fait appel au personnel de l UCCSPU à 5558 reprises et plus de ÉCG ont été produits et interprétés. le patient, le grand gagnant Dès juin 2007, le service était disponible à toute la population de Chaudière-Appalaches (136 municipalités), et ce, 24 heures par jour, 7 jours sur 7. Entre juin 2006 et mars 2008, les techniciens ambulanciers/paramédics (TA/P) ont fait appel au personnel de l Unité de coordination clinique des services préhospitaliers d urgence (UCCSPU) à reprises. Plus de électrocardiogrammes (ÉCG) ont été produits et interprétés. centre tertiaire de cardiologie. Ces interventions mieux ciblées et plus précoces diminuent la mortalité des patients et la morbidité. Pour le patient en infarctus aigu, chaque délai de 10 minutes accroît de 1 % son risque de mortalité. Une heure de muscle cardiaque préservé peut faire la différence entre un patient qui demeurera physiquement actif et un autre qui sera invalide. Au 31 mars 2008, l UCCSPU a permis de diagnostiquer 136 patients en infarctus aigu. De ceux-là : 81 ont été transportés au centre hospitalier le plus près 55 ont été déviés en route vers le laboratoire d hémodynamie de l Hôpital Laval 24 des 55 patients déviés (dossiers complétés) ont été analysés selon les normes de l American Heart Association / American College of Cardiology 1 (AHA/ACC) : 23/24 ont eu un temps ÉCG à dilatation < 60 minutes 24/24 ont eu un temps ÉCG à dilatation < 90 minutes 9 L UCCSPU peut établir un diagnostic rapide qui permet au personnel des unités d urgence du centre receveur d être mieux préparé à l accueil du patient. En cas d infarctus aigu, et en accord avec les normes de l AHA/ACC, le patient peut être dirigé directement du véhicule ambulancier vers un 1 Comme point de comparaison, l année précédant la mise en fonction de l UCCSPU, seulement 21 % des patients rencontraient la norme de < 90 minutes, alors que maintenant, elle est de 100 %.

9 Un réseau plus performant 10 Harmonisation des conduites cliniques Des rencontres avec les équipes médicales des différents établissements de la région et des deux centres d hémodynamie impliqués, ont permis de dégager un certain consensus dans les modes de traitement des infarctus aigus du myocarde. Ces orientations ont été confirmées par les normes publiées récemment par l AETMIS (Agence d évaluation des technologies et des modes d intervention en santé) et celles de l AHA/ACC (American Heart Association / American College of Cardiology). Cette démarche permet d offrir à la population des soins de haute qualité basés sur des normes de pratique reconnues. Les données recueillies par l UCCSPU permettent de comparer les différentes pratiques et ainsi de viser une meilleure efficience des ressources du milieu (centres hospitaliers, centres d hémodynamie, services préhospitaliers d urgence (SPU). Développement d expertise Le personnel et l équipe de gestion de l UCCSPU a su développer une expertise d intervention à distance (télésanté) dans le secteur préhospitalier de même qu une connaissance unique en gestion de projet visant l intégration des secteurs préhospitalier et hospitalier. Diverses solutions technologiques sont comparées : les avantages et inconvénients établis permettront aux décideurs de faire les choix les plus éclairés. Pénurie des ressources Le travail de l UCCSPU peut contribuer à réduire les impacts reliés à la pénurie d effectifs médicaux et infirmiers en remplaçant, par exemple, l escorte médicale ou l escorte infirmière lors des transferts interétablissements.

