Comment motiver un patient pour l arrêt du tabac en consultation de cardiologie? Christiane Dupuy Hôpital Privé de Parly II 24 novembre 2012

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Jean-Jacques Raoul Labonté
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1 Comment motiver un patient pour l arrêt du tabac en consultation de cardiologie? Christiane Dupuy Hôpital Privé de Parly II 24 novembre 2012

2 La cigarette = 4000 substances toxiques Acétone Méthanol (carburant pour fusée) Toluidine Ammoniac (détergent) Pyrène Toluène (solvant industriel) Naphtalène (antimite) Nicotine Cadmium (utilisé dans les batteries) Arsenic (poison) Dibenzacridine Polonium 210 (élément radioactif) CO (gaz d échappement) Benzopyrène Chlorure de vinyle (matières plastiques)

3 Fumer est un comportement renforcé et entretenu par une dépendance dont on pense que la nicotine est la principale responsable. Pr Gilbert Lagrue

4 Mécanisme de la dépendance physique Synapse du système dopaminergique Nico*ne MAO neurone nachr DA neurone MAO MAO Cellule gliale

5 Mécanisme de la dépendance physique Synapses du système dopaminergique, noradrénergique et sérotoninergique Nico*ne MAO DA neurone nachr NA neurone MAO 5HT MAO Cellule gliale

6 Mécanisme de la dépendance physique Les récepteurs nicotiniques (nrach) - du système dopaminergique à plaisir et la dépendance - du système noradrénergique à éveil, stimulation, lipolyse - du système sérotoninergique à euphorie, diminue la sensation de faim

7 FUMER = NICOTINE = DEPENDANCE Fumer est une addiction

8 Comment motiver un patient pour l arrêt du tabac en consultation de cardiologie? Il faut: 1. motiver le patient 2. motiver le cardiologue

9 Motiver le patient 1. Quel patient? 2. Quelle motivation?

10 Quel fumeur? Le fumeur c est un patient + un produit + un environnement Le patient - coronarien, artéritique - co-addiction - troubles psy Le tabac - dépendance physique - dépendance psychique et comportementale L environnement - aidant ou pas

11 Evaluation de la dépendance: le test de Fagerström 1. Combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première cigarette? dans les 5 mn 3 entre 6 et 30 mn 2 entre 31 et 60 mn 1 après 60 mn 0 2. Trouvez-vous difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c est interdit? 3. A quelle cigarette de la journée vous sera-t-il plus difficile de renoncer? 4. Combien de cigarettes fumez-vous par jour? < ou plus 3 5. Fumez-vous un rythme plus soutenu le matin que l après-midi? 6. Fumez-vous lorsque vous êtes malade?

12 Dépendance tabagique: un double problème Physique Psycho-comportementale Nicotine Habitudes, automatismes, environnement pharmacothérapies TCC La prise en charge du tabagisme doit prendre en compte ces 2 dépendances

13 Quelle motivation? Balance décisionnelle Effets positifs de la cigarette Craintes de l arrêt Dangers à fumer Bénéfices à l arrêt Je fume Ambivalence Je ne fume pas

14 Quelle motivation? Importance pour soi de changer déclic Confiance en soi pour changer MOTIVATION Le changement est une priorité du moment DECISION Les ingrédients du changement d après Rollnick et Miller

15 Quelle motivation? Les principales motivations du fumeur à l arrêt: - la santé - les finances - la liberté retrouvée - aspect physique (visage, dents, doigts, voix..) - l estime de soi - l image sociale

16 Motiver le cardiologue 1. Les pré-requis 2. La pratique - l entretien motivationnel - les thérapeutiques

17 Les prérequis: l exposition à la fumée est dangereuse CO nanoparticules SCA Nanoparticules à stress oxydant à inflammation à activation plaquettaire à thrombose à Dysfonction endothéliale à spasme CO à hypoxie Responsabilité de la nicotine = 0

19 Recommandations de bonne pratique AFFSAPS Mai 2003 «Les substituts nicotiniques sont bien tolérés chez les patients coronariens et ne provoquent pas d aggravation de la maladie coronarienne ou de troubles du rythme» «Les substituts nicotiniques sont recommandés chez les coronariens fumeurs» «Les substituts nicotiniques peuvent être prescrits dès la sortie de l unité de soins intensifs au décours immédiat d un infarctus du myocarde»

20 NICOTINE = INNOCUITE CARDIOVASCULAIRE

21 Mécanismes d action des traitements du sevrage Synapse du système dopaminergique Champix (agoniste partiel) Zyban Substituts nicotiniques MAO neurone nachr DA neurone MAO MAO Cellule gliale

22 La pratique 1. L entretien motivationnel: soutien de la motivation Effets positifs de la cigarette Craintes de l arrêt Dangers à fumer Bénéfices à l arrêt Je fume Ambivalence Je ne fume pas

23 1. L entretien motivationnel Méthode de communication pour augmenter la motivation: - manifester de l empathie - explorer l ambivalence - ne pas forcer la résistance - faire émerger le discours changeant - renforcer le sentiment de liberté de choix - renforcer le sentiment d efficacité personnelle

24 1. L entretien motivationnel Méthodologie de l entretien motivationnel Rester OUVER - OU questions ouvertes - V valoriser - E écoute en écho - R résumé

25 2. Les thérapeutiques 2 médicaments en pratique: - les substituts nicotiniques (patch, gomme, pastille, inhaleur) - le Champix

26 Formes orales ng/ml patch

27 Les substituts nicotiniques Les patchs Nicorette Skin 25 mg, 15 mg/24h consommation < 10 cig/j 1 patch 15 mg entre 10 et 20 cig/j 1 patch 25 mg > 20 cig/j 2 patchs de 25mg Pas de danger à fumer avec les patchs Les patchs sont à associer aux formes orales +++ Les patchs sont retirés le matin Pas de limitation de durée de traitement Pas de CI Effets secondaires bénins si surdosage (nausées, palpitations, bouche pâteuse, insomnie, diarrhée)

28 Les substituts nicotiniques Les formes orales gommes nicorette 2 et 4 mg menthe, orange, fruit comprimés nicopass 1.5 mg (pastille) niquitin 2 et 4 mg inhaleur nicorette 10 mg À volonté Risque d addiction ( > 15/j à augmenter le dosage des patchs)

29 M ou Mme X Patch Nicorette Skin 25mg 2 patchs par jour Nicorette gomme 2mg à volonté Nicopass 1.5mg à volonté Nicorette inhaleur à volonté QSP 1 mois Remboursement 50 euros/an Prix libre

30 En résumé Nicotine = dépendance = innocuité cardiovasculaire Patcher les patients en USIC avec courrier de liaison (MT, cardio) Efficacité des Patchs + formes orales si fort dosage et utilisés de façon prolongée. Si échec: consultation de tabacologie Tabac info-service 3989 (0.15 euros/mn)

31 «Quand un comportement entre en conflit avec une valeur essentielle, c est généralement le comportement qui change» Rokeach M (Free Press, New-York, 1973)

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