OBJET : Modification du règlement national d action sanitaire et sociale - Dispositif dit «2.2.B»

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1 Caisse Autonome Nationale de la Sécurité Sociale dans les Mines 77 avenue de Ségur PARIS CEDEX 15 Tél : Fax : C.S.S. N annexes Le Directeur général de la Caisse Autonome Nationale de la Sécurité Sociale dans les Mines à Madame et Messieurs les Directeurs, Mesdames et Messieurs les Agents-comptables des CARMI Paris, le 16 mars 2012 OBJET : Modification du règlement national d action sanitaire et sociale - Dispositif dit «2.2.B» Lors de sa réunion du 9 février 2012, la commission d action sanitaire et sociale de la CANSSM a décidé d apporter une modification au règlement national d action sanitaire et sociale en approuvant deux nouvelles fiches «prestations» visant à pallier la suppression du dispositif dit du «2.2.b» à savoir : La prestation «frais d hébergement et de transport liés à une cure thermale» La prestation «aide au transport». Il est précisé que par dérogation aux clauses communes du règlement national d action sanitaire et sociale, ces prestations ne sont pas soumises à conditions de ressources. La date d effet de mise œuvre de ces prestations est le 1 er janvier Les membres de la commission d action sanitaire et sociale ont par ailleurs demandé le réexamen des dossiers refusés en 2010 et 2011 au titre du dispositif du 2.2b conformément aux nouvelles modalités approuvées, si les CARMI sont en possession des justificatifs nécessaires. Je vous informe que par courrier du 15 mars 2012, la Direction de la sécurité sociale en accord avec la Direction du budget a approuvé les décisions prises par la commission d action sanitaire et sociale lors de sa réunion du 9 février portant sur les nouvelles modalités de prise en charge en matière d action sanitaire et sociale visant à pallier la suppression du dispositif dit «2.2B». Cette approbation est accompagnée de la réserve suivante : les dépenses correspondant aux nouvelles modalités retenues doivent s inscrire strictement dans le cadre de l enveloppe budgétaire limitative spécifique mise en place dans la COG de transition qui sera prochainement conclue avec la CANSSM. Cette enveloppe devra prioritairement financer la prise en charge des transports non remboursés par l assurance maladie afin d éviter tout renoncement aux soins. Elle précise que «toutefois un bilan sera effectué fin 2012 permettant de s assurer que l enveloppe dédiée est suffisante pour couvrir ce type de dépenses». 1/10

2 Vous trouverez en conséquence ci-joint : La fiche prestation «frais d hébergement et de transport liés à une cure thermale» La fiche prestation «aide au transport». Vous voudrez bien, si vous êtes en possession des justificatifs nécessaires, procéder dans les meilleurs délais : - au réexamen et à la liquidation de l ensemble des dossiers refusés en 2010 et 2011 au titre du dispositif du 2.2b conformément aux nouvelles modalités approuvées et ce, avant transfert de l action sanitaire et sociale à l ANGDM et - à la mise en paiement des dossiers pris en compte pour le calcul de la charge à payer ou en provisions, constituées à ce titre en Le reliquat des charges à payer, constatées au niveau local, sera transmis à la CANSSM pour transfert à l ANGDM. Par contre, le reliquat des provisions devra seulement être extourné par la CARMI. Par ailleurs, par courrier de ce jour, je vous notifie au titre du «dispositif dit 2.2.B», une enveloppe budgétaire 2012 correspondant à 2 mois de fonctionnement. Je précise que dans l attente de la mise en place des nouvelles fiches sous le logiciel CASSIS, la liquidation de ces prestations peut intervenir dès à présent dans le cadre de la prestation «aides financières individuelles section maladie» ou le détail des aides a été enrichi avec possibilité de choisir entre 3 lignes (cures frais de transport, cures frais d hébergement, transport médical). Ces 3 types de prestations peuvent être saisis sans condition de ressources. Il y a lieu de mettre en place un suivi spécifique des dépenses engagées au titre de cette nouvelle disposition en identifiant d une part celles relatives à l aide au transport et d autre part celles relatives à la prise en charge des frais d hébergement et de transport liés à une cure thermale. Par ailleurs, les règles de prescription des modes de transport doivent être rappelées aux prescripteurs du régime. PJ : - fiche aide au transport et fiche frais d hébergement et de transport liés à une cure thermale - annexe modifiée relative aux clauses communes - extrait site ameli.fr (référentiel de prescription) et décret du 10 mars validation de la décision de la commission d ASS 1 Après extourne correspondante des charges à payer et reprise de la provision passées au niveau local. 2/10