10 TÉMOIGNAGES La conjointe d un patient «Le 2 mai 2008, vers 7 h 00 du matin, mon mari me réveille en me disant : «Lève-toi, je vais mourir». Ses yeux étaient vitreux et il avait de la difficulté à respirer. Je croyais qu il allait faire un arrêt cardiaque. J ai aussitôt composé le 911, et l ambulance est arrivée quelques minutes plus tard. Un des ambulanciers m a dit que le cœur de mon mari était correct. J ai trouvé cela merveilleux, ça m a rassurée de savoir que les ambulanciers étaient en constante communication avec une équipe médicale. J ai été très bien accueillie à l hôpital. Je sentais qu on nous attendait et qu il y avait des gens très humains autour de moi.» Mme Maria-Lina Guay «J ai trouvé cela merveilleux, ça m a rassurée de savoir que les ambulanciers étaient en constante communication avec une équipe médicale». Un technicien ambulancier/paramédic Au départ, j étais réfractaire à l arrivée de cette nouvelle technologie dans nos véhicules ambulanciers. Avec le temps et l utilisation, je réalise que cela apporte une valeur ajoutée à mon travail. J apprécie le travail en concertation avec l UCCSPU. J y vois l avantage de nous référer à d autres professionnels. Nous pouvons agir hors protocole par exemple, administrer de la nitroglycérine à un patient en œdème aigu du poumon. C est le patient en bout de ligne qui en ressort gagnant. On le sent soulagé et rassuré. Je réalise que les informations transmises à l UCCSPU permettent au personnel médical des urgences d avoir une meilleure idée de l état du patient et de se préparer en conséquence. Cette nouvelle façon de travailler nous apporte une plus grande crédibilité auprès de la population et c est un pas de plus vers la professionnalisation de notre travail. Aujourd hui, je ne serais plus capable de m en passer, ça fait figure de référence. Revenir en arrière est impossible. À mon avis, cet équipement est, avec l arrivée du moniteur défibrillateur semi-automatique (MDSA), l équipement le plus utile que nous ayons eu au cours des dernières années. M. Alain Lamarre, TA/P un infirmier «Cette journée là, il y avait quatre patients dans l aire de stabilisation dont les conditions étaient jugées instables. Nous avons été informés de l arrivée par ambulance d une patiente de 65 ans L information reçue de l Unité de coordination clinique des services préhospitaliers d urgence m a permis de prendre rapidement une décision clinique avant l arrivée de l ambulance. Les informations cliniques contenues dans le document m ont permis de constater que cette dame était dans un état plus stable que les patients de l aire de stabilisation. Nous avons donc préparé l arrivée de la patiente et l avons installée dans l aire contrôlée. Ce nouveau service m a permis, grâce aux informations pertinentes, d installer la patiente à l endroit qui convenait le mieux à sa situation de santé.» M. Christian Côté, infirmier unité d urgence 11

11 3 Une perspective prometteuse 12 L infrastructure en télécommunication et l organisation fonctionnelle mises en place par l Unité de coordination clinique des services préhospitaliers d urgence (UCCSPU) ouvrent la porte à de multiples applications tant dans la région de Chaudière-Appalaches que dans les régions avoisinantes : soutien médical à distance, surveillance télémétrique, envoi en temps réel des signes vitaux, base de données (SQL) pour l archivage et l analyse de ces données, transmission bidirectionnelle de messages texte, géo-positionnement des véhicules ambulanciers (à venir), couverture par réseau satellite et autres. Les perspectives régionales Ordonnances médicales (ajout de médicaments) Ajout de corridors de services tertiaires Économie de ressources cliniques Soutien à la formation des intervenants Soutien aux CSSS (points de services sans médecin) Développement de liens avec le 911, Info-santé et urgence détresse Arrimage des systèmes d information permettant de suivre les trajectoires de patients Démarche de reconnaissance par le Réseau universitaire intégré de santé (RUIS) et le MSSS d un centre universitaire en médecine préhospitalière (milieu d expérimentation) Mise sur pied d un stage post-doctoral en préhospitalier «fellowship», en collaboration avec l Université Laval À un niveau suprarégional, l UCCSPU viserait à offrir aux services préhospitaliers d urgence pour l ensemble du territoire du RUIS-UL, les mêmes services déjà offerts en Chaudière-Appalaches. À titre d exemple, l UCCSPU pourrait soutenir l instauration de nouveaux corridors de services pour ce réseau.

12 Partenaires et collaborateurs Ministère de la Santé et des Services sociaux Agence de la santé et des services sociaux de Chaudière-Appalaches CHAU Hôtel-Dieu de Lévis Les CSSS de la région de Chaudière-Appalaches Fondation Télémétrie Chaudière-Appalaches Université Laval Membres du RUIS de l Université Laval Les entreprises ambulancières de la région de Chaudière-Appalaches Bell Solutions NDX Centre de santé et de services sociaux 13

13 Le genre masculin utilisé dans ce document désigne aussi bien les femmes que les hommes. Édition produite par : Direction des services de santé et de médecine universitaire Conception graphique par : Team, équipe de création inc. Pour des renseignements additionnels, veuillez communiquer avec : Service des communications Agence de la santé et des services sociaux de Chaudière-Appalaches 363, route Cameron Sainte-Marie (Québec) G6E 3E2 Téléphone : Télécopieur : Dépôt légal Bibliothèque et Archives nationales du Québec, 2008 Bibliothèque et Archives Canada, 2008 ISBN (version imprimée) ISBN (version pdf) Ce document est disponible sur le site Web de l Agence de la santé et des services sociaux de Chaudière-Appalaches, à l adresse Document déposé à Santécom (http://www.santecom.qc.ca) Toute reproduction partielle de ce document est autorisée et conditionnelle à la mention de la source. Agence de la santé et des services sociaux de Chaudière-Appalaches, 2008

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