3 Aide au transport NATURE DE LA PRESTATION En dehors des cas règlementairement prévus, il peut être octroyé une aide pour les frais de transport non pris en charge par l assurance maladie, sauf pour ceux relatifs aux cures thermales qui font l objet d un dispositif spécifique. CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE Une prise en charge au titre de l action sanitaire et sociale peut être accordée, sur demande de l intéressé et sans conditions de ressources, selon les modalités suivantes : - la prise en charge des frais de transport et de déplacement est accordée aux personnes dont l état de santé le justifie. Elle est prescrite par le médecin traitant sauf exceptions prévues par la loi (chirurgiendentiste, ophtalmologue, gynécologue..) qui décide de prescrire le transport le plus économique et le plus proche en fonction de l état de santé et du niveau d'autonomie de la personne. - la prise en charge est accordée pour les seuls déplacements pour se rendre chez un professionnel de santé (médecins spécialistes, kinésithérapeutes, dentiste, ). INSTRUCTION DE LA DEMANDE : Les demandes sont présentées, accompagnées du certificat délivré par le professionnel de santé. dans le délai d un mois suivant le transport effectif, et instruites par le service administratif ASS. Le service administratif maladie de la CARMI s assure que la demande ne peut être prise en charge au titre de l assurance maladie, et complète à cet effet l imprimé, élaboré au niveau national, fourni par le service administratif ASS. LES BENEFICIAIRES DE L AIDE : Les affiliés maladie et leurs ayants-droits. Il n y a pas de critère d âge, seul celui du besoin prescrit, le médecin traitant sauf exceptions prévues par la loi (chirurgien dentiste, ) jugeant seul de l opportunité. Cette prestation est cumulable avec l APA. NATURE DU TRANSPORT PRIS EN CHARGE C'est le médecin qui, s'il estime que la situation le justifie, prescrit le mode de transport le mieux adapté à l état de santé et au niveau d'autonomie de la personne dans le respect du référentiel de prescription des transports. JUSTIFICATION DE PAIEMENT Le directeur de la Caisse fait procéder au remboursement de la facture, qui s effectue a posteriori à l affilié, sur présentation de la prescription et de la facture détaillée et acquittée de la prestation. MODALITES DE FINANCEMENT Fonds National d Action Sanitaire et Sociale section «Maladie» 3/10

4 Frais d hébergement et de transport liés à une cure thermale NATURE DE LA PRESTATION En dehors des cas règlementairement prévus au code de la sécurité sociale, une prise en charge exceptionnelle pour les frais de transport et d hébergement au titre de l action sanitaire et sociale peut être accordée aux affiliés miniers. CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE Une participation financière au titre de l ASS peut être accordée aux affiliés miniers, sans conditions de ressources, pour les frais de transport et d hébergement engagés pour suivre une cure thermale, si ceux-ci ne peuvent être pris en charge par les prestations légales. INSTRUCTION DE LA DEMANDE : Le service maladie instruit la demande en première intention et s assure que le remboursement d une partie des frais de transport et d hébergement ne peut être pris en charge au titre de l assurance maladie. Il en informe l affilié ou à l ayant-droit et l invite à s adresser au service action sanitaire et sociale en cas de non prise en charge au titre de l assurance maladie. Au vue de cette notification, l intéressé adresse au service administratif ASS qui l instruit, dans le délai maximal de trois mois suivant le retour de cure thermale, sa demande de prise en charge des frais d hébergement et de transport accompagnée de la copie de l imprimé CERFA règlementaire et de la notification du service maladie, LES BENEFICIAIRES DE L AIDE : Tous les bénéficiaires (assurés et ayants-droits) du Régime Minier. Il n y a pas de critère d âge, seul celui du besoin prescrit. Cette prestation est cumulable avec l APA. LE MONTANT DE L AIDE Au titre de l action sanitaire et sociale, le directeur de la Caisse fait procéder aux remboursements selon les modalités suivantes : - les frais de transport sont pris en charge dans la double limite de 100 % du montant d un billet de train aller/retour en 2 ème classe et des dépenses réellement engagées, sur présentation des justificatifs (y compris si un autre mode de transport a été choisi). Aucun justificatif n est exigé à l appui de la demande en cas d utilisation d une voiture particulière ; le seul justificatif exigé étant la déclaration certifiée sur l honneur de l affilié qui devra mentionner le kilométrage aller/retour, la puissance du véhicule utilisé (nombre CV) permettant de déterminer le tarif des indemnités kilométriques en regard des dispositions en vigueur au régime général en matière de frais de transport, ainsi que les justificatifs éventuels de frais de péage. - les frais d hébergement sont pris en charge à 100 % dans la double limite d un forfait fixé à 150,01 y compris pour un couple et dans la limite de frais engagés, sur présentation des justificatifs (facture hôtel ) Une seule prise en charge intervient annuellement au titre de l action sanitaire et sociale. JUSTIFICATION DE PAIEMENT Le remboursement de la facture s effectue à l affilié sur présentation de la prise en charge et de la facture détaillée et acquittée de la prestation correspondant aux frais d hébergement, et production des justificatifs nécessaires pour les frais de transport. MODALITES DE FINANCEMENT Fonds National d Action Sanitaire et Sociale section «Maladie» 4/10

5 Annexe relative aux clauses communes Article 1 : les bénéficiaires Les bénéficiaires des prestations du présent règlement sont : POUR CE QUI CONCERNE L ACTION SANITAIRE ET SOCIALE «MALADIE» Les affiliés (et leurs ayants droit) du régime minier au titre de l assurance maladie POUR CE QUI CONCERNE L ACTION SANITAIRE ET SOCIALE «ACCIDENT DU TRAVAIL MALADIE PROFESSIONNELLE» Les titulaires d une rente d accident du travail et/ou de maladie professionnelle (à titre personnel ou d ayants droit) servie par le régime minier POUR CE QUI CONCERNE L ACTION SANITAIRE ET SOCIALE «VIEILLESSE» Les personnes âgées d au moins 60 ans, titulaires d une pension personnelle ou de réversion servie par le régime minier et affiliées au régime minier pour l assurance maladie ou si elles n en relèvent pas, sont bénéficiaires : Soit de plusieurs avantages personnels ou de plusieurs avantages de réversion lorsque le plus grand nombre de trimestres d assurance validé aura été effectué au régime minier Soit d un avantage personnel et d un avantage de réversion lorsque l avantage personnel est servi par le régime minier, quel que soit le montant de celui-ci et de l avantage de réversion Des dispositions particulières peuvent être prises en ce qui concerne : L aide aux vacances, Les personnes âgées de 55 ans à 60 ans qui ne sont pas prises en charge par l Assurance Maladie et dont l aide est jugée indispensable au maintien à domicile. Le cas des couples dont les membres relèvent de régimes de retraite différents : dans ce cas, la contribution de l autre régime doit être recherchée si l aide est nécessaire aux deux époux. Article 2 : Nature de la prestation ou de l action et justification de l aide Elles sont précisées dans les fiches «prestations» et «actions» annexées au présent règlement. Article 3 : Instruction des demandes de prestations et d actions La demande du bénéficiaire ou du partenaire, est adressée (directement ou par son entourage) au service «Action Sanitaire et Sociale» de chaque organisme qui instruit le dossier administratif. Les décisions sont prises : par les instances délibérantes de l organisme ou la Commission d Action Sociale s il s agit de la mise en place d actions (ou de la contribution à des actions) du domaine de l Action Sanitaire et Sociale par les instances délibérantes de l organisme ou la Commission d Action Sociale, lorsqu il s agit : - de l octroi d aides financières (secours), - des prestations supplémentaires facultatives et obligatoires, des participations financières pour l achat de produits non pris en charge par l assurance maladie ou comportant un supplément, des fournitures pour incontinence pour les cas jugés lourds bénéficiaires de l APA et pour lesquels une complémentarité est mise en place lorsque le plan d aide APA est atteint. Pour l attribution de ces prestations, le conseil de la CARMI pourra, s il le juge nécessaire, donner délégation au directeur de la CARMI. par le Directeur, dans les autres cas. 5/10

6 Article 4 : Le montant et les conditions de ressources 4.1 Les barèmes applicables Le montant de l aide de l organisme résulte pour la plupart des prestations d un barème fonction des ressources (revenu brut global) du demandeur et de la nature de la prestation et d un plafond fixé chaque année par la Caisse Autonome Nationale. Pour ce qui a trait aux revalorisations annuelles des barèmes, les fiches concernées seront soumises à la validation des instances de la CANSSM après publication des barèmes nationaux par la Caisse nationale d assurance vieillesse des travailleurs salariés (CNAV). Les organismes régionaux seront donc tenus de respecter les dates d effet entérinées par l organisme national. Le barème «Aide Ménagère» est retenu pour l ensemble des prestations, à l exception : des prestations «Amélioration de l Habitat et à l Adaptation du Logement au Handicap» des «Aides Techniques» et de l ensemble des prestations «maladie» qui sont régies par le barème «Aide à l Amélioration de l Habitat» ; de la prestation «Aide aux Vacances» régie par le barème «Vacances» de la prestation «aides financières individuelles» des prestations «frais d hébergement et de transport liés à une cure thermale» et «aide au transport» non régies par des barèmes. Il est rappelé que les barèmes applicables sont ceux de l année civile en cours, contrairement aux ressources à prendre en considération qui correspondent au revenu de l année de référence N Les ressources prises en compte pour l attribution des aides Les ressources prises en considération pour l octroi des prestations du présent règlement, à l exception de la prestation «aide financière individuelle» (cas 3) pour laquelle il est tenu compte de l intégralité des ressources et des charges du bénéficiaire de l année en cours et des prestations «frais d hébergement et de transport liés à une cure thermale» et «aide au transport» non soumises à conditions de ressources, sont constituées des ressources fiscales du foyer, à savoir : «revenu déclaré de l année de référence N-2, soit le revenu avant abattements fiscaux et déductions éventuelles, auquel il convient d intégrer les revenus des capitaux mobiliers, les revenus fonciers et les revenus mondiaux éventuels». Dans les cas particuliers ci-après définis, les ressources seront déterminées selon les règles suivantes : comme suit : si la personne âgée (ou le couple) héberge(nt) des «cohabitants», la tranche est déterminée Ressources fiscales de la personne âgée (ou du couple) + Ressources fiscales du(ou des) cohabitant(s) 1 (ou 2) + ½ part par cohabitant et le résultat comparé au barème «personne seule» si la personne âgée vit au domicile de ses enfants, seules les ressources de la personne âgée sont prises en compte si l un des deux membres du couple est hébergé en établissement, les ressources du couple sont diminuées des frais d hébergement du conjoint placé et comparées au barème «personne seule». En cas de diminution durable des ressources et dans l attente de la connaissance des ressources exactes (cas de veuvage en cours d année), les ressources prises en compte seront celles du conjoint de l année de 6/10

7 référence N-2 divisées par deux (hormis les avantages en nature chauffage logement maintenus à taux plein durant la première année), auxquelles s ajouteront les avantages personnels de la veuve. Il ne sera pas tenu compte des ressources liées à la majoration pour conjoint à charge. Article 5 : Justification de l aide Les prestations sont payées sur présentation des pièces justifiant de la réalisation de la prestation ou du service : facture, décompte maladie, bon de participation Le cas échéant, et afin de régler les difficultés de certains affiliés qui ne peuvent produire de facture acquittée, un système de tiers payant avec les fournisseurs pourra être mis en place. Article 6 : Forclusion et suppression des prestations Aucun droit ne peut être ouvert avant la demande du bénéficiaire. La demande du bénéficiaire doit être déposée dans les 3 mois qui suivent le fait générateur pour l amélioration de l habitat. La forclusion sera opposée aux bénéficiaires ou aux partenaires qui ne présenteraient pas les pièces justificatives au paiement dans les 6 mois de la notification de la décision de la caisse (à l exception de la prestation «amélioration de l habitat», cf. fiche amélioration de l habitat). A la différence des prestations légales, les prestations d action sanitaire et sociale sont des prestations à caractère facultatif. Il résulte de ce principe qu elles ne peuvent être accordées que dans la limite des crédits prévus à cet effet et que leur paiement ne peut donner lieu à rappel. L octroi des prestations et le financement des actions sont fonction des crédits budgétaires mis à la disposition des organismes par la Caisse Autonome Nationale et des financements extérieurs, le cas échéant. Les prestations prévues peuvent donc être réduites s il y a lieu ou ne plus être versées si les crédits disponibles sont épuisés. Article 7 : Difficultés d applications du règlement La Commission d Action Sanitaire et Sociale de chaque organisme (CARMI) pourra se prononcer sur les cas particuliers qui ne peuvent être réglés par le présent règlement. 7/10

8 REFERENTIEL DE PRESCRIPTION - site ameli.fr Quel mode de transport? C'est votre médecin qui, s'il estime que votre situation le justifie, prescrit le mode de transport le mieux adapté à votre état de santé et à votre niveau d'autonomie dans le respect du référentiel de prescription des transports (1). Transport individuel ou transport en commun Le médecin prescrit un moyen de transport individuel (véhicule personnel) ou un transport en commun (ex : bus, métro, train, etc.) si vous pouvez vous déplacer par vos propres moyens, sans assistance particulière, seul ou en étant accompagné par une personne de votre entourage. Attention : la prescription médicale d'un moyen de transport individuel ou d'un transport en commun au titre d'une affection de longue durée n'est pas prise en charge par l'assurance maladie lorsque l'assuré ne présente ni déficiences ni incapacités (2). (décret n du 10 mars 2011 disponible ci-dessous en téléchargement) Transport assis professionnalisé Le médecin prescrit un transport assis professionnalisé : taxi conventionné ou véhicule sanitaire léger (VSL), si vous ne pouvez pas vous déplacer seul et que votre état nécessite : une aide technique (béquille, déambulateur...) pour vous déplacer, l'aide d'une tierce personne pour vous déplacer ou pour des formalités à accomplir, le respect des règles d'hygiène, ou présente des risques d'effets secondaires pendant le transport. À noter : lorsque le médecin prescrit un transport assis professionnalisé, c'est à vous de choisir d'utiliser soit un taxi conventionné, soit un véhicule sanitaire léger (VSL).Transport en ambulance Le médecin prescrit un transport en ambulance, si vous ne pouvez pas vous déplacer seul et que votre état nécessite : un brancardage ou un portage, un transport en position allongée ou semi-assise, une surveillance par une personne qualifiée ou l'administration d'oxygène, un transport dans des conditions d'aseptie. 8/10

9 .. MINISTÈRE DU TRAVAIL, DE L EMPLOI ET DE LA SANTÉ Décret no du 10 mars 2011 portant modification des conditions de prise en charge des frais de transport pour les malades reconnus atteints d une affection de longue durée NOR : ETSS D Publics concernés : patients reconnus atteints d une affection de longue durée, professionnels de santé et régimes d assurance maladie. Objet : modification des conditions de prise en charge des frais de transport pour les malades reconnus atteints d une affection de longue durée. Entrée en vigueur : 1er avril Notice : le code de la sécurité sociale prévoit actuellement que l existence d un protocole de soins pour affection de longue durée (ALD) prévu par l article L du même code est un motif d exonération des frais de transport liés aux traitements ou examens prescrits en rapport avec cette affection, indifféremment de l autonomie du patient. Le présent décret a pour objet de réserver, à compter du 1er avril 2011, la prise en charge des frais de transport des assurés en ALD aux patients dont l incapacité ou la déficience ne leur permet pas de se déplacer par leurs propres moyens. Les autres motifs de prise en charge du transport restent inchangés. Références : les dispositions du code de la sécurité sociale modifiées par le présent décret, dans leur rédaction issue de cette modification, peuvent être consultées sur le site Légifrance ( Le Premier ministre, Sur le rapport du ministre du travail, de l emploi et de la santé, Vu le code de la sécurité sociale, notamment son article L ; Vu l avis du conseil de la Caisse nationale d assurance maladie des travailleurs salariés en date du 11 janvier 2011 ; Vu l avis du conseil central d administration de la Mutualité sociale agricole en date du 11 janvier 2011 ; Vu l avis du conseil de l Union nationale des caisses d assurance maladie en date du 27 janvier 2011 ; Le Conseil d Etat (section sociale) entendu, Décrète : Art. 1er. Au b du 1o de l article R du code de la sécurité sociale, après les mots : «affection de longue durée», sont ajoutés les mots : «et présentant l une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l article R ». Art. 2. Les dispositions du présent décret entrent en vigueur le 1er avril Art. 3. Le ministre du travail, de l emploi et de la santé et la secrétaire d Etat auprès du ministre du travail, de l emploi et de la santé, chargée de la santé, sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française. Fait le 10 mars FRANÇOIS FILLON Par le Premier ministre : Le ministre du travail, de l emploi et de la santé, XAVIER BERTRAND 9/10

10 Note d Information MBO/SHE/NI Destinataires Toutes directions Copie Expéditeur Michel BONIN, Directeur Général Date 16 mars 2012 Objet DECISION DE LA COMMISSION D ACTION SANITAIRE ET SOCIALE DU 9/2/2012 SUR LE 2-2-B Mesdames, Messieurs, Je vous informe que la décision de la commission d ASS relative aux nouvelles modalités de prise en charge en matière d ASS visant à pallier la suppression du dispositif dit «2-2-B» a fait l objet d une approbation expresse de la part : du contrôleur général économique et financier le 27/2/2012, des tutelles (DSS et budget) le 15/3/2012, sous les réserves suivantes : En conséquence, cette décision devient exécutoire de plein droit avec les réserves précitées. 10/10